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文档简介

心理征询表格

ItwaslastrevisedonJanuary2,2023

梧南中学心理征询室档案资料

目录

1、学生心理档案。

2、心理征询室台帐。

3、班级心理辅导记录。

4、团体心理辅导记录。

5、心理征询记录（面询）。

6、心理征询记录（）。

7、高危学生状况记录。

8、与家长沟通记录。

9、与教师沟通记录。

10、给学校领导日勺提议。

11、心理预警记录。

12、教师心理援助记录。

学生心理档案内容

葭基本状况

姓名班级性别出生年月

学习状

民族籍贯健康状况

况

家庭住址

寄住住址

爱好与专

长

2、家庭状况

个你对他（她）的爱慕程

性

年度

学职爱好与专

龄

称谓姓名特较无不

历业长爱

点爱所爱

慕

慕谓慕

父

母

继父母

域）

养父母

状况

3、学习经历

在何校学

起止时间担任职务对当时所处集体的爱慕程度

习

较喜不太不

喜欢一般

欢喜欢喜欢

4、成功与失败的经历

成时

序号事件

功间

经1

历2

3

4

5

6

1

失2

败3

经4

历5

6

5、自我评价

很好很好一般较差很差

人际关系

学习成绩

学习态度

学习习惯

思想品德

行为习惯

身体状况

自控能力

6、困惑与烦恼

学校心理征询室台帐

序号时间来访对象事由概述征询员备注

注：1、此表为征询室工作台帐，只须简朴记录来访状况即可，详细征询过程应在征询

记录中写清。

2、如发现来访者需要尤其关注或紧急干预可在备注栏中注明。

班级心理辅导记录

辅导地点：一辅导时间：班主任：

孕生姓名||班级||性别||年龄|备注

辅导缘由：

初步分析:

辅导过程：

辅导效果:

辅导感悟：

团体心理征询记录

一年一月一日自一时一一分始，__时__分结束。

成姓名

。性别

表班级

团体简介

征询次数第次备注

征询缘由

征询过程:

征询效果:

征询感悟:

征询员：

心理征询记录（面询）

年一月一日自一时一分始，—时一分结束。

学生姓名班级性别年龄

征询次数第次备注

征询缘由：

学生自述

初步分析:

征询过程:

征询效果:

预约下次征询时间：

二年_月一日自一时一分始，一时一分僦7

征询感悟：

征询员：

心理征询记录（）

年_月一日自一时一分始，一时一分结束。

来电者姓名性别与学生关系职业

学生姓名班级性别年龄

备注：

来电者自述

初步分析:

通话过程：（可用“X”代表来电者，用“S”代表征询员。）

征询效果:

预约下次征询时间：

一年—月—日自—时一分始，—时一分结束。

征询感悟不

征询员：

高危学生状况记录

姓名班级性别出生年月

民族籍贯学习状况健康状况

冢庭住

址：

寄住住

址：

重要体现:

初步分析：

转介状况:

与家长沟通记录

沟通效果:

预约下次沟能时间：

一年—月一日自一时一分始，—时一分结束。

药通感悟二

征询员：

与教师沟通记录

_年_月_日自一时一分始，一时一分结束。

教师姓名I性别II学历II藤亚

备注I―

沟通事由：

初步分析：

沟通过程：

沟通效果:

预约下次沟能时间：

一年—月一日自一时一分始，—时一分结贰

沟通感悟：

征询员：

给学校领导提议

提议事由：

提议内容:

心理预警记录

□

教师心理援助记录

_年一月一日自一

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