心力衰竭患者心脏康复中药物处方的管理策略

心力衰竭患者心脏康复中药物处方的管理策略（最全版）

心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈

或射血能力受损的一组复杂临床综合征，是心脏疾病的严重和终末阶段，

死亡率高，预后不良，是当今最重要的心血管病之一。正因如此，美国心

脏病学教授EugeneBraunwald认为〃心力衰竭是心脏病治疗最后的战

场〃。我国是心衰大国。根据对35-74岁城乡居民共15518人随机抽样调

查的结果，心衰的患病率为0.9%，估计我国心力衰竭患者有450万。尽

管药物治疗已经取得明显效果，但心衰病程漫长，多重因素均可影响心衰

病情和预后，因此，以药物治疗为基础，辅以心脏康复的心衰整体治疗策

略应运而生。

一.心衰患者心脏康复体系的建立和综合管理

1、心脏康复体系的建立

在上个世纪90年代世界卫生组织对心脏康复治疗提出如下目标：向

有利的方向影响疾病潜在的病因，以及确保心脏病患者拥有尽可能良好的

身体、精神和社会生活状况的行为总和，从而使患者能够通过自身的努力

尽可能地保存或恢复在社会生活中的正常地位。在过去的近半个世纪里，

心脏康复从一个监督患者安全地进行体力活动的简单计划逐步发展成为

一个综合学科计划，包括医学评估、运动训练、营养咨询、教育及危睑因

素控制、心理咨询。在多学科的整合下，心衰患者心脏康复策略逐步形成

体系。现代心脏康复的概念不仅包含了康复的含义，而且还包含了一、二

级预防。它是通过多层次的干预手段，实现全面的康复目标。

2、心衰患者心脏康复的核心

心衰患者心脏康复的首要目标是帮助患者恢复生活自理能力和增加

有规律的体力活动。因此运动训练成为心衰患者心脏康复的核心，但同时

也是心脏康复的难点和挑战。20世纪70年代末以前,运动被列为心衰患

者的禁忌。循证医学证据拓宽了我们对运动训练在心脏康复中的认识，证

实运动可以改善慢性心衰患者运动耐力，提高生活质量，改善情绪，并且

多项研究发现运动能够改善心衰患者全因死亡、全因住院、心血管原因死

亡和心血管原因住院等结局。基于此，慢性心衰运动康复已经得到了包括

美国心脏病学会基金会及美国心脏协会(ACCF/AHA),欧洲心脏病学会

(ESC)等国际指南的有力推荐。我国也在《中国心力衰竭诊断和治疗指

南2014》中以IA级别推荐慢性心衰患者进行运动训练。

3、慢性心衰患者运动评估

慢性心衰患者运动训练前应做详细评估，严格把握心衰患者运动康复

适应证与禁忌证。纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级I~HI级的稳定性

心力衰竭患者均应考虑接受运动康复；参照2011年欧洲心血管预防与康

复学会和心力衰竭协会共同发布的共识中所列慢性心力衰竭患者运动试

验和训练禁忌证，对于符合运动康复标准的患者进行危险分层，以判断运

动中是否需要心电图、血压监测及监测次数，争取最小风险最大获益。

心肺运动试验（CPET）是评估心衰患者心脏功能的金标准，试验中

患者的运动表现以心'率和氧耗进行具体量化，是评价患者心肺功能、制定

运动处方的重要依据。但该试验操作难度大，需要专门的设备和场地，专

业的医护团队，同时也需要患者的耐心配合，研究者也在积极探索操作性

较强,增加心衰患者参与度的简易运动试验。

6分钟步行试验（6MWT）由于可操作性强，患者接受度高,近年来

被广泛应用，成为运动评估的重要替代手段。然而由于心衰患者常合并其

他骨骼肌肉系统疾病，加上耗时较长，患者的完成情况并不理想，仍有改

良的空间。Harris等于2017年在JACCheartfailure上发表了心衰患者

60英尺步行试验（60ftWT为勺相关研究结果他们发现60ftWT与6MWT

有良好的相关性，同样能够预测心衰患者的死亡和再住院结局，同时耗时

更少，所需要的空间更小，参与度更高，有望得到广泛的推广，成为训练

前及训练效果评估的重要手段。

除了运动能力恢复外，心脏康复的另外一个目标是控制可修正的危险

因素，包括戒烟，合理膳食，控制体重、血压，治疗糖尿病和血脂紊乱，

以及强调改善生活方式的治疗教育。在预防心血管疾病所推荐的所有要修

正的生活方式中，戒烟最重要且成本效益最好，但戒烟具有非常大的挑战

性，除了个体在身体?口精神上的成瘾，社会和其他行为因素也影响深远，

但仍应为患者提供相关个体化咨询，以期实现和强化戒烟行动。合理屠食

的建议包括适度饮食，以植物为主，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增

加多元不饱^脂肪面口单一不饱和脂肪酸的摄入，适当分配卡路里来源,

以及增加纤维素的摄入。多项研究也为心脏康复中体重、血压、血糖和血

脂的理想目标提供的居。医生除了提供具体的治疗建议以外,还应为患者

提供治疗教育，通过多种形式使患者了解心脏康复对于病情改善的重要意

义，最终目的是使患者能够主动完成自己的药物治疗和生活方式干预。

6、慢性心衰患者社会心理问题的干预

处理患者社会心理问题也是心脏康复的重要目标。慢性心衰患者常合

并有不同程度的精神心理问题，比如焦虑、抑郁等。这些精神心理问题常

伴随急性心血管事件的发生，此外会降低患者的运动能力，降低生活质量

和幸福感，应及时干预。可以通过实行〃双心治疗〃，即心内科与精神心理

科合作，给予精神药物和心理干预治疗（如支持疗法、认知疗法和自我放

松等），从而提高生活质量，达到心衰患者的精神康复。

二、心力衰竭患者心脏康复中药物处方的管理

1.改善心力衰竭患者预后的治疗

(1)ACEI/ARB

ACEI:1987年,首项用ACEI治疗心衰的CONSENSUS研究证

实,ACEI类药物可使心衰所致死亡率降低27%，修复衰竭心肌的生物学性

质，阻断神经内分泌系统的激活和心肌重塑是心衰治疗的关键，心衰治疗决

策因此发生了根本性转变。ACEI类药物是第一类被证明能降低心衰死亡

率的药物，也是现在心衰治疗的基石，循证医学证据累积最多、公认的治疗

心衰的基石和首选药物。所有LVEF值下降的心衰患者，都必须目终身使

用，除非有禁忌症或不能耐受

慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量：见附表

ARB:缴沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有临床试验证实可降低心衰患者病

死率。

ARB适应症基本与ACEI相同，推荐不能耐受ACEI的患者,也可用

于经利尿剂、ACEI、BB治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固

酮受体拮抗剂的有症状心衰患者。既往应用ARB治疗HF临床试验有：

替代型佥、・、

ELITEIISOPTIMALCHARMiVaiHeFTCHARM-Added

等均证实此类药物有效。

选择初始剂量的ACE或ARB;每两周增加一次ACEI/ARB;剂量至

达到最大耐受剂量或靶剂量，开始服药至滴定期间监测血压、肾功能。

表4慢性HF・REF常用的ACEI及其剂限

药物起始剂及目标剂域

卡托普利6.25mg,3次/d50mg,3次/d

依那普利2.5mg,2次/d10mg,2iVd

福辛普利5mgJ次/d20*30mgJ次/d

赖诺普利5mgJ次/d20*30mgj勿d

培跺普利2mg,l次/d4*8mgj次Zd

雷米普利25mgJ次/d10mgj次/d

贝那普利25mg,1次/d10*20mgj次/d

(2)B受体阻滞剂

B受体阻滞剂为首选，被誉为慢性心衰治疗的基石，可降低全因死亡

率约35%，降低心脏性猝死率约45%邛阻滞剂适应症为：NHYAI、口、

m,需终身使用、除非禁忌或不耐受,NHYAIVa,病情稳定（4天未静脉

用药、无液体潴留）后使用。应用原则是尽早使用，不能等到其它方法无效

才用、从小剂量开始，逐渐增加、必须最大目标量或最大耐受剂量。靶目

标心率：静息心率55~60次/分。2~3月后出现疗效，不良反应发生在

早期。

常用药物有酒石酸美托洛尔：起始剂量6.25mg,bid或tid，最大剂

量50mg,bid或tid;琥珀酸美托洛尔：起始剂量12.5・25mg/d、最

大剂量200mg/d;

比索洛尔：起始剂量1.25mg/d、最大剂量10mg/d;卡维地洛：

起始剂量3.125mg,bid、最大剂量25mg,bido

选择初始剂量的选择性B受体阻滞剂；每两周增加一次剂量，直至达

到最大耐受剂量或靶剂量，开始服药至滴定期间监测心率、血压和有无充

血症状。

(3)使用ACEI/ARB后病情稳定的患者换用血管紧张素受体脑啡肽酶抑

制剂(ARNI)

在引入金三角治疗方案后，慢性HF的生存率有所提高，但死亡率仍

处于高水平，约50%的患者在诊断后5年内死亡。既在现有的标准药物

治疗下,死亡率仍居高不降。

诺欣妥是首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，是一种新型药

物，可同时抑制脑啡肽酶和AT1受体、诺欣妥是沙库巴曲和缴沙坦两种成

分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物。

PARADIGM-HF是HFrEF患者中规模最大、地域范围最广、种族最

多的死亡率・发病率研究。PARADIGM-HF研究显示与依那普利相比，

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)诺欣妥®:疗效更好：显著降

低心衰住院和心血管死亡风险；改善心衰症状和生活质量。安全性更佳：

咳嗽、高钾血症或肾损害发生比例更低；因不良事件而终止治疗更少；低

血压较多，但终止治疗的情况未增加；不增加严重血管性水肿风险。基

于PARADIGM-HF研究结果，欧美指南同步对诺欣妥®进行I类推荐。

2017美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)美国心衰学会

(HFSA)指南推荐：对于慢性HFrEF患者,推荐给予RAS抑制剂(ACEI［I

级推荐，A类证据］、ARB［I级推荐,A类证据］、ARNI［I类推荐，B・R

类证据］)联合基于证据的B受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发

病率和死亡率,对于NYHAII或HI级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有

症状的HFrEF患者,推荐以ARNI替代ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂

(ARB),以进一步降低发病率和死亡率［I类推荐,B・R类证据］。

2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心衰诊断治疗指南推荐：对于经血

管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、0受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的

HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗,以进一步降低心衰住院

和死亡风险(I类推荐，B类证据)

如果患者使用ACEI/ARB后病情稳定，血压维持稳定,GFR>30

ml/min,应考虑将ACEI/ARB更换为ARNI,从ACEI过渡到ARNI时，

应严格遵守停用36小时ACEI,以避免血管水肿，但从ARB切换到ARNI

时不需要提前停药。

ARNI的适应证是：LVEF<40%,NYHA心功能II级的心力衰竭。

(4)醛固酮受体拮抗剂

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗慢性充血性心力衰竭二级预防

的有效性早已被普遍接受，但ACEI长期治疗中，循环和组织中的醛固酮

经历一段时间短暂降低后，继而又恢复甚至或超过原来水平，这种现象称

醛固酮逃逸。研究发现，尽管联合应用了ACEI或血管紧张素受体拮抗剂

（ARB）,也不能完全长期抑制醛固酮的产生，且醛固酮逃逸现象比较普

遍。1999年发布的RALES研究入选了1663例NYHAHI-IV级、左室

射血分数（LVEF）<35%的重度心衰患者，在应用传统抗心衰药物（襟利

尿剂、ACEI、地高辛、B受体阻滞剂）的基础上随机给予安体舒通25mg/d

或安慰剂，平均随访24个月，结果显示长期小剂量口服安体舒通可使心

衰患者的病死率降低35%，猝死率降低29%，心衰恶化住院率降低35%。

2011年发布的EMPHASIS-HF研究入选了3100例NYHAII级的轻度

慢性心衰患者（LVEF<30%,GFR>30ml/（min-1.73m2）或LVEF<35%,

QRS>130ms）,受试者按1:1比例分入依普利酮组（根据血钾水平调整

给药剂量，25-50mg）和安慰剂组，平均随访21个月，结果显示：依

普利酮组的心血管死亡及心衰住院率的复合终点降低了37%心、血管死亡

朝口心衰住院风险分别降低24%和42%。且EMPHASIS-HF研究中入

组了233例（占8.5%）CRT患者和362例（占13.2%）埋藏式心律转

复除颤器（ICD）患者，提示MRA应适用于所有收缩功能下降的心力衰

竭。

指南建议：MRA适用于已接受ACEI/ARB及0受体阻滞剂治疗而仍然

持续存在症状（NYHAII-IV级）、EFW35%的所有心力衰竭患者（1类

推荐,A级证据）。起始剂量为螺内酯25mg/d或依普利酮25mg/d,

靶剂量为螺内酯25~50mg/d或依普利酮50mg/d。

扩

展醛固酮拮抗剂适用范围对于慢性收缩性心衰患者，醛固酮拮抗剂

不仅适用于纽约心功能分级（NYHA）m~IV级患者，也适于NYHAH级

患者。

至少每两周增加一次醛固酮受体拮抗剂剂量，直至最大耐受剂量或靶

剂量，服药2~3天和第7天监测电解质，尤其是钾和肾功能。随后每月

监测一次，监测3个月；然后每3个月监测一次。

（5）伊伐布雷定

If电流（净内向电流：Na+内流>>K+外流）是心率的决定因素,

调节窦房结细胞动作电位4期除极斜率伊伐布雷定是其特异性的阻滞剂，

剂量依赖性减慢心率。伊伐布雷定的适应证是LVEF<35%，已应用最大耐

受剂量的（3受体阻滞剂后仍有症状，窦性节律，HR仍270次/分的患者,

并持续有症状（NYHAH〜IV级），可加用伊伐布雷定；不耐受0受体阻

滞剂、HR270次/分的有症状患者可加用伊伐布雷定。

2.改善心力衰竭患者症状、提高运动耐量的治疗

(1)利尿剂

利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必

不可少的组成部分。利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数

小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、B受体阻滞剂则需数周或数月，利

尿剂应与ACEI和0受体阻滞剂联合应用。

首选伴利尿剂如吠塞米、托拉塞米、适用于有明显液体潴留或伴有肾

功能受损，睡嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压。

利尿剂适应证:有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均

应给予利尿剂。应用方法：从小剂量开始，体重每日减轻0.5-1.0kg为

宜。病情控制后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最可靠的监

测指标。选择初始剂量的伴利尿剂；初始剂量由多种因素决定，包括利尿

剂治疗敏感性和肾功能；滴定剂量从而缓解充血症状。某些情况下需减少

利尿剂剂量，增加ACEI/ARB/ARNI剂量。

(2)正性肌力药物

正性肌力药物主要包括强心苗类和儿茶酚胺类。在心衰的二级预防中

常用的是地高辛，地高辛是有循证医学证据的典型洋地黄类药物，可在不

减少冠脉灌注的基础上提高心输出量，改善血流动力学，同时可抑制神经

内分泌激活［4］。然而，DIG研究显示尽管地高辛可降低患者住院率及心力

衰竭进展率，但不改变死亡率。目前应用逐渐减少。有研究显示用地高辛

治疗不改变全因死亡率，但在启动治疗后3年内，确能使心衰加重的住院

率降低，这些发现提示地高辛能改善症状并能预防心衰恶化。地高辛能引

起房性和室性心律失常，特别是在低钾的情况下，故需要连续监测血清电

解质和肾功能。

3、心力衰竭患者改善心肌能量代谢，提高运动耐量的治疗

现有慢性心衰治疗仍有局限，即使经RASI+BB治疗1年死亡率仍超

过20%。现代心脏康复通过个体化康复程序，提高和维持心血管健康,并

达到理想的身体、心理、社会、职业和情绪状态。其中运动耐力的恢复和

提高是非常重要的组成部分。无论射血分数保留还是降低的心衰患者运动

耐量均较正常对照下降30-50%,当运动耐量低于5METS,死亡风睑增

加3倍。

代谢治疗是心衰治疗的新靶点

在90年代初期我们就在国内较早提出，心肌细胞能量代谢障碍是心肌

细胞损伤的始动因素之一。心肌能量代谢药物治疗：是指药物在不明显改

变心率、血压和冠状动脉血流的前提下，通过改善能量代谢过程，使心肌

细胞能获得更多的能量物质，来满足细胞保持完整性，实现心肌细胞生理

功能需要的一种方法

曲美他嗪

在糖脂代谢中每消耗1个氧分子，葡萄糖氧化产生6.4分子ATP,游

离脂肪酸氧化产生5.6分子ATP,也即消耗同等量的氧,葡萄糖氧化供能

比游离脂肪酸氧化供能高出。曲美他嗪万爽力是选择性抑制3・KAT酶，

使心肌脂肪酸代谢途径向葡萄糖代谢途径转变，对血流动力学参数无影

响。通过使游离脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A减少，增加活化的PDH刺

激葡萄糖氧化增加，通过抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化，促进葡萄糖索化,

利用有限的氧，产生更多的ATP、改善缺血、缺氧时葡萄糖酵解与葡萄糖

氧化失耦联，使细胞内H+浓度降低,Na+、Ca2+聚集减少,抑制氧自由

基的生成，有效控制游离脂肪酸或葡萄糖氧化的供能平衡，减少高能磷酸

盐生成过程中对氧的需求，维持ATP的产生，从而维持细胞的基本功能。

万爽力直接优化心肌能量代谢，显著提高运动耐量和提高生活质量，有助

于实现全面心脏康复，联合万爽力可以：提高左室射血分数、降低NYHA、

提高患者运动耐量和生活质量、降彳氐心衰患者死亡和心源性再入院。总之,

万爽力全面优化心衰治疗，改善左室功能，提高生活质量，降低死亡率。

4、心力衰竭患者正在试验中的新型治疗

尽管我们需要把重点放到现有治疗的最佳利用上，但新型治疗方法仍

然有很大的新引力。

(1)选择性心肌肌球蛋白激活剂

选择性心肌肌球蛋白激活剂Omecamtivmecarbil是首个在人类中

研究的肌球蛋白激动剂，对心肌肌球蛋白有选择性而不影响其他脏器中的

肌球蛋白亚型，它可以与肌球蛋白的催化位点结合，选择性激活心肌肌球

蛋白S1亚基，通过加快肌动蛋白依赖的磷酸盐释放和减慢ADP释放提高

ATP转换，促进肌球蛋白向肌动蛋白结合。COSMIC-HF研究(II期)

中，改善了慢性心衰患者的心脏结构和功能状态。药物动力学指导的滴定

治疗可改善心脏功能并降低NT-proBNP水平。III试验正在进行中。

(2)干细胞疗法一直备受关注但实验结果令人不容乐观，不过在有

关干细胞移植探索性研究REGENERATE-IHD和CHART-1试验中，心

肌内注射自体骨髓来源的细胞改善了缺血性心肌病患者的NYHA分级、

NT-proBNP.左心室收缩末期和舒张末期容积。新的放射性碳(14C)

技术可以评估心肌细胞再生情况，为未来的再生策略提供基础。CRISPR

是具有广泛应用前景的技术，已被用于人胚胎中肥厚型心肌病致病基因的

编辑修正。

5、心力衰竭二级预防的中医药治疗

(1)黄茂强心胶囊

茜茜强心胶囊主要有下列成分组成：人参、黄苗、玉竹、附子、桂枝、

丹参、红花、孽苗子、泽泻、香加皮、陈皮。临床经验提示，该药有良好

的利尿作用，可考虑应用于金三角后仍有症状，或常规应用利尿剂效果不

理想的患者,研究显示与四大类标准化治疗药物交进一步明确了黄房强

心治疗慢性心衰机制：多靶点干预、多环节获益的系统效应。在基础研究

中已证明黄茂强心胶囊可显著改善心力衰竭动物模型血流动力学指标，同

时可明显降低血管紧张素口，抑制醛固酮含量增加，明显改善室壁厚度及

心脏指数，显示其有抑制心室重构作用。在观察黄茂强心胶囊治疗对慢性

心力衰竭病人疗效的临床研究中,已有数个临床试验发现芮茜强心胶囊可

以改善心衰病人心功能分级、心脏收缩和舒张功能、射血分数(EF)、中医

证候和生活质量等段指标及安全性指标，研究是在西药治疗基础上，以

中药干预其治疗过程。评价中药对慢性顽固性心力衰竭患者的影响，为心

衰的中西医结合治省是供临床依据。

（2）荏参益气滴丸

与单纯西药常规治疗相比，西药常规治疗联合黄参益气滴丸，可以改

善患者心功能、增加LVEF和6MWD、降低心衰患者的再住院率、试缝期

间未见明显不良反应、适用于慢性心衰（NYHAII-IV级）患者。

6、心力衰竭合并症和并发症的药物干预

超过50%的心衰患者存在至少4种非心血管合并症，超过25%的患

者存在至少6种，因此增加了护理不全面、沟通不畅、药物间相互作用，

以及药物与疾病间相互作用的风险，从而错过了最佳预后的机会。

心衰与合并症之间存在相互作用，会加重彼此的病情。当两者都存在

时，患者的预后更差。相关的心血管疾病包恬：冠状动脉疾病，房颤/房扑，

和脑血管疾病、慢性M病、慢性肾病，贫血和睡眠呼吸障碍等。虽然治疗

合并症可能不会改善心衰结局，但对改善患者的整体结局很重要。应积极

处理并发症、这些也是限制GDMT的因素（如氮质血症、高钾血症、低

血压）。因此治疗各种并发症能更好的进行指南指导下的规范治疗。

(1)EMPA-REG试验中，在基线时有10%的心衰患者，

Empagliflozin使心衰住院率降低了35%。CANVAS试验中，在基线时

有14%的心衰患者,Canagliflozin使心衰住院率降低了33%。这样的

结果引起了研究者对SGLT2和SGLT2/1抑制剂的兴趣,评估该类药物能

否改善不同类型心衰患者(伴或不伴糖尿病)的预后。

(2)在心衰患者中常合并房颤，HFrEF中为53%,HFmrEF中为

60%,HFpEF中为63%。CASTLE-AF中，导管消融治疗可降低HFrEF

(EF<35%)合并阵发性或持续性房颤患者的心衰住院和全因死亡的复

合终点发生率。RACE3研究显示,接受电复律的持续性房颤合并心衰患

者，采用综合治疗策略(心脏康复、ACEI或ARB、他汀、MRA)可使75%

的患者1年时维持窦性心律，而常规治疗组为63%。

(3)无论是否贫血,多达一半的HFrEF患者会出现铁缺乏。一项荟

萃分析显示，静脉廓!J治疗可显著改善6MWT和生活质量，降低心衰住

院率。口服铁剂生物利用度低,大型IRONOUT-HF试验表明，口服铁

剂不能改善峰值V02、6MWT、KCCQ评