心理咨询保密承诺书心理咨询保密协议 (四)_第1页
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文档简介

心理咨询保密承诺书

合同方详细信息：

1.保密承诺人：［保密承诺人姓名］

2.心理咨询师：［心理咨询师姓名］

第一章：引言

本合同规定了保密承诺人向心理咨询师披露的信息的保密承诺以

及心理咨询师对这些信息的保密义务。

第二章：保密范围

1.1信息定义

“信息”指保密承诺人在心理咨询期间向心理咨询师披露的任何个

人信息，包括：

思想、感受、经历

诊断和治疗计划

家庭和社交关系

经济状况

教育和职业历史

其他相关个人信息

1.2信息类型

口头和书面陈述

记录和文件

数字媒体和社交媒体记录

身体语言和行为观察

其他形式的信息

第三章：保密义务

3.1心理咨询师的保密义务

保密承诺人明确同意披露

法律或法规要求披露

防止对自身或他人造成严重伤害是必要的

获取第三方评估或治疗是必要的

3.2保密承诺人的义务

保密承诺人有义务不泄露心理咨询师向其提供的任何信息，包括

心理咨询师的笔记、文件和记录。

第四章：例外情况

4.1法律或法规要求的披露

遵守心理咨询师的执照要求或道德准则

遵守法院命令或传票

报告对儿童或残疾人的虐待或忽视

防止对他人造成严重伤害

4.2保护生命或安全

如果心理咨询师真诚地认为保密承诺人或他人面临迫在眉睫的危

险，则可以披露信息，以防止伤害或死亡。

第五章：披露通知

5.1披露通知保密承诺人

在披露任何受本保密承诺约束的信息之前，心理咨询师将尽合理

努力通知保密承诺人，除非法律或法规要求立即披露或披露延迟会导

致严重伤害。

5.2披露原因的解释

心理咨询师将向保密承诺人解释披露信息的原因，并在可能的情

况下，提供披露记录或副本。

第六章：期限

本保密承诺在心理咨询关系期间以及终止后仍然有效，除非法律

或法规规定例外。

第七章：修正

本保密承诺只能由双方书面同意进行修改。

第八章：适用法律

本保密承诺受［州/省/国家名称］法律管辖并根据其解释。

第九章：争议解决

如果在解释或执行本保密承诺方面出现争议，双方将尝试通过友

好协商解决争议。如果协商失败，争议可提交［仲裁/诉讼］解决。

第十章：签字

在理解并同意本保密承诺的条款后，双方签字确认：

保密承诺人：

签名：______________________

日期：______________________

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