医院感染科年度工作总结

医院感染科年度工作总结202X年，医院感染管理科严格遵循《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等国家规范及省市卫生健康行政部门工作部署，紧紧围绕医疗质量安全核心目标，以风险防控为导向、以制度落地为抓手、以能力提升为支撑，全链条筑牢院内感染防控底线，全年未发生重大医院感染暴发事件，各项核心质控指标均达到或优于国家三级公立医院绩效考核要求。年初即结合医疗机构感控工作最新要求及医院实际运行情况，调整充实医院感染管理委员会组成人员，由院长担任主任委员，分管医疗、护理、后勤工作的3名副院长担任副主任委员，成员覆盖临床科室、医技科室、医务部、护理部、后勤保障部、药学部、检验科、设备科、门诊部、保卫科等所有相关部门负责人，明确委员会每季度召开专题会议的议事规则，全年累计组织召开4次院感管理委员会全体会议，依次完成年度感控工作方案审议、多重耐药菌联防联控机制优化、侵入性操作相关感染防控专项整治部署、冬春季呼吸道传染病院感防控预案修订等核心议题，先后研究解决感控人员配备、重点科室改造、信息化建设经费等6项实际问题，确保感控工作决策层面的支撑保障到位。针对三级感控网络的中间执行层，完成28个临床科室、11个医技科室的感控医师、感控护士重新备案工作，每个科室明确1名高年资主治医师以上职称人员担任兼职感控医师、1名护士长或高年资护师担任兼职感控护士，逐一制定兼职感控人员职责清单，明确感控医师需承担本科室院感病例识别上报、侵入性操作感控措施落实督导、抗菌药物合理使用协同管理等7项核心职责，感控护士需承担手卫生推广、消毒隔离措施巡查、职业防护指导、感控培训组织等8项核心职责，为所有兼职感控人员配发定制化感控工作手册，明确每月需完成的督导条目、巡查频次、上报流程，每季度开展一次兼职感控人员工作考核，考核结果与科室绩效分配、个人职称晋升、评优评先直接挂钩，全年共有3个科室因兼职感控人员履职不到位、感控措施落实率低于90%被扣除当月科室绩效的5%，12名履职优秀的兼职感控人员在年度医疗质量大会上获得专项表彰。针对三级网络的基层落实层，将感控责任纳入全院所有岗位的岗位说明书，从临床医师、护理人员到医技人员、行政后勤人员，再到保洁、保安、第三方配送、陪护、规培生、实习生、进修生等所有在院工作人员，逐一明确对应的感控责任，全年与后勤保障部、所有第三方服务公司签订感控责任状，明确外包服务公司的人员培训、日常管理、措施落实主体责任，彻底消除感控责任盲区。同步推进感控制度体系迭代更新，全年共修订完善《医院感染暴发报告及处置流程》《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》《侵入性操作相关感染监测与防控规范》《消毒产品进货查验与使用管理规定》《医疗废物分类收集与转运处置流程》《职业暴露应急处置与随访管理办法》等17项核心制度的操作细则，针对本年度医院新开展的造血干细胞移植、ECMO临床应用、日间手术中心扩容、达芬奇机器人手术等新技术新项目，提前介入开展感控风险评估，制定ECMO相关感染防控SOP、造血干细胞移植病房层流管理规范、日间手术院感追踪随访机制、机器人手术器械清洗消毒流程等专项制度，确保新技术新项目启动前感控流程完备、风险防控到位。全年依托全覆盖的院感监测体系，对住院患者开展持续性医院感染综合性监测，累计监测住院患者87629例，覆盖总住院日723418床日，共报告医院感染病例1234例，医院感染发病率1.41%，较上一年度的1.58%下降0.17个百分点，远低于国家三级公立医院绩效考核要求的10%基准值；其中监测一类切口手术病例14278例，发生手术部位感染30例，一类切口手术部位感染率0.21%，较上一年度的0.27%下降0.06个百分点，优于国家0.5%的考核标准。聚焦高风险部门、高风险环节开展目标性监测，针对综合ICU、新生儿科、血液科层流病房、手术室、消毒供应中心、内镜中心、口腔科、产房、血液透析中心等9个重点部门，安排专职感控人员每周至少开展2次现场巡查，持续监测重点部位感染发生情况：全年综合ICU共收治重症患者1872例，累计机械通气日12483日，发生呼吸机相关性肺炎5例，千日感染率0.40‰，较上一年度的0.62‰下降0.22个千分点；累计中心静脉置管日15627日，发生血管导管相关血流感染2例，千日感染率0.13‰，较上一年度的0.27‰下降0.14个千分点；累计留置导尿管日18942日，发生导尿管相关尿路感染6例，千日感染率0.32‰，较上一年度的0.51‰下降0.19个千分点，所有重点部位感染率均低于国家感控质控中心发布的行业基准值。强化多重耐药菌联防联控机制，打通检验科、感控科、临床科室的实时信息传输通道，建立多重耐药菌阳性预警机制，检验科一旦检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌等重点多重耐药菌，第一时间在HIS系统弹出红色接触隔离预警，同步向感控科推送预警信息，感控科专职人员需在2小时内抵达对应病房，核查隔离标识张贴、手卫生设施配备、个人防护用品配置、专用物品落实、环境消毒、诊疗器械处理、医疗废物分类等隔离措施执行情况，全年共核查多重耐药菌预警病例762例，措施落实率从年初的89.2%提升至年末的98.7%，多重耐药菌交叉感染发生率从上一年度的0.12%降至0.07%；针对神经外科出现的3例CRE短时间聚集性定植事件，第一时间启动流行病学调查，通过环境卫生学采样、病原体同源性分析确定污染来源为未规范消毒的保洁抹布，立即采取一次性消毒湿巾替代反复使用的棉质抹布、过氧化氢喷雾终末消毒、接触隔离强化等措施，后续未出现续发病例。全年共配置实时院感暴发预警阈值，明确同一科室1周内出现3例及以上同种同源病原体感染病例、5例及以上相同部位感染病例即触发系统预警，全年共触发预警12次，经流行病学调查、环境卫生学采样、同源性分析均排除院感暴发，对2起聚集性定植事件及时采取干预措施，未出现感染扩散。规范开展环境卫生学与消毒效果监测，全年共采集空气、物体表面、医护人员手、使用中消毒液、灭菌物品、软式内镜、透析用水等各类监测样本12487份，样本检测合格率99.2%，对年初监测中发现的保洁抹布污染、治疗室水龙头表面带菌、内镜活检腔道清洗不彻底等问题，第一时间下达整改通知书，明确整改时限和要求，跟踪复查至全部合格；针对内镜清洗存在的盲区，联合内镜中心优化清洗流程，增加腔道刷洗、测漏的质控节点，配置专用腔道清洗刷和测漏设备，后续连续3个月采样合格率达到100%。优化职业暴露管理流程，上线职业暴露手机端上报系统，医务人员发生职业暴露后可通过移动端实时上报，感控科专职人员第一时间指导开展局部处理、风险评估、预防用药和随访，全年共报告医务人员职业暴露87例，其中针刺伤69例、黏膜暴露18例，涉及护士52例、医师21例、工勤人员10例、实习人员4例，所有暴露人员均按规范完成全程随访，随访率100%，未发生职业暴露导致的血源性传播疾病；针对职业暴露高发的回套针帽、医疗废物处置、手术缝合等环节，组织专项操作培训，推广使用安全型留置针、防刺穿锐器盒，在治疗车、手术间配置专用锐器处置台，下半年职业暴露发生率较上半年下降32%。全年围绕重点部门、重点流程开展4轮全覆盖的感控专项排查整治。一是推进重点部门规范化建设，按照呼吸道传染病防控最新要求完成发热门诊“三区两通道”优化调整，设置独立的CT检查室、检验采样室、留观病房和专用转运电梯，实现发热患者就诊、检查、留观全流程闭环管理，彻底避免与普通患者的流线交叉；参与新建消毒供应中心的流程设计和验收工作，严格按照WS310规范设置去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，配置全自动清洗消毒器、低温等离子灭菌器、环氧乙烷灭菌器等设备，上线灭菌物品全流程追溯系统，实现每一个灭菌包从清洗、包装、灭菌、发放到临床使用的全环节可追溯，全年累计处理灭菌包32.4万个，未发生灭菌失败导致的感染事件；强化血液透析中心感控管理，每月开展透析用水、透析液微生物监测，每季度开展内毒素监测，每年开展化学污染物监测，所有监测结果全部合格，严格落实透析患者传染病标志物定期筛查制度，对乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病阳性患者实行固定机位、固定透析机、固定护理人员的“三固定”管理，全年未发生透析相关血源性传播事件；规范内镜中心清洗消毒流程，严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》配置清洗槽、全自动内镜消毒设备，落实每一条内镜的清洗、消毒、测漏、监测记录，全年共清洗消毒胃镜、肠镜、支气管镜共29762例，未发生内镜相关感染事件。二是强化侵入性操作全流程感控管理，全年开展3次侵入性操作感控专项督导，推行中心静脉置管“最大无菌屏障”核查清单，明确要求置管时操作人员必须佩戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣，为患者覆盖大无菌单，使用氯己定乙醇进行皮肤消毒，每日评估导管留置必要性，尽早拔除不必要的导管，措施落实后中心静脉导管相关血流感染率较上一年度下降51.9%；落实手术部位感染防控组合措施，要求术前皮肤准备采用剪毛方式替代剃毛，术前30分钟至1小时规范预防性使用抗菌药物，术中维持患者正常体温，缝合前用无菌生理盐水彻底冲洗手术腔隙，术后每日观察切口愈合情况，全年手术部位感染率0.34%，较上一年度下降0.09个百分点。三是协同推进抗菌药物合理使用，联合医务部、药学部、检验科建立抗菌药物合理使用多部门督导机制，每月抽查住院病历抗菌药物使用情况，重点核查治疗性使用抗菌药物前病原学送检情况，全年住院患者抗菌药物使用率38.7%，低于国家要求的60%控制标准，治疗性使用抗菌药物前病原学送检率68.2%，较上一年度提升7.3个百分点，限制使用级抗菌药物病原学送检率82.4%，特殊使用级抗菌药物病原学送检率96.7%，全部达到国家考核要求，通过抗菌药物规范使用有效减少了耐药菌产生。四是规范医疗废物全流程管理，联合后勤保障部开展4次医疗废物管理专项检查，严格落实医疗废物分类收集、交接登记、转运处置全流程管控，重点核查病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物的分类准确率，严禁医疗废物与生活垃圾混放，在各科室医疗废物暂存点安装视频监控，实现医疗废物转运全流程可追溯，全年共规范转运处置医疗废物628.7吨，全部交由具备资质的医疗废物处置单位处理，未发生医疗废物流失、泄漏事件；明确未被患者血液、体液污染的输液瓶（袋）回收流程，严禁可回收输液瓶（袋）流入非法渠道，全年共规范回收可利用输液瓶（袋）87.2吨，全部交由合规企业资源化利用。在新冠病毒感染实施“乙类乙管”后，及时调整优化院感防控策略，不再开展全员常态化核酸筛查，重点聚焦发热门诊、急诊、ICU、新生儿科、血液科等重点部门开展医务人员健康监测，落实诊疗区域通风、日常消毒措施，引导就诊患者科学佩戴口罩，在冬春季呼吸道传染病流行期间，未发生医务人员大面积感染、住院患者聚集性呼吸道感染事件，保障了正常医疗秩序平稳运行。全年针对不同岗位人群制定差异化的感控培训方案，切实提升培训实效性。针对感控科专职人员，建立常态化能力提升机制，安排6名专职人员全部参加国家级、省级感控专项培训，内容涵盖感控管理方法、重点部门感控风险防控、多重耐药菌管理、暴发调查处置等，每人全年累计培训学时超过40学时，2名专职人员取得国家级感控督导员资质，1名专职人员在省级感控技能竞赛中获得三等奖。针对临床医护人员，全年组织12场全院性感控专题培训，内容包括手卫生规范、标准预防理念、多重耐药菌防控、职业暴露应急处置、重点部位感染防控、消毒隔离技术等，培训后统一组织闭卷考核，考核合格率100%；针对重点部门医护人员，每月深入科室开展专科感控小讲课，结合科室近期出现的感控问题开展案例复盘分析，提升培训的针对性，例如针对CRAB聚集事件，到神经外科开展CRAB环境传播防控专项培训，结合现场采样结果讲解环境消毒、手卫生、接触隔离的具体要求，有效提升了科室人员的防控意识。针对新入职人员、规培生、实习生、进修生，将感控培训作为岗前培训的必修内容，全年共开展8批次岗前感控培训，覆盖1247人，重点讲解感控基本制度、手卫生方法、标准预防措施、职业防护要点、医疗废物管理等基础内容，考核合格后方可进入临床岗位，岗前培训覆盖率100%。针对保洁、保安、第三方配送、陪护等外包人员，联合后勤部门、第三方服务公司每季度开展一次专项培训，采用图片、短视频、现场演示等通俗易懂的方式，教授正确佩戴口罩、规范手卫生、消毒液配置、环境清洁消毒、医疗废物收集等实用技能，专门制作保洁感控流程口袋书，明确不同区域抹布、拖把的标识、消毒方法和擦拭顺序，要求清洁作业严格遵循从清洁区到污染区的顺序，避免交叉污染，全年共培训外包人员876人次，考核合格率从年初的82.1%提升至年末的95.8%，对考核不合格人员组织补考直至合格，严禁未培训、考核不合格人员上岗。深入推进手卫生专项行动，在全院所有诊疗区域配齐手卫生设施，在每个病房门口、治疗车、查房车上配备速干手消毒剂，张贴手卫生“五个时刻”宣传海报，组织开展“手卫生宣传周”活动，通过手卫生知识竞赛、操作比武、患者宣传等形式推广手卫生理念，全年全院速干手消毒剂消耗量达到每床日21.3ml，较上一年度的16.8ml提升26.8%，手卫生依从性从年初的78.3%提升至年末的92.6%，手卫生正确率从72.1%提升至94.3%。落实感控对口帮扶责任，组建3名资深专职感控人员组成的帮扶团队，对口支援辖区内3家社区卫生服务中心、2家中心乡镇卫生院，全年累计下沉基层开展现场指导26次，针对基层机构存在的感控组织不健全、制度不完善、消毒流程不规范、医疗废物管理不严格、发热门诊设置不达标等问题，“一院一策”制定整改清单，帮助5家基层机构全部建立由主要负责人任组长的感控管理小组，制定完善12项核心感控制度，指导2家乡镇卫生院完成发热门诊规范化改造，为基层开展感控专题培训14场，覆盖基层医务人员、村医、后勤人员共342人，每季度为基层机构开展消毒效果采样监测，累计采集样本726份，消毒合格率从帮扶前的82.3%提升至帮扶后的97.8%，切实提升了基层医疗机构的感控能力。同步推进感控文化建设，开展“感控行动月”活动，设立感控隐患举报奖励机制，鼓励所有在院人员、患者及家属主动上报感控隐患，全年共收到手消毒剂配备不足、锐器盒装载过满、消毒记录不全等各类隐患上报127条，全部第一时间完成整改，对上报有效隐患的人员给予相应绩效奖励，逐步营造“人人都是感控实践者”的文化氛围。经过全年持续推进感控各项工作，全院感控管理水平稳步提升，但对照国家最新要求和医疗质量安全的更高标准，仍存在四方面短板：一是部分科室感控主体责任落实仍有温差，个别外科科室对手术部位感染防控重视不足，存在术前皮肤准备不规范、预防性抗菌药物使用时机偏差等问题，部分门诊科室在接诊高峰时段手卫生依从性波动较大，看完患者不执行手卫生即接诊下一位的情况偶有发生；二是第三方外包人员感控能力仍有薄弱点，部分保洁人员年龄偏大、文化程度较低，对消毒液浓度配置、清洁消毒流程的掌握不够熟练，一块抹布擦拭多个病房、拖把跨区域混用的问题存在反弹，需要持续强化督导；三是感控信息化支撑仍有不足，现有院感监测系统以事后病例预警为主，尚未实现多源数据整合的事前风险预判功能，对患者侵入性操作留置时长、炎症指标变化、抗菌药物使用情况的智能分析能力不足，专职人员日常督导仍依赖大量人工巡查，工作效率有待提升；四是快速增长的新技术新项目感控支撑需要加强，本年度达芬奇机器人手术、介入治疗等手术量较上一年度增长67%，对应的感控SOP仍需结合临床实际持续细化，相关操作团队的感控培训需要进一步跟进。针对上述问题，下一年度科室将重