2026年病历书写基本标准规范测试题题库附答案

2026年病历书写基本标准规范测试题题库附答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2026年版《病历书写基本标准规范》，门急诊病历中要求接诊医师必须在患者就诊后多长时间内完成记录？A.即时B.30分钟C.1小时D.2小时答案：A2.住院患者首次病程记录的完成时限是患者入院后：A.4小时内B.6小时内C.8小时内D.12小时内答案：C3.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C4.主诉的书写要求不包括以下哪项？A.用患者原话或简洁医学术语B.一般不超过20字C.可包含诊断名称D.反映主要症状/体征及持续时间答案：C5.抢救记录需在抢救结束后多长时间内补记并注明补记时间？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：D6.电子病历系统中，已归档病历的修改权限应仅限于：A.经治医师B.科室主任C.医务部门授权人员D.患者本人答案：C7.手术记录应由主刀医师在术后几小时内完成？特殊情况下可由第一助手书写，但需主刀医师审核签名的时限是：A.2小时；24小时B.6小时；24小时C.12小时；48小时D.24小时；48小时答案：B8.新生儿病历中，Apgar评分应在出生后几分钟内记录？A.1分钟、5分钟B.2分钟、10分钟C.3分钟、15分钟D.5分钟、20分钟答案：A9.中医病历中，舌脉记录的要求是：A.可选填B.仅记录异常情况C.必须详细记录，包括舌象（质、色、苔）和脉象D.由上级医师补充答案：C10.住院志中“既往史”需记录的内容不包括：A.预防接种史B.手术外伤史C.药物过敏史D.配偶健康状况答案：D11.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，病历中应记录：A.仅需患者签名B.患者同意的意思表示即可C.明确的同意内容、患者签名及签署时间D.由家属代签时无需注明关系答案：C12.病程记录中“上级医师查房记录”的书写者应为：A.实习医师B.住院医师C.主治医师及以上D.值班护士答案：C13.电子病历的存储介质应符合的要求是：A.仅需本地存储B.至少备份至云端C.采用符合国家标准的存储系统，确保长期可读取D.由患者自行保管答案：C14.门诊病历中“诊断”部分的书写要求是：A.仅写初步诊断B.需区分确定诊断和待查诊断C.可空缺D.由护士填写答案：B15.输血记录中必须包含的内容不包括：A.输血时间、种类、量B.输血前交叉配血结果C.患者输血后的反应D.献血者个人信息答案：D16.产科病历中，分娩记录应在分娩后几小时内完成？A.1小时B.2小时C.3小时D.4小时答案：B17.对于意识障碍患者的现病史，记录来源应为：A.仅患者本人B.家属或目击者，并注明C.主观推测D.忽略不记答案：B18.病历中所有日期和时间的书写格式应为：A.年/月/日时:分（24小时制）B.月/日/年时:分（12小时制）C.仅写日期D.模糊表述（如“上午”）答案：A19.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C20.实习医务人员书写的病历，需经下列哪类人员审阅、修改并签名？A.本医疗机构具有执业资格的医务人员B.患者家属C.护理人员D.其他实习人员答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑墨水或碳素墨水D.电子病历需符合信息安全要求答案：ABCD2.现病史应包括的内容有：A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.伴随症状D.诊治经过及效果答案：ABCD3.电子病历的基本功能应具备：A.身份识别与权限管理B.防篡改与追溯C.结构化数据录入D.与其他医疗系统的数据交互答案：ABCD4.住院志的内容包括：A.一般项目（姓名、性别等）B.现病史、既往史C.个人史、婚育史D.体格检查、辅助检查答案：ABCD5.手术同意书中需明确的内容有：A.手术风险及替代方案B.患者签署意见及签名C.医师陈述的手术必要性D.术后并发症的处理方式答案：ABC6.抢救记录应包含的要素有：A.抢救时间、地点、参与人员B.抢救措施及实施时间C.患者生命体征变化D.抢救效果及后续处理答案：ABCD7.中医病历中需重点记录的内容包括：A.四诊（望、闻、问、切）资料B.中医辨证分析C.理法方药（治法、方剂、中药）D.西医诊断与鉴别诊断答案：ABC8.病历中“辅助检查”应记录的内容有：A.检查项目名称、结果B.检查机构名称C.检查时间D.异常结果的分析答案：ABCD9.关于病历修改的规范，正确的有：A.需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.修改人需签名并注明修改时间C.已归档病历不得修改D.电子病历修改需保留修改痕迹答案：ABD10.新生儿病历需特别记录的内容有：A.出生时情况（胎次、产式、出生体重）B.Apgar评分C.母婴血型D.预防接种情况答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分）1.门急诊病历中，对未能提供既往病历的患者，可省略“既往史”记录。（×）2.首次病程记录中必须包含初步诊断及诊断依据。（√）3.电子病历可以采用电子签名代替手写签名，需符合《电子签名法》要求。（√）4.死亡记录中可仅记录死亡时间，无需描述抢救过程。（×）5.实习医师可以单独完成入院记录的书写，无需上级医师审核。（×）6.中医病历中，“证型”应基于四诊资料明确表述，如“气虚血瘀证”。（√）7.输血记录中只需记录输血种类和量，无需记录输血前患者的血型。（×）8.病程记录应按时间顺序连续书写，每页均需标注患者姓名和住院号。（√）9.对无名氏患者，病历中可仅记录“无名氏+编号”，无需其他身份信息。（×）10.手术记录中，若主刀医师未参与术后记录书写，第一助手书写后无需主刀医师签名确认。（×）四、简答题（每题5分，共25分）1.简述主诉的书写规范。答案：主诉是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，需用患者原话或简洁医学术语，一般不超过20字，避免使用诊断性术语（如“冠心病3年”），应反映疾病的核心矛盾（如“反复胸痛2周，加重3小时”）。2.首次病程记录的核心内容包括哪些？答案：需包含：①病例特点（病史、体征、辅助检查的关键信息）；②拟诊讨论（初步诊断及依据，鉴别诊断及要点）；③诊疗计划（具体检查、治疗措施）。3.抢救记录的补记要求及内容要素是什么？答案：抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，需注明补记时间。内容包括：抢救时间（具体到分钟）、地点、参与人员；抢救措施（如心肺复苏、用药、手术等）及实施时间；患者生命体征变化（如血压、心率、血氧等）；抢救效果及后续处理（如转入ICU、继续观察等）。4.电子病历与传统纸质病历的主要区别及特殊要求有哪些？答案：区别：电子病历以数字化形式存储，支持结构化录入、数据共享；特殊要求包括：①身份认证与权限管理（确保记录者身份可追溯）；②防篡改（修改需保留原记录及修改痕迹）；③安全存储（符合国家信息安全标准，备份机制）；④长期可读取（避免因技术淘汰导致数据丢失）。5.简述住院患者“三级查房”记录的书写要求。答案：住院医师每日至少2次查房并记录；主治医师首次查房在患者入院48小时内完成，记录重点为病情分析、诊疗调整；主任医师（或副主任医师）查房每周至少1-2次，记录需体现对疑难病例的分析、鉴别诊断及指导意见。所有查房记录需由查房医师审核签名。五、案例分析题（共25分）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”入院，急诊以“急性冠脉综合征”收入心内科。住院医师王某于10:00接诊，12:30完成首次病程记录，未记录鉴别诊断；上级医师李某于次日15:00在病历中修改了部分用药方案，但未签名及注明修改时间。问题：指出该病历书写中的违规点及依据。答案：违规点：①首次病程记录未在入院8小时内完成（入院时间10:00，记录完成12:30已超2.5小时，但实际应8小时内，此处假设入院时间为10:00，完成时间12:30未超，但需根据具体时间判断。若入院时间为8:00，完成时间12:30则超时）；②首次病程记录缺失“拟诊讨论”中的鉴别诊断内容（规范要求必须包含）；③上级医师修改病历时未签名及注明修改时间（规范要求修改需签名并标注时间）。案例2：某医院电子病历系统中，护士误将患者李某的体温36.5℃录入为39.5℃，发现后直接删除原记录并重新录入正确值，未保留修改痕迹。问题：分析该操作违反的病历书写规范，并说明正确做法。答案：违反规范：电子病历修改未保留原记录痕迹（规范要求电子病历修改需保留修改前内容、修改人、修改时间）。正确做法：应通过系统“修改”功能，在原记录旁标注修改原因，保留原数据，显示修改人（护士姓名）及修改时间（精确到分钟），确保可追溯。案例3：患者陈某，女，32岁，因“停经40天，阴道流血1天”就诊，门诊医师未记录末次月经时间，直接诊断“先兆流产”并开具药物，病历中未让患者签署药物使用知情同意书。问题：指出门诊