心理咨询记录表

个体心理咨询初诊记录表

姓名，性别年龄

职业婚姻

诉

现

病

史

既

往

病

史

遗

传

史

家

庭

成

长

经

历

社

会

功

能

—

咨

询

过

程

个体心理咨询记录表

姓名性别年龄

职业婚姻

咨

询

过

程

咨

询

方

法

咨

询

效

果

咨

询

师

感

悟

」

心理咨询师:日期:

心理咨询协议

甲方:

乙方：

甲乙双方本着平等、自愿和相互尊重、相互信任的原则，经协商一致，达成咨询

协议如下：

・、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为

乙方提供专业心理咨询（非药物）服务。

二、甲方的责、权与义务：

责任

1、遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；

2、帮助求助者解决心理问题；

3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。

（1）当乙方企图要自杀或伤害自己时，咨询师为了保护乙方的生命安全，需要

通知家属或有关医疗急救队员；

（2）当乙方企图伤害他人，或危害社会公共安全时，咨询师有权通知无辜的第

三方或有关机构；

（3）当乙方的行为涉及家庭暴力或儿童虐待时，咨询师将酌情考虑向社政单位

告知并进行处理.；

（4）当乙方在接受有关司法部门调查时，咨询师有义务向有关部门提供相关资

料。

权利

1、有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；

2、有权利选择合适的求助者；

3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

义务

1、向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；

2.遵守咨询机构的有关规定；

3、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

4、尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。

三、乙方的责、权与义务：

责任

1、向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；

2、积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；

3、完成双方商定的家庭作业。

权利

1、有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；

2、有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；

3、有权利选择或更换合适的咨询师；

4、有权利提出转介或中止咨询；

5、对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

义务

1、遵守咨询机构的相关规定；

2、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

3、尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。

咨询服务开始后，双方应自觉履行。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨

询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，甲方则不

对咨询效果负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，造成的后果由甲

方负责。

四、咨费标准及咨询时间：

标准：采取预付费形式，按照一次咨询（50分钟）收取咨询费用，费用由民政

xx项目付费。

时间：预约、取消或更改咨询时间，需提前24小时通知，且在上班时间与咨询

师联络。

五、凡与xxx心理咨询室建立咨询关系的求助者，咨询师须向求助者主动提供并

解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

六、本协议签字后生效。

七、本协议一式贰份，双方各执一份。

八、未尽事宜双方协商解决。

甲方：乙方（签名）：

心理咨询师（签名）：日期:

2021-2021学年度第一学期高青县新徐小学

学生心理辅导记录表

学生姓名李丹阳年龄7班级三年级

心理辅导教师董娟娟咨询时间2014年10月8日

我觉得别人给我起外号，有点被人瞧不起。心里很烦。

心理问题

心

理

问起“绰号”是小学生之间经常存在的问题，处理不当，可能影响同学

题之间的团结和个人学习进步，也可能该某些同学造成心理上的负担，

分应注意引导。

析

心

理

辅“起绰号”的同学有的可能是善意的，我国许多艺术家也有“绰

导号”，要正确地对待同学们给你的“绰号”。如果有损你的人格的要

内提出批评，班级内要开展文明礼貌教育。

容

效果班级内善意的绰号多了，有损同学人格的绰号少了。

备注

2021-2021学年度第一学期高青县新徐小学

学生心理辅导记录表

学生姓名胡凌薇年龄7班级三年级

心理辅导教师董娟娟咨询时间2014年10月17日

我觉得做什么事情都缺乏信心，就怕做不好事情让老师和

心理问题

家长指责，考试的时候总也因为紧张而成绩不理想.

心

理

问

题平时缺乏鼓励，受到挫折。家庭中缺乏民主气氛。

分

析

心

理

辅要主动与朋友相互交流，不以自己有不足之处而感到自暴

导自弃，用乐观向上精神看待每一件事情，与父母，教师沟通思

内想，加强交流。

容

效果性格变的开朗，有明显的自信心，成绩有提高。

备注

2021-2021学年度第一学期高青县新徐小学

学生心理辅导记录表

学生姓名董安琪年龄8班级三年级

心理辅导教师董娟娟时间2014年10月30日

觉得自己是个小女孩，在家里和社会上不被人重视，心理不平

心理问题

衡。

心

理

问这与其家庭中父母有了弟弟后，对她的关心不够，社会上存在

题重男经女的现象。

分

析

心

理“性别”是无法选择的，而道路、理想和对社会的贡献是

辅可以选择的，古今中外，有多少巾帼英雄，女中豪杰如：花木

导兰，居里夫人等都为人类做出了男人无法比拟的贡献，受到了

内世人的尊重。

容

能积极参加学校的各种活动，情绪很稳定。经常帮助家里

效果

干话，关心爱护弟弟。

备注

2021-2021学年度第一学期高青县新徐小学

学生心理辅导记录表

学生姓名杨铭硕年龄8班级三年级

心理辅导教师董娟娟咨询时间2021.11.5

心理问题我为什么老不大方？

心这孩子在平时放不开，心理负担太重，老怕别人笑话她，老觉

理得别人都比自己强。总的来说不够自信。

问

题

分

析

心

理人首先要自信，然后别人才能认可你。你看你做事认真，

辅心地善良，关心集体，其实很多同学都比不过你。我认为你是

导很优秀的。另外，大胆与大家接触，你再看是不是大家都喜欢

内你。

容

能大胆与同学接触，参加各项活动，能得到同学们的肯定，

效果

慢慢的恢复了很多自信心，

备注

2021-2021学年度第一学期高青县新徐小学

学生心理辅导记录表

学生姓名李群超年龄11班级五年级

心理辅导教师董娟娟咨询时间2021.11.25

心理问题我为什么成绩老提不上去？

心

理

问这孩子上课注意力不集中，学习习惯不好，而且自制力也不够

题强。

分

析

心

因为你注意力不集中，学习习惯不好，导致了你学习成绩

理

老提不上去。这需要你上课认真听讲，不走神，认真回答问题。

辅

上课做到心无杂念。你要从心里重视，一旦发现自己走神，立

导

即提醒自己，也可请同位帮忙提醒你。但是你要有耐心，有毅

内

力。

容

学习习惯在老师与同学的帮助下有了改善，上课也能认真

效果

多了，相信在期末学习成绩会有所提高。

备注

2021-2021学年度第一学期高青县新徐小学

学生心理辅导记录表

学生姓名卢梦晨年龄7班级二年级

心理辅导教师董娟娟咨询时间2021.11.11

心理问题为什么爸爸妈妈有时候老不相信我？

心

望子成龙，这是所有家长的心愿。所以很多家长对孩子的

理

期望值也就高了。可是孩子毕竟不能理解家长的用心，做起来

问

也就达不到标准，导致信用度降低。

题

分

析

心

做事

有时

因为

心。

能放

不够

、妈妈

爸爸

能让

事可

你做

理平时

很

都是

妈妈

爸、

远。爸

标太

的目

妈妈

爸爸

了，离

一般

得很

辅你做

年龄

且随着

了。而

求也高

自然要

息，

有出

长大

望你

你，希

导喜欢

，这样

自己

要求

样来

要这

己也

们自

实我

高。其

会更

，标准

内增长

通，

长沟

与家

后再

己，然

视自

要正

首先

以你

。所

更好

做得

容才会

。

办了

就好

致，

成一

见达

长意

与家

受，

的感

谈你

协

谈、

次交

了多

进行

家