院感知识培训考核制度

院感知识培训考核制度为强化全院工作人员医院感染防控意识，规范院感防控操作行为，落实院感防控核心制度，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量与医疗安全，保护患者、医务人员及所有进入医疗机构人员的健康权益，根据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《医院感染培训基地管理要求（试行）》等法律法规及行业规范性文件要求，结合本院实际，制定本制度。一、组织管理（一）院感培训考核工作在医院感染管理委员会统一领导下开展，医院感染管理委员会主要职责为：审定全院年度院感知识培训考核计划，统筹协调培训考核所需的人员、场地、经费等资源，督促各部门落实培训考核职责，定期听取培训考核工作汇报，研究解决培训考核工作中的重大问题。（二）医院感染管理科（以下简称院感科）为全院院感培训考核工作的具体组织实施部门，主要职责为：牵头制定年度院感培训考核计划，开发适配不同人群的培训课件、考核题库，组织开展全院性院感培训和统一考核，对各科室培训考核工作进行指导、督查和效果评价，建立维护全院院感培训考核档案，定期向院感管理委员会汇报培训考核工作情况。（三）各临床、医技、行政后勤科室负责人为本科室院感培训考核工作第一责任人，科室兼职感控医师、感控护士为具体责任人，主要职责为：落实全院培训考核计划，组织本科室人员按时参加全院性培训考核，开展本科室日常月度院感培训考核，留存本科室培训考核原始资料，组织因公外出、病事假缺训人员完成补训补考。（四）医务部、护理部、人事部、教育科、后勤保障部为协同配合部门，其中人事部、教育科负责将院感培训考核纳入新职工入职培训、规培进修人员岗前培训体系，将考核结果纳入人事管理相关环节；医务部负责将院感考核结果纳入医师定期考核、职称评审体系；护理部负责将院感考核结果纳入护士岗位管理、延续注册考核体系；后勤保障部负责督促第三方外包服务单位落实人员院感培训考核要求。（五）院感培训工作所需经费纳入医院年度专项预算，保障课件开发、外请专家授课、线上学习平台维护、考核命题阅卷、实操训练器材损耗等费用支出，每年专项经费不低于全院年度业务收入的0.05%，满足培训考核工作需求。二、培训管理（一）培训对象覆盖本院院感培训覆盖所有在本院从事医疗、护理、医技、行政、后勤、工勤工作的人员，以及规培、进修、实习、临时聘用、第三方外包服务、进入医院开展施工、技术支持等活动的所有人员，做到“全员覆盖、一人不漏”，无培训盲区。（二）分层分类培训要求针对不同岗位、不同层级人员制定差异化培训内容、培训频次和培训时长要求，具体如下：1.院感管理专职人员培训内容：重点培训最新版医院感染防控指南、医院感染监测技术、医院感染暴发调查处置流程、消毒灭菌效果监测技术、重点部门医院感染管理规范、多重耐药菌感染防控策略、抗菌药物合理应用管理、医务人员职业暴露防控与处置、院感培训教学方法等内容，要求掌握所有院感防控核心技术，具备指导全院院感防控工作的能力。培训频次与时长：每年参加省级及以上院感专项培训不少于1次，参加市级院感培训不少于2次，院内组织月度专题学习不少于1次，全年累计接受院感专业培训时长不少于40学时，符合国家对院感专职人员的培训要求。2.在岗临床医师、护士培训内容：在掌握共性基础内容（院感相关法律法规、手卫生规范、标准预防、职业暴露防护与处置、医疗废物分类管理、环境物体表面清洁消毒、呼吸道传染病防控要求）的基础上，重点培训侵入性操作院感防控、重点部位医院感染防控（导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎、手术部位感染等）、多重耐药菌感染隔离与防控、医院感染暴发报告流程、无菌技术操作规范、消毒隔离要求等内容；ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析中心、感染性疾病科、急诊科、内镜中心、介入手术室、产科等重点部门岗位人员，额外增加本部门专项院感防控内容：ICU增加环境清洁消毒、终末消毒规范；新生儿科增加新生儿感染防控、奶具/暖箱消毒要求；手术室增加手术部位感染防控、无菌物品管理要求；消毒供应中心增加复用器械清洗消毒灭菌流程、质量监测要求；血液透析中心增加透析水消毒监测、经血传播疾病隔离防控要求；内镜中心增加软式内镜清洗消毒流程、质量监测要求；感染性疾病科增加传染病消毒隔离、个人防护要求。培训频次与时长：全院性集中培训每年不少于2次，科室月度培训不少于1次，普通科室在岗人员全年累计培训时长不少于16学时，重点部门在岗人员全年累计培训时长不少于24学时。3.医技药事人员培训内容：在掌握共性基础内容的基础上，增加本专业专项培训内容：检验人员增加实验室生物安全、标本运输与处理、锐器伤防护；病理人员增加标本处理、组织切片污染防控；影像介入人员增加介入手术无菌操作、辐射环境院感防控；药学人员增加抗菌药物合理应用、静脉用药调配中心院感防控；功能检查科室增加介入操作、内镜检查院感防控要求。培训频次与时长：科室月度培训不少于1次，全年累计培训时长不少于12学时。4.新入职人员（含规培、进修、实习人员）所有新入职人员上岗前必须完成院感岗前培训，培训内容：基础院感防控知识、手卫生规范、标准预防、职业暴露应急处置（要求明确掌握HIV暴露后预防性用药需2小时内启动，最长不超过24小时的处置原则）、本院院感核心规章制度、医疗废物分类管理要求，临床岗位新入职人员额外增加无菌技术、侵入性操作基础院感要求。培训时长：行政后勤工勤岗位新入职人员岗前培训不少于2学时，非临床岗位新入职人员不少于6学时，临床岗位新入职人员不少于12学时，培训完成后方可上岗。5.行政后勤、工勤、第三方外包服务人员培训内容：侧重实操性内容，包括手卫生规范、环境物体表面清洁消毒方法、不同区域消毒浓度配比（要求明确中水平消毒、高水平消毒的有效氯浓度范围）、医疗废物分类收集与转运要求（要求明确锐器盒装填至3/4必须封口、感染性废物双层封装标识的要求）、个人防护用品正确使用、职业暴露应急处置流程、传染病防控个人防护要求。培训频次与时长：新入职岗前培训不少于2学时，年度在岗培训不少于4学时，所在部门季度培训不少于1次。（三）培训方式结合不同人群特点采用多元化培训方式，保障培训效果：1.集中授课培训：每年春季、秋季各组织1次全院性院感集中培训，针对新发传染病、院感暴发事件等突发情况，随时组织应急专项培训；2.科室小讲课：科室利用早会交班、科室例会时间，每月开展1次15-30分钟的院感小讲课，结合本科室近期院感案例开展针对性培训；3.线上自主学习：依托院内OA系统、医护人员学习平台，上传培训课件、授课视频，供工作人员随时自主学习，系统自动记录学习时长，纳入培训考核统计；4.实操训练培训：针对手卫生、个人防护用品穿脱、消毒器械使用、复用器械清洗消毒、医疗废物分类封装等操作类内容，每半年组织1次集中实操训练，手把手纠正不规范操作；5.案例分析培训：每季度组织1次院感不良事件、院感暴发案例复盘分析培训，举一反三提升参训人员风险防范意识。（四）补训要求因公外出、病事假、外出进修等原因未能按时参加规定培训的人员，由所在科室在当事人返岗后10个工作日内安排补训，补训完成后报院感科安排补考，未按要求完成补训的按考核不合格处理。三、考核管理（一）考核组织分工实行分层分级考核：院感科负责组织院感专职人员考核、全院性公共内容统一考核、抽考；各科室负责组织本科室月度培训日常考核；人事、医务、护理部门负责将院感考核结果纳入对应人事考核体系。（二）考核方式结合培训内容采用理论考核、实操考核、日常行为考核相结合的方式，具体要求：1.理论考核：可采用线上答题、线下闭卷考试方式，院感专职人员每年闭卷理论考核不少于1次；普通科室在岗医护人员每年理论考核不少于1次，重点部门医护人员每半年理论考核不少于1次；新入职人员岗前培训结束必须进行理论考核；行政后勤、工勤、第三方人员每年理论考核不少于1次；院感科每季度组织随机抽考，每个临床科室抽考不少于3人，每个后勤部门抽考不少于2人，抽考结果计入科室和个人考核成绩。2.实操考核：针对操作类培训内容开展实操考核，考核内容包括手卫生操作、个人防护用品穿脱、消毒浓度配比、医疗废物分类、无菌技术操作等，医护人员每年实操考核不少于1次，重点部门每半年实操考核不少于1次，新入职人员岗前必须完成实操考核；工勤、第三方人员每年实操考核不少于1次。3.日常行为考核：由科室感控小组每月对科室人员院感防控行为进行现场督查，内容包括手卫生依从性、无菌操作规范性、医疗废物分类准确性、环境消毒落实情况等，每月抽查科室人员不少于20人次，督查结果计入个人日常考核成绩；院感科每季度抽查全院人员手卫生依从性不少于100人次，抽查结果纳入科室考核。（三）考核合格标准所有考核满分设定为100分，80分及以上为合格，低于80分为不合格；其中手卫生操作、个人防护用品穿脱为核心操作，手卫生操作要求正确率100%方可合格，个人防护用品穿脱要求90分及以上方可合格，核心操作不合格的直接判定本次考核不合格。（四）考核结果应用考核结果与个人、科室绩效、职称晋升、岗位聘用直接挂钩，具体应用规则：1.新入职、规培、进修、实习人员：院感培训考核不合格的，一律不得上岗，给予1次补考机会，补考仍不合格的，新职工不予录用或延长试用期，规培进修人员退回原单位，实习人员不予评定实习合格成绩。2.在岗工作人员：年度院感考核不合格的，扣除个人当月绩效工资的10%，给予1次补考机会，补考仍不合格的，暂停执业或离岗培训，培训合格后方可返岗，当年年度考核不得评定为合格及以上等次；连续2年考核不合格的，按相关规定调整岗位或解除聘用关系。3.科室管理考核：将院感培训考核开展情况、人员合格率纳入科室月度绩效考核，科室未按要求开展每月培训考核的，每缺1次扣除科室绩效500元；年度科室人员院感考核合格率低于90%的，扣除科室年度绩效考核总分2分，科室负责人不得参评年度优秀个人；第三方外包服务单位人员年度考核合格率低于85%的，扣除外包服务合同款的1%，连续2年合格率不达标的，终止外包服务合同，要求外包单位更换所有不合格人员，相关费用由外包单位承担。4.职称晋升、岗位聘用、评优评先：近2年院感年度考核合格为必备条件，近2年有1次年度考核不合格的，不得参与职称晋升、岗位聘用和评优评先。5.院感事件倒查：发生医院感染暴发、重大院感不良事件的，倒查培训考核记录，当事人未按要求参加培训考核的，从重追究当事人及科室负责人的责任。四、档案管理1.院感科建立全院院感培训考核电子档案，统一留存全院年度培训计划、培训课件、签到表、考核试卷、成绩统计表、督查通报等原始资料，电子档案和纸质档案同步留存，保存期限不少于3年，随时接受上级卫生行政部门检查。2.各科室建立本科室院感培训考核台账，详细记录每次培训的时间、地点、参训人员、培训内容、考核成绩等信息，留存原始资料，院感科每季度对科室台账建立情况进行督查。五、监督与持续改进1.院感科每季度对全院各科室培训考核落实情况进行专项督查，督查内容包括：培训计划完成情况、参训率、培训时长达标率、考核合格率、资料留存完整性，每季度在全院通报督查结果，对存在问题下达整改通知书，要求科室在7个工作日内完成整改，逾期未整改