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文档简介

申请单位施工单位相关单位装置或区域作业时间年月日时分至年月日时分作业部位作业级别一般（）特殊（）作业内容风险辨识风险削减措施确认（〇/×）生产风险1作业部位附近有排放超出允许浓度范围的有毒、有害气体及粉尘排放口严禁高处作业2特殊高处作业无作业方案必须提供经批准的作业方案其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字：作业风险1作业人员身体条件不符合要求作业人员必须定期体检，不适于高处作业的人员、不准登高作业2作业人员着装不符合要求高处作业人员着装符合工作要求，不准穿硬底、带钉和易滑的鞋子3作业人员高处坠落作业人员佩戴符合要求的安全带并且高挂低用4上下时未使用工具袋作业人员携带工具袋，上下时手中不得持物5脚手架等不符合规范要求使用的脚手架、安全网、吊笼、防护栏杆、绳子、梯子等经专人检查，符合规范要求6交叉作业交叉施工时禁止上下垂直作业，如无法避免，垂直分层作业中间须有隔离设施7石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱不能承重负荷的要求在石棉瓦、瓦棱板等轻型材料上作业时，须辅设坚固、防滑的脚手板8作业联络不畅高处作业应配备通信、联络工具9采光不足夜间高处作业应有足够的照明10高处作业临空一面无边缘保护作业点临空一面装设了安全网或防护栏11未制定应急预案高处作业前要制定高处作业应急预案12劳动防护用品不全□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔□手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。作业人员姓名工种姓名工种姓名工种监护人员姓名工种(岗位)作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。施工单位作业负责人或领导意见：年月日时分相关单位意见：年月日时分申请单位部门负责人意见：年月日时分申请单位领导意见：年月日时分完工验收时间：年月日时分申请单位作业负责人签字

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