医院风险管理制度6篇

医院风险管理制度6篇

【篇1】医院风险管理制度

前言：

日前，中国医学科学院北京协和医院骨科一病房、中国医

学科学院北京协和医院血管外科和中国医学科学院北京协和

医院骨科三病房等机构的研究人员共同发表论文，旨在了解国

内医院对外科患者深静脉血栓的预防现状及临床护士对深静

脉血栓预防的认知情况，为外科临床护理工作提供指导。研究

指出临床护理人员已经意识到静脉血栓预防护理的重要性，但

尚缺乏规范化的静脉血栓预防及风险评估指南。因此，建立和

实施静脉血栓预防护理指南，科学预防和处理，规范临床护理

行为意义重大。该文章发表在2015年10期《中华护理杂志》

上。

该研究采用自行设计的问卷，在2013年中华护理学会外

科护理学术研讨会上，对全国25省市的225名临床护士进行

调查。

73.3%的医院已形成静脉血栓预防护理规范，但床位使用

率低的医院明显欠缺;仅有46.7%的医院对外科患者进行静脉

血栓风险评估，且缺乏对护理人员特别是中级职称以下的人员

血栓预防护理相关知识的培训，然而临床护理人员对静脉血栓

预防护理的认知呈较高水平。受研究对象所限，该结论可能有

所偏差，很多医院没有建立防栓体系，紧靠医生护士经验进行

预防治疗。在全国范围内建立标准的院内静脉血栓栓塞症防治

和管理体系势在必行。

以肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)为主

要临床类型的肺栓塞(pulmonaryembolism,PE),以其高发生

率、高致残率和高病死率，越来越引起临床广泛的关注。致死

性肺栓塞的频繁发生也已构成医生执业中的重大风险，成为医

院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。PTE主要来源于下

肢的深静脉血栓形成(deepvenousthromboembolisni,DVT),PTE

与DVT合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)o

VTE院内发生的风险与患者住院的病情、手术等治疗措施及患

者并存的其他危险因素如高龄、肥胖、合并疾病等有关。VTE

作为一种全身性疾病，受到遗传、环境、行为等诸多因素的影

响。大部分住院患者至少具有一项以上的VTE危险因素，危险

因素的相互作用会进一步增加VTE的发生率。由于VTE的发生、

发展涉及临床诸多学科，贯穿于各科室的医疗活动中，因此开

展院内VTE多学科的防治尤为重要。同时，VTE发病隐匿、临

床症状不典型，容易被临床医生所忽视。而VTE的早期识别、

早期诊断和规范治疗，可以有效降低VTE的风险。对VTE的防

治进行临床管理，从患者入院即对其VTE风险与出血风险进行

评估，并且给予有效预防，可明显减少患者的不良后果，降低

医院、医生的医疗风险，减少医疗纠纷，减轻医疗卫生负担。

因此，构建医院内VTE防治和管理体系，迫在眉睫。我们在中

华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会出台的《医院内静脉血栓

栓塞症预防与管理建议》基础上，从医院管理层面，针对各科

室的特点进行VTE预防和管理的普及和推广，以促进我国VTE

防治事业的发展。

一、国内外医学界日益关注医院内静脉血栓栓塞症的防治

与管理问题

VTE的防治与管理在国际医学界一直备受关注。美国骨外

科医生学会(AAOS)、英国国家临床医疗质量标准署(NICE)、

美国手术室注册护师协会(AORN)、美国妇产科学会(ACOG)、美

国胸科医师学院(ACCP)均已推出相关的VTE预防指南。第9版

《美国胸科医师协会临床实践指南》为骨科手术、非骨科手术

及非手术患者等人群如何预防VTE的发生提供了管理建议。这

些文件的出台希望帮助临床医生对患者做出循证处理决策，便

于患者的管理，以降低不良临床预后的发生。

我国在多个临床专业也制订了VTE防治指南，开始积极推

进DVT的防治，先后推出了《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南》、

《中国骨科大手术深静脉血栓形成预防指南》、《深静脉血栓

形成的诊断和治疗指南》、《ICU患者深静脉血栓形成预防指

南》、《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》、

《肿瘤患者深静脉血栓预防中国专家共识》等，并多次召开会

议对上述指南进行解读与推广，以上措施大大促进了VTE的临

床防治工作。尽管如此，我国在VTE诊治研究方面起步较晚，

目前仍有相当一部分医务人员对VTE的预防认识不足，预防药

物及预防措旋并未得到广泛应用，多数高危人群未采取有效措

施预防。鉴于国内VTE预防工作与国外存在的差距，迫切需要

出台指导临床规范化预防的文件，以改进我国VTE疾病的防治

现状。

目前，卫生部、中华医学会和中国医师协会制定了一系列

指南与规范，强调疾病诊断与治疗的规范化和制度化，其中包

括VTE的诊治。要求在有条件的医院建立VTE规范防治体系。

2011年12月，卫生部颁布了《三级综合医院医疗质量管理与

控制指标》，将DVT和PTE的两项指标，纳入七大类监控指标

中的手术并发症类指标中。其明确指出，院内VTE防治工作要

纳入医疗质量管理和监控体系，要求三级医院应有能力评估大

型手术及高危手术VTE的发生风险，采取VTE预防常规措施，

以降低PTE、DVT的发生率与病死率；要将医院内VTE预防与

管理，提高到医院管理、医疗质量管理及患者安全管理的高度。

二、努力构建我国医院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系

为规范VTE的临床管理，有效开展院内VTE预防，降低院

内VTE的发生率，减轻医疗负担，需要从医院管理层的角度分

析院内VTE的预防，探讨医院管理和临床实践中遇到的问题，

并从VTE发病的重点科室入手，针对各科室的特点进行VTE预

防和管理，建立健全医院VTE综合防治体系，将VTE防治管理

纳入医疗质量管理及监控体系，由医院制定综合有效的院内

VTE预防方案，以简洁的书面形式在医院内统一实施，统筹院

内资源，消除知识盲点，提高医院对VTE的综合防治能力,

（一）医院组成临床多学科参与的院内VTE预防管理组，建

立风险预防机制。医院应由医务处（或相应职能部门）下属的医

疗质量管理或医疗安全管理部门具体负责此项工作，成立由临

床多学科参与的院内VTE防治专家团队，建立一整套院内VTE

防治的规章制度，并保证落实。通过多学科协作对VTE进行规

范科学的预防，建立全院既统一又符合各学科特点的风险预防

机制。

VTE患者分布在不同的科室。为有效开展防治工作，应建

立VTE患者评估制度，包括对住院患者入院24小时内、围手

术期等高危时段实施评估，尤其是在高危科室（如骨科、妇产

科、肿瘤科、ICU、心内科、呼吸科等）、高危患者群中（如高

龄、有VTE病史、卧床、手术等）的评估工作。评估内容包括

制订统一的评估表单和清晰的评估流程。有条件的医院，应利

用信息化手段（电子病历系统）对临床开展VTE评估给予技术支

持，并通过技术手段对高危患者开展强制性VTE评估，提高VTE

患者的早期诊断和早期治疗率，有效降低VTE风险。利用电子

病历系统开展院内VTE评估的益处还在于，通过患者信息共享，

支持和帮助临床医务人员开展评估工作，对需要干预的高危患

者，还可做到预警管理。

在制订VTE防治的规章制度和流程中，不能忽视辅助科室

的作用，包括放射科和超声诊断科、药剂科、临床检验、物理

康复科等。护理工作是防治VTE的极为重要的工作，应给予充

分重视。在院内VTE防治体系建立过程中，要充分发挥团队协

作的优势，共同开展工作；要明确这些科室各自在VTE防治工

作中的职责，使他们在团队工作中发挥积极的作用；要建立主

动配合临床工作的机制，如病例讨论制度、病例会诊制度等，

并根据诊疗需求，及时调整检查及检验方法，不断提高检查手

段的灵敏度和阳性率，确保临床需要。

（二）根据各医院实际情况，制订综合有效的医院内VTE预

防与管理方案并统一实施。各医院应在《医院内静脉血栓栓塞

症预防与管理建议》的基础上，根据本单位的具体情况，建立

住院患者VTE预警和出血风险评估体系，帮助临床医师落实院

内VTE预防方案。针对各临床学科疾病特点和诊疗技术（尤其

是手术科室），明确VTE防治中需要关注的关键问题。在组织

各学科充分讨论的基础上，针对医院内VTE预防与管理方案达

成共识，尤其是在防治级别和干预手段等具体流程上，要明确

职责，规范行为，解除临床医师对VTE防治并发症的担忧c

医疗管理部门应该充分发挥管理职能，整合全院在VTE防

治方面的经验，制定本机构内VTE预防与管理方案，有计划、

分阶段、逐步、深入地推动此项工作的开展；要积极主动地引

导和指导高风险科室依据本专业特点，制定和完善本专业内

VTE预防与管理策略，并逐步推进；要建立和完善保障制度，

在跨专业、跨学科间的诊疗过程中，是立有效的协调机制，保

证院内VTE防治方案的有效落实。

为确保有效开展医院内VTE的防治与管理及统一实施，管

理部门应，将各学科开展住院患者VTE防治与管理纳入科室综合

管理目标中，将对其工作效果的评价纳入科室医疗质量管理评

价体系中；要及时发现院内VTE防治与管理方案实施过程中的

问题，并及时解决，定期总结并反馈。要做到防患于未然，确

保医疗安全。

（三）医院应定期或根据需要对VTE预防与管理方案的实施

进行督导，评估实施效果。管理部门应定期进行督导，评估方

案的落实情况，并不断完善；要定期统计、分析院内VTE诊疗

情况，并对工作效果进行评估；针对YTE患者会诊、转诊、病

例讨论和查房等制度的落实情况，实施全程监控；要定期查找

防治工作中的不足，开展循证医学研究，持续不断地改进工作,

逐步完善院内VTE预防与管理体系，形成院内VTE防治管理的

长效机制。

医疗质量管理部门在倡导团队协作和合作的同时，要针对

各科在防治体系中的职责，完善评估机制，实施绩效考核，有

效降低VTE风险；要把开展VTE预防与管理的效果，作为评价

院、科两级医疗质量的重要指标，在各专科重点疾病和重点手

术的质量监控指标中，增加患者VTE预防与管理指标，定期发

布VTE预防与管理效果评估信息，并追琮相关整改措施的落实。

（四）定期对医院内各科各级医护人员进行VTE知识培训，

以建立临床科室间VTE预防管理的有效交流机制。医院内不同

科室的医务人员对VTE认识参差不齐。因此，提高全院医务人

员的防控意识尤为重要。要将培训计划纳入临床护理人员、临

床医师、技师等一线医务人员的继续教育课程内，不断强化和

提高一线医务人员对VTE风险的认识；要定期举办VTE知识培

训班，开展VTE防治健康教育讲座。追踪国际前沿热点研究问

题，加强临床科室间VTE预防管理的合作与交流，不断提高全

员VTE的风险防范意识。

医务部门要依据各学科诊疗规范和指南以及疾病特点、服

务能力、技术水平等情况，统筹院内资源，清除各学科知识盲

点，相互沟通，达成共识，提高院内VTE防治的综合实力；要

建立各学科间有效沟通和信息反馈机制，形成工作团队，相互

协作，各负其责；要依据各学科特点和服务能力，不断查找VTE

的“高危因素”、早期诊治方法及技术，不断提高整体的VTE

防治水平，有效降低医院内VTE的发生率、致残率和死亡率。

医疗服务是高风险行业，任何一项诊疗行为都可能带来潜

在的风险甚或不良后果。虽然VTE的防治可以降低高危患者

DVT、PTE甚至死亡的发生，但也存在一些不可预知的风险，尤

其是出血。而严重出血也可以导致患者残废或死亡。医务部门

要组织专家，针对VTE防治的适应证、禁忌证做充分的讨论，

并达成共识；要加强学习，一切从患者利益出发，切忌实施过

度防范措施，避免增加患者痛苦，加重患者负担。医疗人员要

依法履行告知义务，尊重患者知情选择、同意权，认真执行签

字制度，合理规避医疗风险。

总之，VTE是住院患者常见但又可以预防的一种常见病，

是非常重要的医疗问题。为有效地开展院内VTE预防，降低VTE

的发生率，减轻医疗负担，需要积极探讨医院管理和临床实践

中遇到的问题，从医院管理层面推动院内VTE的防治。相信在

医院管理者和各专业人员的共同努力下，我国医院内VTE的防

治必会收到良好的实效。

【篇2】医院风险管理制度

中国奉节网讯（通讯员刘书行）为进一步增强廉洁从政意

识和聚腐防变能力，近日，县民政局研究出台了《廉政风险防

范制度》，包括廉政风险防范管理教育制度、廉政风险点定期

分析评估制度、廉政风险防范管理决策制度等六项制度。并梳

理查找各科室廉政风险点30条，对排查到的风险点按照发生

概率或危害程度，逐一登记汇总，科学界定等级，并制定相关

防控措施加以落实。

该制度首次明确了各科室可能出现的廉政风险点，并对发

现违规、违纪和存在廉政风险问题的干部职工，取消当年评先

评优资格，一年内不得提拔使用。对合同聘用制人员予以辞

退。制度的出台对规范全局党员干部正确行使权力，加强工

作纪律，改进工作作风，密切联系群众，防控廉政风险，提高

全县民政工作科学化、规范化水平起到了积极的推动作用。

近年来，奉节县民政局不断深化党风廉政建设，坚持以

制度管人管事，通过调整科室和下属事业单位人员配置，开展

民政系统非在编人员清理，成立机关财务内审机构，办公物资

采购小组等方式着力打造高效廉洁的干部队伍。

【篇3】医院风险管理制度

为深入推进以案促改专项治理工作，压实全面从严治党主

体责任，强化风险防控，完善内控机制，进一步加强对关键环

节和重点岗位的监督制约，提高全体干部职工廉政风险防范意

识和责任意识，有效防范各类风险和问题，近日，县民政局全

面开展了廉政风险点排查防控工作。

局机关各股室和局属各单位高度重视，对照本股室、本部

门的主要职责和业务权责等认真进行梳理确认，理清本股室、

本单位权力底数，排查出廉政风险点。针对排查出来的廉政风

险点，各股室、局属单位从加强岗位廉政教育、健全科学决策

机制、完善管理制度、规范工作程序、加强监督工作等方面，

研究防控措施，制定规范化制度或程序、办法，加强各个环节

的管理和监督制约，建立健全内控机制，形成有效防范风险的

监督运行体系，为全县民政事业健康发展提供坚强的政治保

证。

【篇4】医院风险管理制度

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺

血栓栓塞症（PTE）,是全球性的医疗保健问题。医院内VTE

发生的风险与患者的住院病情、手术等治疗措施以及患者并存

的其他危险因素（如高龄、肥胖、卧床、合并症等）有关，常

并发于其他疾病，是导致医院内患者非预期死亡的重要原因，

已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。早期识

别VTE高危患者，及时进行预防，可以显著减少医院内VTE的

发生。

一、医院内VTE防治体系建设

（一）成立管理团队

建议由主管院长（或副院长）负责，医务管理部门牵头，

临床科室和医技科室共同参与，组成曰医务、护理、信息、临

床等相关部门共同参加的医院内多学科VTE综合防治管理团

队，并建立医院内VTE综合防治管理体系。

（二）制定管理制度

制定VTE防治工作手册，需要建立急危重症VTE处理的应

急预案，完善VTE评估和处理相关的会诊与转诊机制。

VTE高风险科室（如骨科、妇产科、重症医学科、肿瘤科

等）应成立VTE防治小组，并制定科室个性化的预防制度与流

程。

（三）定期教育培训

定期组织全院各科室、各级医务人员参加VTE专题培训，

逐步加强全院医务人员对VTE的认知、防范意识及规范化管理

能力。

二、医院内患者VTE风险评估和出血风险评估

（一）VTE风险评估

1.住院患者发生VTE的危险因素

（1）患者因素：卧床272h、高龄、脱水、肥胖

（BMI>30kg/m2）.遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；

（2）外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等;

（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综

合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲

张、炎性肠病等；

（4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、

介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械

通气、足部静脉输液等。

2.VTE风险评估

建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高

风险科室的住院患者。对手术患者建议采用Caprini评分量表

（表1）,对非手术患者建议采用Padua评分量表（表2）。

表1：Caprini评分量表

说明：1、风险级别：低危0T分；中危：2分；高危：3-4

分；极高危：25分。

2、评估时机：患者入院2h内，如遇急诊手术等

特殊情况，术后完成，如遇抢救可延长至6h内完成。

低危患者每周评估一次，中危患者每周至少两

次，高危及以上患者每日评估一次。

3、有以下情况需随时评估：手术、分娩、

病情变化等；出院时评估。

表2：Padua评分量表

（二）出血风险评估

L患者因素：年龄275岁；凝血功能障碍；血小板〈50X

109/L等。

2.基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血

性疾病或出血等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的

高血压（SBP>180mmHgDBP>110mmHg）；可能导致严重出血

的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊

髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭

等。

3•合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药

物等。

4.侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和

之后12h等。

（三）医院内VTE预防路径

1.VTE预防之前的全面评估和风险控制

（1）在进行VTE预防前，对患者进行全面评估。

（2）控制患者的基础疾病。

（3）明确患者合并用药情况。

（4）关注需要接受侵入性操作的患者。

2.VTE预防的知情同意：

图1：某医院VTE预防知情同意书

（四）医院内VTE预防的具体措施

L基本预防：对患者加强健康教育，制动时尽早开始下肢

主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；保证有效循环血

量；有创操作动作轻柔精细，尽量微创。

2.药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者

VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择药物，包括低分

子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、普通肝素、华法林和新型口服

抗凝药。

3.机械预防：对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出

血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防，包括间歇性

充气加压装置（IPC）、抗栓弹力袜（AES）和足底静脉泵（VFP）

等。

4,腔静脉滤器：对骼股静脉、下腔静脉存在血栓，且发生

PTE风险较高的患者，如果面临急诊手术，可考虑置入可回收

腔静脉滤器。

5.特殊问题：

6.需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应

的预防疗程：一般患者推荐药物预防7-10do对于血栓风险极

高的患者，如骨科大手术或活动期恶性肿瘤，可延长预防至

28-35do

（五）医院内VTE预防结果评估及相关不良事件的处理

1.出血并发症的早期识别与处理：疗程上需要关注出血事

件是发生。出现下列一种或以上情况为大出血事件：血红蛋白

下降至少20g/L；为纠正失血需要输血至少2L•（红细胞悬液或

全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严

重或致命疗程后果（如脏器衰竭、休克或死亡）；需内科抢救

或外科止血。

有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者的

出凝血状态；延迟抗凝药物的给药时间或中止药物治疗；选用

相应的拮抗药物；选用一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶

原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预等。

2.其他不良事件的处理：

3.评估VTE事件及处理：在患者住院的全过程中，需动态

评估VTE发生的可能性，争取早预警、早识别、早发现、早报

告、早诊断。一旦发生VTE事件，应尽快请专科会诊，尽早进

行危险分层并给予规范治疗，进行个体化和精细化管理。

三、医院内VTE的临床识别与处理原则

（一）急性DVT的处理原则

对DVT临床低度可疑的患者，应进行血浆D-二聚体检查。

如为阴性，可动态观察；如为阳性，应进一步进行下肢静脉加

压超声检查。如果超声检查为阳性，则DVT诊断成立，应尽快

给予相应处理。对于DVT临床高度可疑的患者，可直接进行下

肢静脉加压超声检查。

（二）急性PTE的处理原则

1.急性高危PTE的处理原则：

疑诊高危PTE（伴有休克或低血压）的患者，应尽快：（1）

开放静脉通路；（2）制动；（3）准备心肺复苏；（4）请相

关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。

对临床情况高度不稳定的患者，最有效的初始检查是床旁

超声心动图。

患者在支持治疗后一旦病情稳定，应尽快行CT肺动脉造

影（CTPA）或肺通气/灌注（V/Q）显像进行确诊。

对于临床情况不稳定且疑诊急性冠脉综合征（ACS）的患

者，可直接收入导管室。在排除ACS后，进行肺动脉造影确诊

PTE,可考虑同时经皮导管或局部溶栓治疗。

2.急性非高危PTE的处理原则：

对于血流动力学稳定的非高危（不伴低血压和休克）的患

者，首选血浆D-二聚体检查联合临床可能性评估。

多排螺旋CT肺动脉造影是PTE临床高度可能性患者的一

线检查方法。当CTPA发现肺动脉段及其以上水平栓子时，即

可确诊PTE。

对于疑诊PTE的患者，只要下肢静脉加压超声检查发现近

端DVT,即可开始抗凝治疗。

对于低危PTE患者，可给予抗凝治疗并尽早出院。

四、F预防的质量控制管理

建议具体考核指标包括：

(1)针对住院患者，实施VTE评估的比例；

(2)针对住院患者，实施有效风险评估的比率；

(3)针对VTE高危患者，实施VTE预防措施的比率；

(4)住院患者症状性VTE(DVT和PTE)的发生率、致死

性PTE发生率等。

【要点提示】

1•住院患者，特别是围手术期患者具有很高的静脉血栓栓

塞症(VTE)发生率，VTE是住院患者，特别是围手术期患者非

预期死亡的重要原因，值得关注。

2.建议对医院内所有住院患者进行VTE风险评估和出血风

险评估。

3.对于VTE高危患者，如果没有出血风险，应考虑给予药

物预防。如果出血风险较高，可给予物理预防。一旦出血风险

降低或消失，应尽快启动药物预防。

4.需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应

的预防方案和疗程。

5.进行药物预防或物理预防时，应注意相关适应证和禁忌

证。

6.需要对全体医务人员和VTE高风险患者(家属)进行VTE

预防知识的宣教。

7•各医院需建立VTE风险评估和预防体系，并纳入医疗质

量控制。

【篇S】医院风险管理制度

静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)包括深

静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺栓塞(PE),

是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是围手术期和院

内非预期死亡的重要原因。来自北美及欧洲国家流行病学调

查，静脉血栓栓塞症年发病率为(104〜183)/10万，肺检塞

的年病死率约为20%。南通大学附属医院自2013年开始运用

明确-衡量-可接受-相关性-时效性(SMART)原则在院内推行

静脉血栓栓塞症防治工作，探索院内静脉血栓栓塞症防治的标

准化管理模式。

SMART原则是由PeterDrucker提出的目标管理概念，是一

种通过组织管理者共同参与制定和实现目标的方式。医院医务

管理以项目为导向，在静脉血栓栓塞症防治项目推进过程中利

用SMART原则制定项目步骤，评估项目开展效率。

>

1静脉血栓栓塞症防治工作的实践

1.1明确(specific,S)2013年度医院对院内医

疗质量安全事件上报系统中的数据进行了整理、分析，就4例

患者院内因静脉血栓栓塞症导致死亡的医疗质量安全事件进

行了回顾性分析，组织院内医疗质量与安全委员会会议进行根

本原因分析，通过医疗质量与安全委员会合议决定在院内推行

静脉血栓栓塞症防治工作。

1.2衡量(measurable,M)通过医疗质量与安全

委员会的多次论证，医院将静脉血栓栓塞症的标准化防治工作

作为年度重点项目推进，从宣教普及率、制度化保障、静脉血

栓栓塞症防治策略制定等3个方向初步推进静脉血栓栓塞症防

治工作，在1年的时间内搭建院内静脉血栓栓塞症防治体系。

1.3可接受(attainable,A)考虑到临床一线

医务人员对静脉血栓栓塞症防治工作的可接受性，医务部多次

组织了医疗质量与安全委员会会议，征求各临床专业意见，本

着方便、快捷、有效的原则，制定了以病历系统为平台，载入

式的静脉血栓栓塞症评估、预防策略，将《院内VTE高危患者

评估及预防措施表》嵌入电子病历系统，便于临床操作实践。

1.4相关性(relevant,R)院内静脉血栓栓塞症

标准化的防治是由医患双方之间的密切配合达到的，主要表现

在：(1)以医务人员为主导对入院患者进行静脉血栓栓塞症

评估。(2)以患者依从性为导向的静脉血栓栓塞症风险告知。

医患之间的协同旨在确保患者安全，提高医疗质量。

1.5时效性(time-based,T)2013年开始医院启

动了静脉血栓栓塞症的防治工作，2013年12月前完成了全院

范围内的静脉血栓栓塞症防治知识普及，从宣教普及率、制度

化保障、静脉血栓栓塞症防治策略制定等3•个方面搭建院内静

脉血栓栓塞症标准化防治工作体系。至2015年12月31日，

住院患者静脉血栓栓塞症防治率已经达到全覆盖。

>

2标准化管理的形成

2.1信息化系统的评估和监测医院在电子病历系

统中嵌入静脉血栓栓塞症风险评估表，临床医务人员对入院患

者评估结束后，电子病历系统根据评分划分高危、中危、低危

三种评估分类，按照分类自动提示干预措施，便于医嘱制定。

考虑到学科壁垒，每个学科专业对静脉血栓栓塞症的诊断

能力不一，医院将静脉血栓栓塞症列入医疗质量安全事件监测

指标，每个科室发现高危病例或疑似病例能够及时通过院内嵌

入式的医疗质量安全事件上报系统进行报告，医务部会立即收

到报告。

2.2成立多学科诊疗小组

(multipledisciplinaryteam,MDT)医院针对静脉血栓

栓塞症防治专门成立了多学科诊疗小组，静脉血栓栓塞症MDT

隶属于医院医疗质量与安全委员会，医务部在院内医疗质量安

全事件上报系统中收到科室报告后立即启动MDT活动，对疑似

病例或确诊病例进行多学科诊疗。

2.3纳入临床路径管理临床路径是指针对某一疾

病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序。院内静脉血栓栓塞

症防治工作的目标是降低患者在院静脉血栓栓塞症的发生率，

所以医院将静脉血栓栓塞症诊疗纳入临床路径的分支路径，通

过MDT确诊为静脉血栓栓塞症的病例，其诊疗过程按照临床路

径进行管理。

2.4新技术新项目的申报医院将静脉血栓栓塞症

防治列入院内新技术、新项目申报的重点规划内容，鼓励临床、

管理、医技等申报静脉血栓栓塞症预防、治疗、管理流程再造

等相关的新技术、新项目。

2.5以品牌建设为目标的团队建设静脉血栓栓塞

症防治工作启动以来，医院打造了一支由妇产科引领的静脉血

栓栓塞症防治学术团队，一支由医务部领衔的静脉血栓栓塞症

防治管理团队，定期组织文献报告、经验交流，形成了以学促

管、以管带学的以静脉血栓栓塞症防治为主题的学习型组织，

通过申报课题，发表学术论文，学习他院经验等方式提升医院

品牌建设。

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3成效

3.1标准化干预模板的形成医院近年来致力于应

用SMART原则开展、实施、管控院内静脉血栓栓塞症防治工作

（见图1）。通过该项目的院内实施，总结形成静脉血栓栓塞

症院内标准化管理流程图（见图2）。

3.2确保患者安全我院妇产科率先针对VTE产

妇建立了MDT,将标准化的干预措施渗透至入院评估、系统监

测、积极治疗等方面，成功举办4期妇产科VTE高峰论坛，形

成学、防、治多维一体的妇产科团队，至今已成功抢救多例肺

栓塞患者。

我院医务部收集2011年1月至2017年12月间院内静脉

血栓栓塞症患者病例546例，以2014年1月1日为静脉血栓

栓塞症院内标准化管理的实施节点，分为实施前和实施后2组,

实施前共有151例患者，实施后共有395例患者。干预前的151

例患者中，有78例在院发生静脉血栓栓塞症，发生率为51.7%,

实施后的395例患者中，有13例在院发生静脉血栓栓塞症，

发生率为3.3%,为了控制患者人口学特征对静脉血栓栓塞症发

生情况的影响，准确的分析出新系统的实施对患者发生静脉血

栓栓塞症的控制效果，采用logistics回归分析，以是否发生

静脉血栓栓塞症为因变量，以新系统的实施为自变量，以年龄、

性别、婚姻状况和职业为控制变量，进行多元回归分析。通过

控制患者人口学特征对静脉血栓栓塞症发生情况的影响，对实

施前情况和实施后情况进行了比较发现：静脉血栓栓塞症防治

工作实施后的患者静脉栓塞发生率低于实施前的患者

（P<0.001）,说明南通大学附属医院院内静脉血栓栓塞症标

准化管理取得实效。

【篇6】医院风险管理制度

局长

廉政风险：

一级风险：

1、违背党的方针、政策，以权谋私。

2、在“三重一大”问题决策中可能产生的不廉洁行为。

二级风险：

1、违反有关规定和原则，造成重大损失或影响。

2、可能发生利