医院临床管理制度

医院临床管理制度

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1.检验方法保证制度

(1)依据临床要求选择开展的检验项目，必需满意临床需要各试验室使用的检

验方法必需能获得精确、牢靠的试验数据，必需得到中国药品监督管理局(sda)

的批准认可。

(2)在本科室使用的方法必需得到科主任的同意。

(3)所用检验方法的质量必需有校准程序和室内质控程序作保证。

(4)操作人员必需无条件地执行科室规定的检验方法，不得任意更改，如确需

更改，必需履行科室的检验方法或检验试剂更改程序。

2.检验方法和/或试剂更换程序

(1)检验方法或试剂更换前必需书面申请，说明更换缘由，报科主任或分管主

任批准后才能更换。

(2)在使用新方法、式剂之前应作评价工作，内容包括：1)方法对比及偏差评

估(nccls文件ep9-a),以了解两方法测定得到的结果是否相同或差异是否在充

许范围内⑵分析方法的线性、偏差和不精密度评估(nccls文件epl0-t2),以了

解分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求。

(3)更换的检验方法和试剂要有溯源性依据，更换方法应采纳国际或国家有关

科学文献或杂志公布的推举方法，要有符合医学检验要求的程序，包括采样、处

理、运输、贮存、检查项目的预备等。

(4)更换的新方法必需有性能要求，包括：精确度、精密度、特异性、干扰因

素的影响、分析灵敏度、检验结果的报告范围、线性、参考值范围、校准程序和

室内质控规章等。

3.仪器使用维护制度

(1)科室应保证全部仪器设备常常处于常规或急诊需要的正常工作状态。

(2)每一种大型精密以溶设备均应建立一份具体的档案，其内容应包括：⑴仪

器设备名称;(2)仪器的型号;(3)生产或销售产商及修理服务者的名称、地址及我系

方式;⑷仪器编号;(5)所属单位的仪器设备编号;⑹购置日期;⑺使用保修期;⑻仪

器放置地点;⑼电源要求;(10)操作手册或使用说明书;(1D使用记录;(12)故障消失及

修理保养记录;(⑶责任人。

(3)操作人员应懂得所使用仪器的操作原理并按操作步骤进行规范操作。仪器

责任人应参加新购置仪器的安装调试和岗前培训.

(4)仪器保养，分为预防性保养和常规保养。一般在仪器设备的操作手册中有

详尽的书面说明，使用者应按其规定执行。常规保养指每天开头工作前和结束工

作后规定做的保养工作；预防性保养指定期(1周，1月)做的保养工作。有些另

配件、材料虽然没有消失损伤现象，有时亦要定期更换。

4.试剂订购制度

(1)科室试剂订购方案经科主任签字后，由科秘书统一报医学工程处或试剂部。

各室试剂订购方案由各室负责人依据使用量和库存量每周二和周五两次以书面

形式报科秘书。

(2)新购或更换试剂由科室提出意见或申请。所购试剂均应符合相关法规，应

进行质量、价格、售后服务等方面的比较，杜绝伪劣产品。

(3)不得在订购过程中为个人谋取私利。

5.环境卫生责任制

(1)科内应保持干净舒适的工作环境。

(2)严格根据环保、防疫部门及医院感染条例的要求，对科内环境卫生责任区

明确分工，严格检查。

(3)各室物品器具摆放应干净有序，工作完毕后须对相应设施和环境进行消毒。

科内设施如有损坏影响使用或有碍干净，应准时或告。

(4)在打扫卫生时不得任意拔出任何医疗器械或办公用的电源插头，检验仪器

由使用人员负责清洁，仪器内部结构清洁由修理工程师负责。

(5)各种清洁剂、消毒剂由科秘书妥当保管，各级人员都应按规定的要求使用，

不同类型的清洁剂或消毒剂不得混合使用。

(6)每天各室应更换泣圾袋，储放于指定地点，垃圾桶四周应保持洁净。垃圾

应分类处理.，用不同颜色的垃圾袋分装，全部垃圾均应高压灭菌后弃去。

(7)护工工作时应穿工作服、带手套，运送垃圾时垃圾袋要密闭，中途不得离

开，不能让污染物处于无人照管的状况。

(8)科室对新来的护工应进行上岗前的业务培训。使他们了解环境卫生工作的

重要性，树立消毒、灭菌观念，明确工作职责，了解各种清洁剂和消毒剂的性能

及使用，把握消毒、灭菌技能，具有平安操作常识，了解处理各种垃圾的要求。

6.试验室平安管理制度

(1)临床试验室平安管理的目的：根据国家颁布的法令、法规和单位制订的平

安生产工作管理规定，保障工作人员、病人和进入临床试验室人员的平安，保证

仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的平安使用，使工作人员在平安的环境和条件

下完成日常工作。

(2)建立平安管理体系即科室平安生产管理小组，实行平安事故行政责任追究

制。

(3)对剧毒化学药品，各类菌(毒)株，压力设备和珍贵仪器责任到人。进行平

安教育和平安督查。

(4)电、水、煤气使用的平安：对科室用电总负荷予以测算，并留有余地，防

止超负荷。不得随便加粗保险电阻丝，更不能用铁丝代替，以防止电路起火。全

部电插座必需平安接地。对大型珍贵仪器应依据仪器设备的要求和工作性质配备

稳压器和不间断电源。使用电炉时肯定要有人看管。使用电高压消毒锅时，肯定

要遵守操作程序，以防爆炸。使用煤气和液化气时要有人看管，以防燃气外泄发

生事故，使用完毕后肯定要关好开关。下班前肯定要检查水、电、燃气开关，关

好门窗，留意防盗。

(5)使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境中正确

操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等大事的发生。

(6)对工作中可能发生的以外事故，如触电、失火、割伤、刺伤、烧伤、中毒

等，应有应急处理预案。

(7)防火设施各室内保持走廊通道畅通，便于火警时人员平安撤离。应备有足

够数量的灭火器和防火沙箱。

7.投诉处理制度

(1)科室每天有一位行政主任主要负责接待、处理投诉。

(2)每位职工都必需仔细接受病人和临床医师在服务和质量上的投诉，不得推

诿。

(3)科室实行“首问、首接负责制”，对任何投诉均必需受理。

(4)接受患者投诉的处理程序是：接待记录一查明缘由一急躁解释一有错赔礼

一是错必纠一必要时赔偿患者的经济损失一让投诉者满足。

(5)接受临床医师投诉的处理程序是：接待记录一查明缘由一准时改正一改进

工作一避开同类错误。

(6)科室每2个月召开一次科会对投诉记录进行归纳和分析，找出问题所在，

提出改进方案，为进入下一个质控环节做好预备。

8.人员培训制度

(1)全科员工均享有连续教育的权利，同时也有不断学习、不断更新学问，促

进学科进展的义务。

(2)科室固定一名行政主任特地负责人才培育、人员培训，并尽可能地为员工

供应外出学习的机会。

(3)科室每两周进行一次业务讲座，全年不少于24次。

(4)有方案地对科室各级人员进行分层培训，培训方法有自学、进修、参观、

沟通等，以自学为主。

(5)新来的工作人员必需经过上岗培训方可签发报告单，培训内容包括职业道

德、工作态度、工作力量0

“(6)检费必需参与科室的业务学习，全年不少于20次，应主动自学本专业的

基础理论、基本学问、基本理论，每年参与实习生的出科考试。

(7)检验师应乐观参与科室的业务学习，全年不少于15次，应能胜任全科各试

验室的工作，把握仪器的使用，主动自学，必需在任职期满后能一次性通过职称

考试。

(8)主管检验师应主动参与科室的业务学习，全年不少于10次，乐观自学了解

本学科进展动态，每年在科室开展业务讲座1〜2次。

(9)主任、付主任检脸师应能够了解本学科进展动态和前沿学问每年应撰写有

价值的综述1〜2篇，进行讲座1〜2次。

(10)科室开展较大的“三新项目”或引进万元以上仪器时，应重点培育1~2

名工作人员作为项目或仪器负责人。

9.进修、实习生带教管理制度

(1)科室固定一名行政主任特地负责进修、实习生的带教工作。

(2)进修、实习生在各试验室工作期间由室负责人管理。室负责人是进修、实

习生的主要带教老师，其他工作人员均有责任对进修、实习生进行讲解、示范和

操作指导。

(3)进修、实习生的整个检测过程必需在本室工作人员的指导、监督下进行，

化验单必需由本室工作人员审核、签发。

(4)全部进修、实习生必需全程参与科室的业务学习，实习结束必需参与出科

考试。

(5)高校本科生实习结束后要求每人撰写毕业论文一篇。

(6)进修、实习生请假3天以内必需由室负责人和分管主任共同批准，请假超

过3天必需由医院教育科批准，超过1周必需由医院和所在单位共同批准。

10.信息管理制度

(1)检验科信息管理系统由功能、信息、组织管理、资源