医院医保管理制度 (七)

医院医保管理制度

医院医保管理制度「篇一」

医保管理工作制度艰据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合

我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏

制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在

规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医

保卡交给收费室保管。

三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超

医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施

须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，

由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品

（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，

一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后

方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需

巩固治疗带药，参照.上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同

时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工

作。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保

办主任发现作假者扣发。

医院医保管理制度「篇二」

一、入院流程

1、首诊医师应严格掌握患者入院标准。外伤患者需住院治疗的，首诊医师应

告知患者或家属到医保、新农合结算中心办理审批手续。

2、患者住院时，应出示本人医保证或合作医疗证，首诊医师认真核对，在入

院通知单中标明患者身份，经住院处办理住院手续。

3、住院处办理住院手续时，应确保入院通知单、病案首页中患者基本资料与

证件相符并对患者身份作出标识，以利于病房管理。

4、入院后，科室根据患者身份使用不同颜色的一览卡和床头牌。新农合患者

还应填写身份确认书，由护士长及主管医师签名，身份核验书附于病历中。

二、住院管理

1、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行山东

省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、新农合药品

目录。

2、医保患者目录外药品费用占药品总费用的比例应控制在10%以下，新农合

患者目录外药品费用占药品总费用的比例低于20%e

3、患者住院期间，收治科室应每日为其发放项日齐全、内容完整的住院费用

“一日清单”。

4、病历记录及时、准确、完整，各项收费在有医嘱，检查报告单收集齐全，

出院带药符合规定。

5、及时为符合出院条件的患者办理出院手续，为患者提供结算所需各种材

料，不得出现挂床住院现象。

三、转院管理

1、限于技术和设条条件不能诊治的疾病或不能确诊的患者，由科室专家进行

会诊，科室主任同意后，填写转诊转院审批表，到医保办登记备案，经医保、新农

合管理机构审批后方可转院。

2、严格掌握转院标准，不得将不符合条件的患者转出，也不得拒收下级医院

转诊来的患者。

3、患者自行转院后，医师不得再补办转诊转院审批表。特殊情况经医保、新

农合管理机构批准后办理。

医院医保管理制度「篇三」

一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。

二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录

应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历

至少保存15年。

三、合格的病历装袋后按编号上架保管。

四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。

五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。

五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药

品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药

品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审

批后方可使用。

六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不

超过三天量。

医院医保管理制度「篇五」

一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需

住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，ic卡由住院处保管

（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。

二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天

内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。

三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。

四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅

助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分

费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保

科审批后方可实施。

五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药

品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药晶

目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方

可使用，不得使用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。

六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参

保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院

患者在《门诊手册》中汜录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复

住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，

报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。

医院医保管理制度「篇六」

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算

机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解

决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护

和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检

查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时佐上传处理.，由医保管理中心统

一进行控制。

5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目医，以便进行核对。

6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

医院医保管理制度「篇七」

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和

协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面

的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人

员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系

统的正常运行。

医院医保管理制度「篇八」

为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化

竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：

1、医保查房由医保科人员每天查房。

2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。

3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。

4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科

室医务人员应积极配合。

5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发

现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并

及时上报上级医保中心。

7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。

8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。

医院医保管理制度「篇九」

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医

疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者

与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把

关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、

工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待

遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、

诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡

（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能

超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设

施须事先征得