烧伤（轻度）病历模版

烧伤（轻度）病历模版一、一般项目姓名：性别：□男□女年龄：岁籍贯：省市出生地：民族：职业：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶住址：联系方式：就诊/入院日期：年月日时分记录日期：年月日时分病史陈述者：□患者本人□家属□其他陪同人员可靠程度：□可靠□基本可靠□不完全可靠二、主诉烧伤后[XX部位]红肿疼痛伴水疱形成小时/天三、现病史患者于小时/天前，在[具体受伤场景：家中烧水/厨房做饭/户外生火/工作操作蒸汽管道等]时，不慎被[致伤源类型及温度：85℃热水/98℃沸水/常温火焰/100℃水蒸汽/高温沥青等]烫伤/烧伤[具体受伤部位]，伤后立即脱离致伤源，[自行处理情况：立即脱去浸湿衣物/未脱衣物，用流动冷水冲洗创面分钟/未冲洗，自行涂抹牙膏/酱油/红花油等偏方/未自行用药]，伤后逐渐出现受伤部位疼痛，创面出现大小不等水疱，疼痛活动后加重，[全身症状：无发热、寒战、头晕、心慌、胸闷、恶心、呕吐、呼吸困难等不适/仅轻度低热，体温最高37.8℃，无其他全身不适]，为求规范诊治来我院，门诊以“轻度烧伤”收入院/接诊，患者自受伤以来，精神状态可，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化，无意识障碍，无四肢活动障碍。四、既往史既往健康状况：□体健□一般，既往病史：[如有则记录：高血压病史年，规律服用降压药，血压控制可/2型糖尿病病史年，血糖控制可/慢性支气管炎病史年等，无则写“无特殊慢性病史”]；否认肝炎、结核、伤寒等传染性疾病病史；否认手术、创伤史，否认输血、血制品输注史；否认食物、药物过敏史，如有药物过敏记录：；预防接种史：随国家计划免疫程序进行，具体不详。五、个人史、婚育史、家族史个人史：生于原籍，否认长期疫区、疫水旅居史，否认毒物、放射性物质长期接触史，吸烟史：□无□有年，平均每日支，已戒烟年；饮酒史：□无□有年，平均每日两，已戒酒年；职业暴露史无特殊。婚育史：[男性]已婚年，配偶身体健康，夫妻关系和睦，育子女，子女均体健；[女性]月经史：13天/28天，末次月经年月日，经量正常，无痛经，孕产，顺产/剖宫产，子女均体健，配偶身体健康。家族史：父母及直系亲属身体健康，否认遗传性疾病、传染性疾病病史，否认家族中有类似皮肤疾病病史，无特殊家族遗传病史。六、体格检查（一）一般检查体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHg体重：kg身高：cm发育正常，营养中等，体型适中，神志清楚，精神尚可，言语清晰，对答切题，步入诊室/病房，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，除烧伤部位外未见其他皮损，毛发分布正常，指甲无异常。（二）浅表淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大，无压痛，活动度可。（三）头颈部头颅无畸形，头皮无损伤，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，鼻道通畅，无出血，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。（四）胸部胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。（五）腹部腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，每分钟4-5次，未闻及血管杂音，双肾区无叩击痛。（六）脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛、叩击痛，活动度正常；除烧伤部位外，其余四肢无畸形，关节活动正常，无红肿压痛，双下肢无水肿。（七）神经系统生理反射存在，病理反射未引出，肌张力正常，感觉、运动功能无异常。七、专科（烧伤科）检查根据中国新九分法计算烧伤总面积，分度符合国内轻度烧伤诊断标准（Ⅱ度烧伤总面积＜10%总体表面积TBSA），具体检查情况如下：全身皮肤除[受伤部位]外，其余部位皮肤完整，未见烧伤、皮损及开放性损伤；[受伤部位，例如：右侧前臂屈侧及右手虎口]可见总面积约%TBSA的烧伤创面，其中[若混合不同深度则记录：X%TBSA为浅Ⅱ度，X%TBSA为深Ⅱ度，总面积X%TBSA＜10%TBSA]。创面具体表现：烧伤区域皮肤红肿明显，局部张力增高，肿胀显著，可见大小不等水疱，最大水疱直径约cm，最小水疱直径约cm，水疱皮完整未破溃，疱液清亮/淡黄色，部分水疱破溃后可见创面基底：□浅Ⅱ度：创面红润、潮湿，弹性好，局部痛觉过敏，皮温高于周围正常皮肤，无异味，无脓性分泌物，无肌腱、神经、骨骼外露；□深Ⅱ度：创面可见小水疱，基底红白相间，弹性较差，痛觉减退，皮温略低于周围正常皮肤，无坏死组织及脓性分泌物，创缘周围皮肤轻度红肿，无皮下捻发感，无波动感。烧伤部位远端肢体：感觉正常，运动功能正常，血运良好，远端动脉搏动可扪及，无血运障碍。合并伤排查：口鼻腔黏膜完整，无炭末沉着，无声音嘶哑，无呼吸困难，排除吸入性损伤；全身未发现其他合并烧伤，无骨折、脱位、内脏损伤等合并伤。八、辅助检查1.血常规+C反应蛋白（我院，年月日）：白细胞计数×10^9/L（参考值4-10×10^9/L），中性粒细胞百分比%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比%，血红蛋白g/L（参考值120-160g/L），血小板计数×10^9/L（参考值100-300×10^9/L），C反应蛋白mg/L（参考值＜10mg/L），结果提示：各项指标均在正常范围，无明显感染、贫血征象。2.血清生化+电解质（我院，年月日）：谷丙转氨酶U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶U/L（参考值8-40U/L），总胆红素μmol/L，尿素氮mmol/L，肌酐μmol/L，血钾mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠mmol/L（参考值135-145mmol/L），空腹血糖mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），结果提示：肝肾功能、电解质、血糖均正常，无水电解质紊乱及脏器功能损伤。3.创面分泌物细菌培养+药物敏感试验（我院，年月日）：□标本已送检，结果待报□培养无致病菌生长。4.胸部X线片（我院，年月日）：双肺野清晰，未见异常密度影，心影大小形态正常，肋骨骨质结构完整，结果提示：心肺胸廓未见明显异常。5.十二导联心电图（我院，年月日）：窦性心律，心率次/分，心电图大致正常。九、初步诊断轻度烧伤总面积%TBSA[具体部位]□浅Ⅱ度烧伤□深Ⅱ度烧伤十、诊断依据1.病史：患者有明确的热力烧伤史，致伤原因、受伤时间明确，伤后以局部红肿疼痛、水疱形成为主要表现，无明显严重全身症状，符合轻度烧伤的发病特点。2.体格检查：生命体征平稳，全身一般情况良好，无休克、脏器损伤等全身表现，符合轻度烧伤的全身表现。3.专科检查：经计算烧伤总面积为%TBSA，小于10%TBSA，均为Ⅱ度烧伤，无Ⅲ度烧伤，无合并吸入性损伤及其他严重合并伤，符合1970年全国烧伤会议制定的轻度烧伤诊断标准，创面表现符合对应深度烧伤的临床特点。4.辅助检查：血常规、生化等检查无明显异常，无全身感染、水电解质紊乱及脏器功能损伤，支持轻度烧伤的诊断。十一、鉴别诊断1.Ⅰ度烧伤：Ⅰ度烧伤仅伤及表皮浅层，典型表现为皮肤红斑、干燥，无水疱形成，局部仅轻度烧灼感，3-5天即可脱屑愈合，本患者创面存在明确水疱，对应深度表现符合Ⅱ度烧伤，可排除Ⅰ度烧伤。2.深Ⅱ度与浅Ⅱ度烧伤鉴别：二者均为Ⅱ度烧伤，深度不同预后不同，深Ⅱ度烧伤伤及真皮网状层，典型表现为水疱较小，创面基底红白相间，痛觉减退，愈合后多遗留瘢痕，本患者创面符合浅Ⅱ度/深Ⅱ度表现，可明确区分，必要时可通过创面病理活检进一步鉴别。3.接触性皮炎：接触性皮炎为过敏原或刺激物诱发的皮肤炎症，可表现为红斑、水疱，多伴随瘙痒，无明确热力烧伤史，发病前多有接触特殊物质史，本患者有明确的烧伤史，发病突然，症状符合烧伤，可排除。4.创面感染：轻度烧伤早期多无感染，感染多发生于伤后3-5天，典型表现为创面脓性分泌物、创缘红肿范围扩大、疼痛加剧、发热、白细胞升高等，本患者目前无上述表现，可排除，后续诊疗过程中需持续观察排查。十二、诊疗处理计划（一）一般处理1.饮食：给予清淡易消化饮食，多饮水，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，无需禁食禁水；若烧伤总面积接近10%TBSA，可适当增加饮水量，补充渗出丢失的水分。2.体位护理：四肢烧伤者抬高患肢，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻创面水肿及疼痛，适当制动，避免创面摩擦加重损伤。3.创面保护：保持创面清洁干燥，避免沾水、抓挠、受压，防止创面污染及二次损伤。（二）破伤风预防所有烧伤患者均需规范预防破伤风，伤后24小时内予以破伤风抗毒素（TAT）1500IU皮试阴性后肌注；若TAT皮试阳性，予以破伤风人免疫球蛋白250IU肌注，无需皮试。（三）创面处理根据烧伤部位、深度选择合适的处理方案：1.消毒：创面常规用0.5%碘伏消毒三遍，范围覆盖创缘外5cm正常皮肤，清除创面异物及坏死组织，保持创面清洁。2.水疱处理：直径＜1cm的小水疱保留完整水疱皮，无需抽液，让其自然吸收；直径＞1cm的大水疱，在低位处用无菌注射器抽尽水疱液，保留完整疱皮覆盖创面，疱皮可保护创面、减少渗出、减轻疼痛，降低感染风险。3.包扎疗法：适用于四肢等可以包扎的部位，消毒处理后，外用磺胺嘧啶银乳膏/湿润烧伤膏，均匀涂抹厚度约1mm，覆盖无菌凡士林纱布，外层加干纱布多层包扎，包扎压力适中，避免过紧压迫影响远端血运，包扎范围超过创缘2-3cm。4.暴露疗法：适用于头面部、会阴部等不适合包扎的部位，消毒处理后外用烧伤膏，保持创面暴露干燥，避免受压，定期消毒清除创面渗出物。5.换药方案：包扎疗法患者隔日换药一次，暴露疗法患者每日消毒换药一次，换药时观察创面愈合情况，若无感染，浅Ⅱ度烧伤多可在1-2周愈合，深Ⅱ度烧伤多可在2-3周愈合。（四）药物治疗1.止痛：创面疼痛明显者，予以布洛芬缓释胶囊0.3g口服每日2次，或对乙酰氨基酚片0.5g口服每日3次，对症止痛治疗。2.补液：轻度烧伤无需静脉补液，若烧伤总面积接近10%TBSA，可予以口服补液盐Ⅲ，每日1袋冲水服用，补充丢失的水分及电解质，维持水电解质平衡。3.抗感染：轻度浅Ⅱ度烧伤污染轻者，无需全身使用抗生素，仅局部用药即可；若创面污染较重、患者合并糖尿病、免疫功能低下等感染