2025年医保经办专员笔试真题(含答案)

2025年医保经办专员笔试练习题(含答案)满分：100分考试时间：120分钟一、单项选择题（每题1分，共30分）1.依据《“十四五”全民医疗保障规划》，2025年我国基本医疗保险参保率目标为稳定在（）以上。A.92%B.95%C.97%D.99%2.2025年版国家医保药品目录共收录药品总数为（），其中西药、中成药占比结构进一步优化，谈判药品平均降价幅度达61.7%。A.2967种B.3088种C.3212种D.3345种3.按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构存在骗保行为的，责令退回骗取的基金，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下4.职工基本医疗保险用人单位缴费率原则上控制在职工工资总额的（）左右，职工缴费率为本人工资收入的2%。A.4%B.6%C.8%D.10%5.跨省异地就医直接结算中，住院费用报销执行（）政策，支付范围执行（）规定。A.参保地就医地B.就医地参保地C.参保地参保地D.就医地就医地6.2025年我国长期护理保险试点覆盖参保人数已达1.8亿人，其中失能人员待遇享受人数约为（），人均年待遇支出超过1.5万元。A.120万人B.190万人C.260万人D.320万人7.医保经办机构应当自受理定点医药机构申请之日起（）内完成评估，评估合格的签订服务协议，协议有效期一般为1年。A.15个工作日B.30个工作日C.45个工作日D.60个工作日8.城乡居民基本医疗保险财政补助标准2025年已提高至每人每年（），个人缴费标准同步提高至每人每年380元。A.640元B.680元C.720元D.760元9.下列不属于医保基金欺诈骗保行为的是（）。A.定点医院虚构医疗服务项目套取基金B.参保人员转借医保凭证给他人使用C.药店为参保人员刷医保卡购买保健食品D.经办机构依规核减不符合标准的医疗费用10.职工医保统筹基金最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的（）左右，政策范围内住院费用报销比例稳定在85%以上。A.4倍B.6倍C.8倍D.10倍11.门诊共济保障机制实施后，职工医保个人账户（）由个人缴费形成，单位缴费全部计入统筹基金。A.30%B.50%C.70%D.100%12.医疗保障服务热线全国统一号码为（）。A.12333B.12345C.12393D.1231513.定点零售药店的医保服务协议考核中，核心指标“处方留存合规率”要求达到（），未达标的按协议约定扣减服务质量保证金。A.90%B.95%C.98%D.100%14.下列人员中不属于城乡居民医保参保资助范围的是（）。A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.灵活就业人员15.DRG/DIP付费方式改革要求，2025年全国统筹地区DRG/DIP付费覆盖（）以上的定点医疗机构，基金支出占比达70%以上。A.80%B.85%C.90%D.95%16.参保人员对医保待遇审核结果有异议的，可在收到结果之日起（）内向经办机构申请复核，经办机构需在15个工作日内作出复核答复。A.30日B.60日C.90日D.180日17.新生儿参保登记应在出生后（）内办理，参保后自出生之日起享受医保待遇，超过该期限参保的按普通居民参保规定执行。A.30日B.60日C.90日D.180日18.医保电子凭证的唯一标识是（），全国通用，可实现参保查询、费用结算、业务办理等功能。A.身份证号B.医保卡号C.个人参保编号D.社会保障号19.定点医疗机构的医保服务医师累计被扣（）分的，暂停其医保服务资格6个月；被扣12分的，取消医保服务资格，1年内不得重新申请。A.3分B.6分C.9分D.10分20.下列不属于基本医保基金不予支付的费用是（）。A.美容整形费用B.工伤医疗费用C.突发疾病急诊抢救费用D.境外就医费用21.城乡居民大病保险政策范围内最低报销比例为（），对特困人员、低保对象等困难群体提高5个百分点。A.50%B.55%C.60%D.65%22.医保经办机构对定点医药机构的日常稽核覆盖率要求达到（），年度现场稽核比例不低于定点机构总数的30%。A.90%B.95%C.98%D.100%23.灵活就业人员参加职工医保的缴费基数为当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的（），缴费比例参照统筹地区单位和个人缴费比例之和确定。A.60%-300%B.80%-200%C.70%-200%D.100%-300%24.跨省异地就医长期备案人员的备案有效期最长不超过（），有效期内可在备案地直接结算费用，无需重复备案。A.1年B.2年C.3年D.5年25.医保基金预决算草案由（）编制，报同级医疗保障行政部门审核、财政部门复核后，按规定程序报批。A.财政部门B.医保经办机构C.税务部门D.卫生健康部门26.2025年国家组织药品集中带量采购已开展9批次，覆盖药品品种超（），平均降价超50%，累计节约基金支出超8000亿元。A.300种B.400种C.500种D.600种27.参保人员达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）缴纳基本医保费，按规定享受基本医保待遇。A.继续B.减半C.不再D.按1%比例28.医保服务协议履行过程中，定点医药机构对经办机构的违约处理有异议的，可在收到处理通知之日起（）内向经办机构申请协商，也可提请医保行政部门调解。A.7个工作日B.10个工作日C.15个工作日D.30个工作日29.下列属于医疗救助待遇范围的是（）。A.参保资助B.门诊慢特病费用救助C.住院费用救助D.以上都是30.医保经办“十五分钟服务圈”建设要求，2025年全国城区街道、乡镇医保服务站点覆盖率达到（），行政村覆盖率达90%以上，实现高频服务事项就近办理。A.95%B.98%C.100%D.90%二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.医保经办政务服务事项“跨省通办”的范围包括（）。A.基本医保参保信息查询B.异地就医备案C.医保电子凭证申领D.医疗费用手工（零星）报销2.基本医保基金的构成包括（）。A.用人单位或个人缴费B.财政补助收入C.利息收入D.社会捐赠收入3.下列属于医保经办机构职责的有（）。A.基金预决算编制及执行B.定点医药机构协议管理C.医保待遇审核支付D.医保基金监督稽核4.门诊慢特病病种范围原则上包括（），各统筹地区可根据基金承受能力适当调整。A.高血压、糖尿病B.恶性肿瘤门诊放化疗C.尿毒症透析D.器官移植术后抗排异治疗5.定点医药机构违反服务协议的，经办机构可采取的处理措施包括（）。A.约谈负责人B.暂停或不予拨付相关费用C.扣减服务质量保证金D.中止或解除服务协议6.下列人员可以参加职工基本医疗保险的有（）。A.企业在职职工B.灵活就业人员C.事业单位工作人员D.退休返聘人员7.医保基金监管的方式包括（）。A.日常巡查B.专项检查C.大数据智能监控D.飞行检查8.长期护理保险的待遇保障范围主要包括为失能人员提供的（）服务。A.基本生活照料B.与基本生活密切相关的医疗护理C.高端养老服务D.康复治疗9.医保政务服务“好差评”制度的评价等级包括（）。A.非常满意B.满意C.基本满意D.不满意E.非常不满意10.下列属于医保经办高频服务事项的有（）。A.参保登记B.参保关系转移接续C.定点医药机构申请D.医疗费用报销三、判断题（每题1分，共10分）1.参保人员跨统筹地区流动就业的，职工医保缴费年限累计计算，个人账户余额可转移接续。（）2.定点零售药店可以为参保人员套取个人账户基金返还现金。（）3.建档立卡低收入人口属于医疗救助重点保障对象，参保给予全额资助。（）4.医保基金实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得侵占挪用。（）5.生育医疗费用和生育津贴均从职工基本医保基金中支付，未就业配偶可按规定享受生育医疗费用待遇。（）6.异地急诊抢救发生的医疗费用，未办理异地备案的不予报销。（）7.医保经办机构应当定期向社会公开医保基金收支、结余等情况，接受社会监督。（）8.职工医保个人账户资金只能用于参保人员本人的医疗费用支出，不得用于家庭成员共济使用。（）9.谈判药品的医保支付标准全国统一，统筹地区不得自行调整。（）10.参保人员因违法犯罪导致的医疗费用，基本医保基金不予支付。（）四、简答题（每题5分，共10分）1.简述基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度的功能定位。2.简述DRG/DIP付费方式改革对医保经办管理的主要作用。五、案例分析题（共15分）材料：2025年3月，某市医保经办机构通过大数据智能监控发现，辖区内某民营医院2025年1-2月住院人次同比增长120%，次均费用上涨45%，其中骨科关节置换手术量同比增长300%，且存在大量低标准入院、串换诊疗项目、过度检查等问题。经现场稽核确认，该院2025年1-2月共骗取医保基金支出128万元。问题：1.针对该院的违规行为，医保经办机构应按照哪些规定作出处理？（7分）2.结合案例，说明医保经办机构应如何强化定点医疗机构的基金监管？（8分）六、实务操作题（共15分）材料：参保人张某，男性，62岁，已办理职工医保退休手续，累计缴费年限满25年，参保地为A省甲市。2025年5月张某随子女到B省乙市长期居住，已办理异地长期居住备案。2025年6月张某在乙市某定点三级医院住院治疗冠心病，总医疗费用12万元，其中目录外费用1.2万元，目录内个人自付费用0.8万元。已知甲市职工医保统筹基金起付线为1500元，三级医院政策范围内报销比例为88%，统筹基金年度最高支付限额为50万元。问题：1.张某本次住院费用能否在乙市直接结算？请说明依据。（4分）2.计算张某本次住院的医保统筹基金支付金额、个人总负担金额，并列出计算过程。（7分）3.若张某对本次报销金额有异议，应通过哪些渠道维护自身权益？（4分）一、单项选择题1.B2.B3.B4.B5.A6.B7.B8.D9.D10.B11.D12.C13.D14.D15.C16.B17.C18.A19.B20.C21.C22.D23.A24.D25.B26.B27.C28.B29.D30.C二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.AB9.ABCDE10.ABCD三、判断题1.√2.×3.×（特困人员全额资助，低收入人口按规定分类资助）4.√5.√6.×（异地急诊抢救费用视同已备案，按参保地政策报销）7.√8.×（可用于配偶、父母、子女共济使用）9.√10.√四、简答题1.三重保障制度功能定位如下：①基本医保是基础保障，覆盖全民，重点保障参保人员常规住院、门诊费用，政策范围内住院费用报销比例稳定在职工85%、居民70%左右，发挥公平普惠的托底作用。②大病保险是减负补充，对参保人员经基本医保报销后政策范围内个人自付的高额费用给予二次报销，最低报销比例不低于60%，重点减轻群众大病医疗费用负担。③医疗救助是托底保障，重点资助困难群众参保，对经基本医保、大病保险报销后仍难以负担的合规医疗费用给予救助，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线。三者梯次减负、协同衔接，共同构成多层次医疗保障体系的核心制度框架。2.DRG/DIP付费方式改革对医保经办管理的作用：①规范医疗行为：通过按疾病诊断相关分组/按病种分值付费，引导医疗机构主动规范诊疗、降低不合理费用，减少过度检查、过度用药、串换项目等违规行为。②提升基金使用效率：实行总额预算下的分组付费，超支不补、结余留用，推动医疗机构主动控费，提高基金支出精准度，实现基金可持续运行。③优化经办服务流程：依托DRG/DIP分组规则和大数据系统，实现费用审核、结算的标准化、智能化，减少人工审核工作量，提升经办效率。④完善协议管理：将DRG/DIP付费指标纳入定点医疗机构服务协议考核，构建更科学的考核评价体系，强化协议约束力。五、案例分析题1.经办机构应作出的处理：①依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该院退回骗取的128万元医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。②依据医保服务协议约定，扣减该院当年全部服务质量保证金，暂停该院骨科医保服务资格6个月，暂停该院基金拨付3个月，责令限期整改。③将该院违规线索移送医保行政部门，依法吊销其定点医药机构资格，对相关负责人和责任医师依法作出处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。④将该院违规行为纳入信用档案，向社会公开曝光，实施失信联合惩戒。2.强化监管的措施：①健全智能监控体系：完善医保智能监控规则库，将住院人次增长率、次均费用涨幅、高值耗材使用量等指标纳入重点监控范围，实现异常数据实时预警、精准筛查。②强化现场稽核：对费用异常增长、投诉举报集中的医疗机构开展重点稽核，常态化开展飞行检查，重点核查低标准入院、串换项目、虚增费用等突出问题。③完善协议管理：将费用管控、诊疗规范等指标纳入服务协议，细化违约处理标准，明确医疗机构控费主体责任，提高协议执行力。④加