心力衰竭的概述

心力衰竭的概述

一、心力衰竭的定义

在2021年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyof

Cardiology,ESC）心力衰竭诊断和治疗指南中，心力衰竭（心

衰）定义为一种临床综合征，而不是一种单一的病理诊断，

由心脏症状（如气短、踝部水肿和疲乏）构成，可能伴有相

应的体征（如颈静脉压升高、肺部啰音和外周水肿），这些

症状和（或）体征是由于心脏结构和（或）功能异常引起，

导致安静和（或）运动时，心腔内压力升高和（或）心输出

量不足。

在2021年心力衰竭通用定义和分类中，心衰定义为一

种临床综合征，现在或既往存在如下表现：由心脏结构和/

或功能异常引起的症状和/或体征，并且伴有以下至少一项：

（1）利钠肽水平升高，（2）安静或运动时由心脏影像学检

查或血液动力学检测发现存在心原性的肺或者全身淤血的

客观症状。

在2022年美国心脏协会（AmericanHeartAssociation,

AHA）和美国心脏病学会（AmericanCollegeofCardiology,

ACC）心力衰竭管理指南中，心衰定义为复杂的临床综合征，

伴有相应的症状和体征，是由于心脏结构或功能受损引起的,

导致心室充盈或射血能力受损［3］。

在2023年国家心力衰竭指南2023（精简版）中，心衰

定义为一种复杂的临床综合征，包含以下3个方面内涵：（1）

心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈（舒张功能）和（或）

射血能力（收缩功能）受损；（2）产生相应的心衰相关的

临床症状和（或）体征；（3）通常伴有利钠肽水平升高，

和（或）安静或运动状态下影像学检查提示心源性的肺部或

全身性淤血，或血液动力学检查提示心室充盈压升高的客观

证据［4-5］。

二、心力衰竭的分类

心衰可以依据不同的标准进行分类。

1.根据心衰发生的时间和速度，可以将心衰分为慢性心

衰（chronicheartfailure,CHF）和急性心衰（acuteheartfailure,

AHF）两种类型°在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰

的症状和（或）体征称为CHF；慢性心衰症状或体征突然恶

化或急性加重称为“急性失代偿性心衰（acutedecompensated

heartfailure,ADHF）”，是AHF的主要形式之一，约占

80%〜90%；另一种是既往有或无基础心脏病患者由于基础心

脏病（如冠心病）加重或急性心脏病变出现（如高血压），

抑或非心脏因素导致的首次发作，称为“新发的急性心衰”，

约占10%〜20%。

2.根据心衰的主要发病部位及临床表现分类，可以将心

衰分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰是由于左心室的收

缩或舒张功能障碍、压力或容量负荷过重导致的，临床表现

为肺循环淤血和心输出量（cardiacoutput,CO）降低所致的

临床综合征；右心衰是由于右心室的收缩或舒张功能障碍或

前后负荷过重导致的，临床表现为以体循环淤血为主的临床

综合征；通常，右心室对容量负荷的代偿能力较压力负荷更

强，左心室对压力负荷的代偿能力较容量负荷更强；左右心

室运动之间通过室间隔存在相互作用，因此，右心衰与左心

衰存在相互影响。此外，某些病因可以同时累及左、右心室

导致全心衰，或左心衰晚期继发右心衰，同时具有左、右心

衰的临床表现。当患者由左心衰发展为全心衰时，左心衰的

症状、体征可能会减轻。

3.根据患者初次评估时超声心动图检查的左心室射血

分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）水平，可以将

心衰分为三种基本类型，即“射血分数降低的心力衰竭（heart

failurewithreducedejection,HFrEF）”、“射血分数轻度降

低的心力衰竭（heartfailurewithmildlyreducedejection

fraction,HFmrEF）和“射血分数保留的心力衰竭（heartfailure

withpreservedejectionfraction,HFpEF）”。其中，HFpEF

也可以进一步分为“射血分数正常的心力衰竭）”和“射血

分数高于正常值的心力衰竭”两个亚型。

还有2种特殊类型的心衰：（1）“射血分数改善的心

力衰竭（heartfailurewithimprovedejectionfraction,

HFimpEF）”,定义为首次评估（基线）时LVEFW40%（HFrEF）

的患者再次评估时（间隔时间不限）40%vLVEF<50%,且较

基线LVEF提高210%（绝对值）；（2）“射血分数恢复的

心力衰竭（heartfailurewithrecoveredejectionfraction,

HFrecEF）”，定义为首次评估（基线）时LVEF水平<50%

（HFrEF或HFmrEF）的患者再次评估时LVEF250%且较基

线LVEF提高210%（绝对值）。

关于HFrecEF,最早是在2011年由Punnoose等人［111

首次提出。2020年美国心脏病学会杂志科学专家组正式提出

HFrecEF的工作定义，包括以下三点：（1）既往LVEF<40%；

大、肝颈静脉回流征阳性、胃肠道淤血、外周水肿、双下肢

水肿、胸腔积液、腹腔积液等；根据发作时是否存在低灌注

的临床表现分为“冷”和“暖”，包括肢体冰凉、少尿、意

识障碍、头晕、脉压差变小等；可以将AHF患者分为四种

临床类型，分别是干暖型（A型）、湿暖型（B型）、干冷

型（L型）和湿冷型（C型），4种类型分别占6%〜10%、

70%〜76%、17%〜20%及

该临床分类方法最早是由Nohria和Stevenson于2003

年［15］提出，与Forrester等人于1976年提出的Forrester法分

级［16］关系密切（表2）o前者依赖于床旁临床判断患者的表

现，适用于一般的门诊和住院患者；后者需要Swan-Ganz漂

浮导管检查，测量肺毛细血管楔压（pulmonarycapillarywedge

pressure,PCWP）和心脏指数（cardiacindex,CI）,适用于

有血液动力学监测条件的监护病房或手术室等。

6.在2021年ESC心力衰竭诊断和治疗指南中，在床旁

临床分类基础上，依据AHF的病因、临床表现、病理生理

学和血流动力学状态，进一步评估并再分为4种临床表型：

急性失代偿性心力衰竭（ADHF）、急性肺水肿、孤立性右

心室衰竭和心原性休克（cardiogenicshock,CS）o

7.根据AHF发作时的血压水平分类：血压保留性AHF

（指AHF发作时收缩压90〜140mmHg）、高血压性AHF（收

缩压2140mmHg）和低血压性AHF（收缩压＜90mmHg）三

种类型。改分类方法最早是2016年ESC心力衰竭诊断和治

疗指南中提出的［17］。临床上多数AHF是血压保留性和高血

压性AHF,只有5%〜8%的AHF是低血压性AHF,这部分

患者预后较差，尤其是合并低灌注时。

三、心力衰竭的分期

1,根据心衰的发生发展过程将心衰分为4期：A期为心

衰风险期(atriskforHF)、B期为心衰前期(pre-HF)、C

期为症状性心衰期(symptomaticHF)、D期为晚期心衰

(advancedHF)。

这种分期最早是由2001年的AHA/ACC成人慢性心力

衰竭评估和管理指南提出，之后的美国心衰指南均强调了该

心衰分期的重要性，并根据心衰分期给予不同的推荐意见。

2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南采用了这种分期，分别

命名为A期(前心衰阶段)、B期(前临床心衰阶段)、C

期(临床心衰阶段)和D期(难治性终末期心衰阶段)。2022

年AHA/ACC心力衰竭管理指南重新定义并命名了该分期，

进一步扩大了心衰A期和B期的人群。

目前认为，心衰虽然是一种进展性的疾病，但是，心衰

是可以预防的，早期干预也有可能逆转，心衰分期也体现了

重在预防和早期干预的概念。其中，预防患者从A期进展至

B期及从B期进展至C期，两个过程统称为心衰的一级预防。

2.晚期心力衰竭(advancedheartfailure,AdHF)：又称

为难治性(refractory)心衰，是指给予优化的指南指导的药

物治疗(guideline-directedmedicaltherapy,GDMT)、器械

或外科治疗后患者仍然存在进行性和(或)持续性严重心衰

症状，常伴有反复心衰住院，严重体力活动受限，生活质量

差，病死率高，需要采取进一步更高级的干预措施，包括心

室辅助装置(ventricularassistdevice,VAD)或原位心脏移

植(orthotopichearttransplantation,OHT),治疗目的包括

改善症状，提高生活质量，延长生命。晚期心衰的诊断标准

见表5［18］。此外，提示晚期心衰的指标("INeedHelp”/

“我需要帮忙”)。匚

3.终末期心力衰竭(end-stageheartfailure,ESHF)：是

指给予足够的医疗干预后仍然存在严重的症状负担，但由于

严重的、不可逆的多器官系统损害导致患者的预期寿命＜6个

月，不适合接受更高级的干预措施(如VAD或OHT),只

能接受舒缓治疗或安宁疗护，治疗的目的在于改善其症状，

提高生活质量，而不在于延长生命。

4.心力衰竭的“易损期(vulnerableperiod或phase)”：

最初是指因心衰住院患者在出院后3个月内发生心血管原因

或心衰再住院或死亡风险较高，因此将这个时期称为心衰的

“易损期”,又笄为心衰出院后的“易损期”，中国学者称

之为AHF和CHF之间的“过渡期”。

这个概念最早是由SolomonSD等人于2007年在分析

CHARM研究(坎地沙坦治疗心衰的研究)时提出来的［24］。

2019年，ButlerJ等学者提出，对于心衰患者，在初次

诊断后6〜12个月内，也是心衰管理的一个重要时期。延迟

启动GDMT可能导致心衰的显著进展，而及时启动和滴定

GDMT可以显著改善患者的预后。为引起临床医生重视，建

议将这个时期也称为心衰的“易损期”，又称心衰初次诊断

后的“易损期”。

5.心力衰竭恶化(worseningofheartfailure,WHF)：

是指CHF患者经过一段时间临床稳定期，并且接受稳定抗心

衰治疗后，出现心衰症状和（或）体征的加重，需要强化抗

心衰治疗，通常包括利尿剂治疗。需要排除新发的急性心衰、

未接受稳定的抗心衰治疗、或由于心衰治疗依从性差导致的

心衰加重。

目前认为，WHF在临床本质上是ADHF,根据患者病情

可以包括3种临床情景：（1）住院进行紧急评估，接受静

脉药物治疗或者其他特殊治疗，这是WHF最常见的临床情

景；（2）急诊就诊接受静脉药物治疗（包括静脉利尿剂）

短期（1〜3d）后出院，并酌情口服利尿剂和增加GDMT剂

量；（3）门诊强化抗心衰药物治疗，包括静脉应用利尿剂，

或增加口服利尿剂剂量。

四、心力衰竭的流行病学特征

1.心力衰竭的患病率（prevalence）

心衰是一种全球性疾病［26-271。2017年调查显示，全球

约有心衰患者6434万［28］。欧美发达国家成人心衰的患病率

为1%〜3%［26-27］。

美国的全国健康和营养检查调查2017〜2020年的研究结

果显示，美国年龄220岁成人中估计心衰患者约670万［29］。

中国高血压调查研究（ChinaHypertensionSurvey,CHS

2012〜2015）显示，年龄N35岁居民中加权的心衰患病率为

1.3%,估计我国约有国。万心衰患者［30-31］。

我国一项6省市（内蒙古、辽宁、青海、重庆、海南和

浙江）的调查结果显示，年龄标化的心衰患病率为1.1%,估

计年龄225岁城镇居民中约有心衰患者1210万［32］。

人口老龄化的进展、不良生活方式的影响，导致各种心

血管危险因素的发生率增加，而疾病诊疗技术的进步使患者

的寿命延长，这些因素均会导致心衰患病率持续增长。

2.心力衰竭的发病率(incidence)

全球范围内，心衰发病率为1〜20/1000人，与地区及研

究人群不同有关。欧洲和北美的数据显示，心衰发病率约为

2-3/1000A#-［26］o

心衰发病率随着年龄增长而增长。美国研究显示，年

龄＞45岁人群心衰发病率约为6〜8/1000人年，年龄＞65岁人

群心衰发病率约为21/1000人年［29］。

我国一项6省市(内蒙古自治区、辽宁省、青海省、重

庆市、海南省和浙江省)的城市职工基本医疗保险调查

(2013-2017)结果显示，年龄225岁城镇居民年龄标化的

心衰发病率为275/10万人年(即2.75/1000人年)，年龄25〜64

岁、65〜79岁和280岁的心衰发病率分别为158/10万人年、

892/10万人年和1655/10万人年［32］。

目前，欧美国家的研究显示，虽然年龄和性别校正的心

衰发病率稳定或呈下降趋势。但由于人口老龄化，总体的心

衰发病人数仍在增加［33］。

3.心力衰竭的住院率(hospitalization)

美国一项调查纳入了2010〜2017年期间全美住院数据结

果显示，美国成人心衰住院率从2010年的4.4/1000人降至

2012年的4.1/1000人,但是从2014年的4.2/1000人升高至

2017年的4.9/1000人［34］。

英国一项研究纳入了1998〜2017年近20年期间88416

例新发的心衰患者分析发现，年龄校正的第一年心衰住院率

增加，其中，全因住院率增加28%（从97.1/100人年增加至

124.2/100人年），心衰住院率增加28%（从17.2/100人年增

加至22.1/100人年），非心血管原因住院率增加42%（从

59.2/100