压疮预防与护理指南及操作规范

压疮预防与护理指南及操作规范压疮，作为临床护理工作中常见的棘手问题，不仅增加患者的痛苦与经济负担，延长住院时间，更可能引发严重感染等并发症，直接影响患者的生活质量与康复进程。因此，构建系统化、规范化的压疮预防与护理体系，是提升整体护理质量、保障患者安全的核心环节之一。本指南旨在结合临床实践与循证医学证据，为护理人员提供一套科学、实用的压疮防治操作规范，以期最大限度降低压疮发生率，促进已发生压疮的顺利愈合。一、压疮的概述与风险评估（一）压疮的定义与分期压疮，又称压力性损伤，是指局部皮肤及皮下组织由于长期受压，或合并摩擦力与剪切力作用而引起的局部组织缺血、缺氧、营养不良，进而导致皮肤完整性破坏，出现溃烂和坏死。目前国际上多采用美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）与欧洲压疮咨询委员会（EPUAP）联合制定的分期系统，将压疮分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期压疮及深部组织损伤。准确的分期是制定合理护理计划的前提。（二）压疮的好发部位压疮好发于身体骨隆突处，与患者体位密切相关。仰卧位时多见于枕部、肩胛骨、肘部、骶尾部、足跟及足踝部；侧卧位时多见于耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧及内外踝；俯卧位时则多见于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂前上棘、膝部及足背。护理人员应熟悉这些部位，加强重点观察与保护。（三）压疮的风险因素识别压疮的发生是多因素作用的结果，识别风险因素是预防工作的起点。内在因素包括患者的年龄、营养状况（如低蛋白血症、贫血）、基础疾病（如糖尿病、神经系统疾病、外周血管疾病）、意识状态、活动能力及感觉障碍等。外在因素则以压力、摩擦力、剪切力为主，潮湿环境（如汗液、尿液、渗出液）也是重要的诱发因素。（四）风险评估工具的应用对所有入院患者，尤其是高危人群，应在入院后24小时内完成压疮风险评估。常用的评估工具包括Norton评分表、Braden评分表等。评估内容通常涵盖患者的感知能力、活动能力、移动能力、皮肤潮湿程度、营养状况、摩擦力和剪切力等方面。评分结果可帮助护理人员识别高风险患者，以便采取针对性的预防措施。评估并非一次性完成，对于高风险患者及病情变化时，应动态评估，及时调整护理方案。二、压疮的预防措施预防是控制压疮最经济、最有效的手段，核心在于消除或减少诱发因素。（一）减轻局部压力，避免组织缺氧1.体位变换：对于活动受限的患者，定时翻身是预防压疮的关键措施。一般情况下，每2小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次。翻身时需注意避免拖、拉、推等动作，防止摩擦力和剪切力造成皮肤损伤。翻身角度以30°为宜，可采用仰卧与侧卧交替，避免90°侧卧位，以减轻骨隆突处压力。翻身顺序和时间应详细记录于护理记录单，并严格执行。2.使用支撑表面：根据患者的风险等级和具体情况，选择合适的支撑表面。如气垫床（包括交替压力气垫床、低气压气垫床等）、水床、泡沫床垫等，其目的是通过分散压力，降低局部压强。对于长期卧床患者，不建议使用普通床垫，应尽早使用减压床垫。在骨隆突处可垫以软枕、泡沫垫等，但需注意避免使用环形或圈形器械，以免影响血液循环，导致静脉回流受阻。（二）保持皮肤清洁干燥，避免理化刺激1.皮肤清洁：每日用温水清洁皮肤，尤其注意皮肤皱褶处（如腋窝、腹股沟、颈部等）。清洁时动作轻柔，避免用力擦拭。对于大小便失禁的患者，应及时清理排泄物，更换污染的衣物和床单位，保持皮肤pH值在正常范围内。2.避免刺激：选择柔软、透气、吸湿性好的衣物和床品，避免使用化纤类刺激性织物。避免皮肤直接接触尿液、粪便、汗液等，可适当使用皮肤保护剂（如含氧化锌的软膏、皮肤保护膜等），形成屏障，减少刺激。3.预防医源性损伤：进行各项护理操作时，动作应轻柔，避免器械（如约束带、氧气管、引流管等）对皮肤的直接压迫和摩擦。如需使用约束带，应在约束部位垫以软衬垫，并定时松解检查。（三）加强营养支持，改善全身状况营养状况是影响压疮发生和愈合的重要因素。对存在营养风险的患者，应由营养师进行营养评估，制定个性化的营养支持方案。鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、富含锌等矿物质的食物。对于进食困难或营养摄入不足的患者，可遵医嘱给予肠内营养制剂或肠外营养支持，以纠正负氮平衡，增强皮肤的抵抗力和修复能力。（四）健康教育与心理支持对患者及家属进行压疮预防知识的健康教育至关重要。内容包括压疮的危害、发生原因、预防方法（如体位变换的重要性、皮肤自我检查方法等）。鼓励患者在病情允许的情况下，适当进行主动或被动活动，增强体质。同时，关注患者的心理状态，给予心理疏导，减轻其焦虑、恐惧情绪，使其积极配合护理工作。三、压疮的护理要点一旦发生压疮，应立即采取积极的护理措施，促进创面愈合。（一）压疮的评估与记录对已发生的压疮，需准确评估其分期、大小（长、宽、深）、潜行、窦道、渗出液的性质和量、创面组织类型（如坏死组织、肉芽组织、腐肉、上皮组织）、周围皮肤情况（如红肿、硬结、浸渍、感染征象）等。评估结果应详细记录，并每日或隔日评估，动态观察创面变化。（二）创面处理原则1.Ⅰ期压疮：主要是去除危险因素，避免局部继续受压，保护皮肤。可采用透明贴、水胶体敷料等，促进局部血液循环，预防压疮进展。2.Ⅱ期压疮：保护创面，预防感染。对于水疱，若未破且直径小于5mm，可不予刺破，涂抹皮肤保护剂，用无菌纱布覆盖；若水疱较大或已破溃，应在无菌操作下抽出水疱内液体，保留疱皮，然后根据创面情况选择合适的敷料（如水胶体敷料、泡沫敷料等）。3.Ⅲ期、Ⅳ期压疮及不可分期压疮：关键是彻底清创，去除坏死组织，控制感染，促进肉芽组织生长和上皮爬行。清创方法包括外科清创、机械清创（如湿-干敷料交换）、酶学清创等，应根据患者情况和创面特点选择。清创后，根据创面渗出液量选择合适的敷料，如渗出液较多时选用藻酸盐敷料、泡沫敷料，渗出液较少或肉芽组织生长期选用水胶体敷料、透明贴等。对于深部组织损伤，需警惕潜行和窦道的存在，护理时应充分引流，避免死腔。4.感染创面的处理：若创面出现红肿热痛加剧、脓性分泌物、异味，或患者出现发热等全身感染症状，应考虑感染可能。需及时留取分泌物进行细菌培养和药敏试验，根据结果选用敏感抗生素。局部可采用含抗菌成分的敷料（如银离子敷料）或进行创面冲洗、湿敷。（三）环境与体位管理压疮患者的床单位应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。根据创面情况和治疗需要，合理调整患者体位，避免创面再次受压。在搬动患者时，同样需注意避免摩擦和剪切力。（四）疼痛管理压疮，尤其是中重度压疮，常伴有明显疼痛，影响患者休息和创面愈合。护理人员应评估患者的疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，并采取非药物止痛措施（如舒适的体位、放松疗法等），以减轻患者痛苦，提高其生活质量。四、质量控制与持续改进压疮的预防与护理是一项系统工程，需要建立健全的质量控制体系。科室应成立压疮管理小组，定期对压疮预防与护理工作进行检查、督导和培训。对发生的压疮案例进行分析讨论，总结经验教训，找出薄弱环节，制定改进措施。定期开展压疮防治知识的考核，提高护理