2025年医保执法大队事业单位笔试真题(含答案)

2025年医保执法大队事业单位笔试练习题(含答案)一、单项选择题（每题1分，共30分）1.2025年国务院政府工作报告明确提出，要持续深化医保基金监管制度体系改革，年内实现定点医药机构现场检查覆盖率不低于（），重点打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为。A.20%B.30%C.40%D.50%答案：B解析：2025年医保基金监管专项行动明确要求，年度定点医药机构现场检查覆盖率不低于30%，其中对基层医疗机构、门诊慢特病定点机构的检查覆盖率不低于50%。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确规定，定点医药机构骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。3.医保行政执法人员在调查取证时，执法人员不得少于（）人，并应当主动向当事人或者有关人员出示行政执法证件。A.1B.2C.3D.4答案：B解析：依据《行政处罚法》第四十二条及医保执法程序规定，执法人员调查取证时不得少于2人，需主动出示执法证件。4.下列不属于医保基金欺诈骗保行为的是（）。A.定点医疗机构将非医保支付项目串换为医保支付项目结算B.参保人员将本人医保凭证转借他人就医使用C.定点药店为参保人员用医保个人账户资金购买医用口罩D.定点医疗机构虚构住院信息为未实际住院的参保人员办理医保结算答案：C解析：医用口罩属于医保个人账户合规支付范围，该行为符合医保使用规定，其余选项均属于欺诈骗保情形。5.医保行政部门作出较大数额罚款行政处罚决定前，应当告知当事人有要求（）的权利。A.听证B.行政复议C.行政诉讼D.申诉答案：A解析：根据《行政处罚法》第六十三条，较大数额罚款属于应当告知听证权利的情形，当事人要求听证的，行政机关应当组织听证。6.2025年国家医保局明确，将（）纳入年度基金监管重点排查范畴，重点排查过度诊疗、不合理检查等突出问题。A.日间手术费用B.高值医用耗材使用C.门诊共济保障费用D.长期护理保险费用答案：C解析：2025年门诊共济保障制度全面落地后，门诊费用结算规模大幅提升，过度诊疗、不合理检查等问题风险上升，被列为年度监管重点。7.定点医药机构对医保行政部门作出的行政处罚决定不服的，可以自知道该具体行政行为之日起（）日内申请行政复议。A.15B.30C.60D.90答案：C解析：《行政复议法》第十条规定，公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起60日内提出行政复议申请。8.医保执法过程中收集的下列证据，效力优先级最高的是（）。A.参保人员的口头陈述B.定点医疗机构提供的加盖公章的住院费用明细C.医保信息系统提取的实时刷卡结算原始数据D.第三方机构出具的费用审核报告答案：C解析：国家机关依职权制作的公文书证、电子数据原始记录效力高于其他书证、证人证言及鉴定意见，医保信息系统原始结算数据属于官方原始电子数据，效力最高。9.根据《社会保险法》，个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：《社会保险法》第八十八条明确规定，骗取社保待遇的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。10.医保执法大队对某定点医院作出罚款20万元的行政处罚，当事人逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的（）加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额。A.1%B.3%C.5%D.10%答案：B解析：《行政处罚法》第七十二条规定，当事人逾期不履行行政处罚决定的，行政机关可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款总额不得超出罚款本金。11.下列不属于医保行政执法公开内容的是（）。A.执法依据B.执法程序C.当事人的所有个人信息D.行政处罚决定答案：C解析：行政执法公开需保护当事人隐私，不得公开涉及个人隐私、商业秘密的内容，当事人个人敏感信息不属于公开范畴。12.2025年全国统一的医保基金监管智能监控系统实现全覆盖，该系统核心功能不包括（）。A.就医行为实时预警B.费用数据智能审核C.欺诈骗保线索自动筛查D.医保待遇资格自动审批答案：D解析：医保待遇资格审批属于经办服务范畴，不属于监管智能监控系统功能，其余三项均为智能监控核心功能。13.医保执法人员在查处某药店刷医保卡售卖生活用品案件时，对涉案生活用品进行扣押，扣押的期限最长不得超过（）日，情况复杂的经批准可以延长，延长期限不得超过三十日。A.15B.30C.60D.90答案：B解析：《行政强制法》第二十五条规定，查封、扣押的期限不得超过三十日；情况复杂的，经行政机关负责人批准，可以延长，但是延长期限不得超过三十日。14.下列属于医保行政部门可以依法撤销行政许可的情形是（）。A.定点药店法定代表人发生变更未备案B.定点医疗机构通过贿赂、欺骗等不正当手段取得定点资格C.定点医疗机构连续3个月未发生医保结算业务D.定点药店工作人员未参加医保政策培训答案：B解析：《行政许可法》第六十九条规定，被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，应当予以撤销，其余情形不属于法定撤销情形。15.参保人员跨省异地就医直接结算时，执行的医保报销政策是（）。A.参保地目录、就医地政策、就医地管理B.就医地目录、参保地政策、就医地管理C.参保地目录、参保地政策、就医地管理D.就医地目录、就医地政策、参保地管理答案：B解析：跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则，目录范围按就医地规定，报销比例、起付线等按参保地政策，监管由就医地负责。16.医保行政执法中，下列哪项文书不适用留置送达（）。A.行政处罚事先告知书B.行政处罚决定书C.行政调解协议书D.责令改正通知书答案：C解析：行政调解协议书需双方当事人自愿签收生效，不适用留置送达，其余执法文书在当事人拒绝签收时可依法留置送达。17.2025年国家医保局开展的“回头看”专项行动，重点整治的是（）领域的欺诈骗保问题。A.城乡居民医保参保缴费B.门诊慢特病费用结算C.生育医疗费用报销D.医保个人账户违规套现答案：B解析：2025年医保监管专项“回头看”聚焦门诊慢特病领域，重点查处虚开慢特病药品、伪造慢特病资格、串换慢特病项目等欺诈骗保行为。18.下列不属于医保基金支付范围的是（）。A.符合医保目录的高血压门诊用药费用B.参保人员因交通事故受伤住院产生的医疗费用，依法应当由第三人负担的部分C.恶性肿瘤放化疗的合规医疗费用D.糖尿病患者胰岛素泵的耗材费用答案：B解析：《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入医保基金支付范围，其余选项均属于合规支付范围。19.医保执法人员与案件有利害关系的，应当主动回避，当事人提出回避申请的，由（）决定。A.执法人员所在科室负责人B.医保行政部门负责人C.上级医保行政部门D.本级人民政府答案：B解析：医保执法人员的回避，由其所属的医保行政部门负责人决定，部门负责人的回避由本级人民政府或者上级主管部门决定。20.截至2024年底，全国基本医保参保率稳定在（）以上，2025年参保扩面重点聚焦新就业形态劳动者、灵活就业人员及流动人员。A.92%B.95%C.98%D.99%答案：B解析：国家医保局公开数据显示，2024年全国基本医保参保率稳定在95%以上，参保覆盖面持续巩固。21.定点医疗机构的下列行为中，属于违法违规行为的是（）。A.为参保人员提供医保电子凭证扫码结算服务B.对医保支付费用和患者自付费用分别开具票据C.要求住院参保患者在门诊自费购买医保目录内药品D.在诊疗场所醒目位置公示医保报销流程答案：C解析：要求住院患者自费购买目录内药品属于分解住院、转嫁费用的违规行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定。22.医保行政执法文书的送达回证应当由（）签名或者盖章，注明收到日期。A.送达人B.受送达人C.见证人D.以上都需要答案：B解析：送达回证需受送达人签名或盖章确认收到，受送达人拒绝签收的，可由送达人、见证人签名备注留置送达情况。23.根据2025年医保信用管理规定，定点医药机构被认定为欺诈骗保情节严重的，将被纳入失信联合惩戒对象名单，失信信息公示期限为（）年。A.1B.3C.5D.永久答案：B解析：《医疗保障信用管理暂行办法》规定，严重失信主体名单公示期限为3年，公示期满且完成整改的，可按程序移出失信名单。24.下列不属于医保行政部门执法权限的是（）。A.进入定点医药机构现场检查B.询问当事人和与被调查事件有关的单位和个人C.冻结定点医药机构的银行账户D.查阅、复制与医保基金使用有关的病历、票据等资料答案：C解析：冻结银行账户属于司法机关权限，医保行政部门可申请人民法院冻结，自身无直接冻结权限。25.2025年DRG/DIP支付方式改革实现全覆盖，针对该支付方式的监管重点不包括（）。A.低码高编B.分解住院C.推诿重症患者D.重复收费答案：D解析：重复收费属于按项目付费模式下的典型违规行为，DRG/DIP付费下监管重点为低码高编、分解住院、推诿重症、降低服务标准等。26.参保人员死亡后，其家属继续使用其医保凭证刷卡结算产生的费用，属于（）行为。A.违规使用B.欺诈骗保C.不当得利D.政策漏洞答案：B解析：使用已死亡人员医保凭证骗取医保待遇，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》界定的欺诈骗保行为，应依法查处。27.医保行政部门应当自行政处罚案件立案之日起（）日内作出行政处罚决定，案情复杂的经批准可以延长，延长期限不得超过九十日。A.30B.60C.90D.180答案：C解析：《行政处罚法》第六十条规定，行政机关应当自行政处罚案件立案之日起九十日内作出行政处罚决定，法律、法规、规章另有规定的除外。28.下列关于医保举报奖励的说法，正确的是（）。A.举报欺诈骗保行为经查证属实的，最高奖励金额不超过10万元B.举报奖励资金可以由医保经办机构从医保基金中列支C.举报人必须实名举报才能获得奖励D.医保系统工作人员举报欺诈骗保行为的，不适用举报奖励规定答案：D解析：2025年修订的《医保基金监管举报奖励办法》规定，医保系统工作人员、定点医药机构内部工作人员因履行工作职责获知线索举报的，不适用奖励；最高奖励金额提升至20万元，奖励资金从财政预算列支，匿名举报经查证属实且能核实举报人身份的也可获得奖励。29.定点医药机构被暂停医保服务协议期间，下列说法正确的是（）。A.可以继续为参保人员提供医保结算服务B.不得开展医保结算服务，整改完成并经评估合格后可恢复C.可以仅为门诊参保人员提供结算服务D.暂停期限最长不超过3个月答案：B解析：定点医药机构被暂停服务协议期间，不得进行任何医保结算，整改合格后经医保部门评估通过恢复服务，暂停期限最长不超过6个月。30.2025年国家要求建立医保基金监管“吹哨人”制度，该制度核心是鼓励（）举报内部欺诈骗保行为，并给予更高额度奖励和严格保密。A.参保人员B.定点医药机构内部从业人员C.新闻媒体D.社区工作者答案：B解析：“吹哨人”制度针对定点医药机构内部从业人员，鼓励其举报所在机构的欺诈骗保行为，最高奖励金额可达涉案金额的5%，并对举报人信息实行严格保密。二、多项选择题（每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.医保基金监管的基本原则包括（）。A.依法监管B.公正公开C.协同高效D.便民利民答案：ABC解析：医保基金监管基本原则为依法监管、公正公开、协同高效、保障安全，便民利民属于医保经办服务原则。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当建立健全医保基金使用内部管理制度，履行的义务包括（）。A.执行医保支付标准B.核验参保人员医保凭证C.如实向医保行政部门报送基金使用相关数据D.向参保人员如实出具费用单据和相关资料答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十六条明确规定了定点医药机构的上述四项义务。3.医保行政执法的证据种类包括（）。A.书证B.电子数据C.视听资料D.鉴定意见答案：ABCD解析：医保执法证据符合《行政诉讼法》规定的证据种类，包括书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、当事人陈述、鉴定意见、勘验笔录、现场笔录。4.2025年医保基金监管部门联合公安、卫生健康、市场监管等部门开展联合执法，联合执法的适用情形包括（）。A.涉及多个部门职责的重大欺诈骗保案件B.定点医药机构同时存在医疗质量、药品质量、欺诈骗保等多项违法违规行为C.跨区域的欺诈骗保团伙案件D.群众反映强烈的突出问题专项整治答案：ABCD解析：上述情形均属于多部门联合执法的适用范围，联合执法可实现部门权责衔接，提升执法效能。5.下列属于参保人员欺诈骗保行为的有（）。A.伪造医疗票据骗取医保报销B.冒用他人医保凭证就医结算C.重复享受医保待遇D.参与“卖药套现”活动，将医保报销的药品转卖获利答案：ABCD解析：上述行为均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》界定的参保人员欺诈骗保情形。6.医保行政部门作出行政处罚决定之前，应当告知当事人的内容包括（）。A.拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据B.当事人依法享有的陈述、申辩权利C.要求听证的权利（符合听证情形的）D.申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限答案：ABC解析：行政复议和行政诉讼的途径和期限属于行政处罚决定书应当载明的内容，事先告知阶段只需告知陈述申辩、听证权利。7.2025年医保智能监控的重点监控对象包括（）。A.单次就医费用异常升高的参保人员B.连续多次开具大处方的定点医师C.异地就医频次异常的参保人员D.医保费用增长速度远超同类机构的定点医药机构答案：ABCD解析：上述四类对象均属于异常行为主体，是智能监控的重点筛查范围。8.下列情形中，医保行政部门应当依法从轻或者减轻行政处罚的有（）。A.定点医药机构主动消除或者减轻违法行为危害后果的B.受他人胁迫实施违法行为的C.违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的D.主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的答案：ABD解析：违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，属于不予行政处罚的情形，其余三项属于从轻或减轻处罚情形。9.医保服务协议的内容应当包括（）。A.医保费用结算方式B.医保基金审核与拨付要求C.定点医药机构的违约责任D.双方的权利义务答案：ABCD解析：医保服务协议需明确双方权利义务、费用结算、审核拨付、违约责任、争议处理等核心内容。10.下列属于医保执法全过程记录内容的有（）。A.现场检查的全过程音视频记录B.调查询问的笔录和音视频记录C.文书送达的音视频记录D.行政处罚决定的集体讨论记录答案：ABCD解析：执法全过程记录涵盖执法启动、调查取证、审核决定、送达执行全环节，上述内容均属于记录范围。11.2025年长期护理保险试点扩面，针对长期护理保险的监管重点包括（）。A.虚构护理服务记录骗取待遇B.护理机构降低服务标准C.虚报护理人员资质D.不符合待遇享受条件人员违规领取长护险待遇答案：ABCD解析：上述均为长期护理保险领域的典型违规情形，是监管重点。12.医保行政部门在查处欺诈骗保案件时，对涉嫌犯罪的，应当移送公安机关，下列情形应当移送的有（）。A.骗取医保基金金额达到5000元以上的B.多次实施欺诈骗保行为的C.组织、教唆他人骗取医保基金的D.造成医保基金重大损失的答案：ABCD解析：根据最高人民检察院司法解释，骗取社保基金金额达到5000元以上即构成诈骗罪，其余情形属于情节严重，均应移送公安机关追究刑事责任。13.下列关于医保行政执法公示的说法，正确的有（）。A.行政执法人员的执法证件信息应当公示B.随机抽查事项清单应当公示C.所有行政处罚决定都应当向社会公开D.公示信息涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的，不得公开或者依法处理后公开答案：ABD解析：行政处罚决定涉及商业秘密、个人隐私的，需依法处理后公开，并非所有处罚决定都直接公开。14.定点医药机构的下列行为，属于串换项目违规的有（）。A.将保健品串换为医保目录内药品结算B.将自费诊疗项目串换为医保支付项目结算C.将低价格诊疗项目串换为高价格诊疗项目结算D.将非医保支付的医用耗材串换为医保支付耗材结算答案：ABCD解析：串换项目指将非医保支付范畴的物品、服务替换为医保支付范畴，或者低价值项目替换为高价值项目结算，上述均属于串换行为。15.2025年医保基金监管“群防群治”体系建设的内容包括（）。A.畅通12393医保服务热线举报渠道B.聘请社会监督员参与医保监管C.开展医保基金监管宣传进社区、进医院、进药店活动D.建立欺诈骗保案件曝光制度答案：ABCD解析：上述均属于群防群治体系的建设内容，旨在引导社会力量参与医保基金监管。三、判断题（每题1分，共10分）1.医保行政部门可以委托符合法定条件的组织实施行政处罚。（）答案：√解析：《行政处罚法》第二十条规定，行政机关可以依照法律、法规、规章的规定，委托符合条件的组织实施行政处罚。2.参保人员使用医保个人账户资金为其配偶购买医保目录内药品属于违规行为。（）答案：×解析：2023年起全国实行的门诊共济保障制度明确规定，医保个人账户可以用于支付配偶、父母、子女在定点医药机构发生的自付费用，该行为合规。3.医保执法人员在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经行政机关负责人批准，可以先行登记保存，并应当在七日内及时作出处理决定。（）答案：√解析：符合《行政处罚法》第五十六条关于证据先行登记保存的规定。4.定点医疗机构为参保人员提供超出医保目录范围的服务时，无需经参保人员或者其近亲属同意，可以直接结算。（）答案：×解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构提供医保目录外服务时，应当事先征得参保人员或者其近亲属同意，否则参保人员有权拒绝支付相关费用。5.行政复议期间，医保行政部门作出的行政处罚决定停止执行。（）答案：×解析：《行政复议法》第二十一条规定，行政复议期间具体行政行为不停止执行，符合法定情形的可以停止执行。6.2025年全国实现医保电子凭证全场景应用，参保人员可以凭医保电子凭证办理所有医保业务。（）答案：√解析：国家医保局2025年工作安排明确，医保电子凭证实现就医购药、参保登记、待遇申报等全场景应用，覆盖率达100%。7.定点药店可以用医保个人账户资金为参保人员兑换现金。（）答案：×解析：该行为属于个人账户套现，是明确禁止的欺诈骗保行为。8.医保行政执法人员对个人作出200元以下罚款的，可以当场作出行政处罚决定。（）答案：√解析：《行政处罚法》第五十一条规定，违法事实确凿并有法定依据，对公民处以二百元以下、对法人或者其他组织处以三千元以下罚款或者警告的行政处罚的，可以当场作出行政处罚决定。9.医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的机制。（）答案：√解析：符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条规定的监管机制。10.定点医药机构对医保经办机构解除服务协议的决定有异议的，可以直接向人民法院提起行政诉讼。（）答案：×解析：医保服务协议属于行政协议，对协议解除有异议的，应当先申请行政复议，对复议决定不服的再提起行政诉讼，或者依法申请仲裁。四、简答题（每题5分，共10分）1.请简述定点医疗机构常见的欺诈骗保情形（至少列出5种）。参考答案：（1）虚构医疗服务：虚构参保人员就诊、住院信息，伪造病历、票据等资料骗取医保基金；（2）串换项目：将非医保支付的药品、诊疗项目、医用耗材串换为医保支付项目结算，或者低价值项目串换为高价值项目结算；（3）过度医疗：对参保人员实施不必要的检查、治疗、开药，诱导参保人员接受高价医疗服务；（4）分解住院：将符合住院指征的参保人员多次办理出入院，套取住院起付线以下的基金额度；（5）转借资质：允许非定点机构、非定点医师以本机构名义开展医保结算；（6）低码高编：在DRG/DIP付费中故意降低疾病诊断编码等级或者提高手术编码等级，骗取更高额度的医保付费；（7）其他情形：推诿重症患者、重复收费、超标准收费等。2.请简述医保行政执法的基本程序。参考答案：（1）立案：对检查发现、举报、移送的违法线索进行核查，符合立案条件的予以立案；（2）调查取证：安排不少于2名执法人员开展调查，收集书证、物证、证人证言等证据，制作调查笔录、现场笔录；（3）案件审核：由法制机构对案件事实、证据、法律适用、执法程序等进行审核；（4）告知：向当事人送达行政处罚事先告知书，告知拟作出处罚的事实、理由、依据及当事人享有的陈述、申辩、听证权利；（5）听取意见：充分听取当事人的陈述申辩，符合听证条件且当事人要求听证的，组织听证；（6）作出决定：根据调查情况、当事人陈述申辩意见、听证结果，作出行政处罚、不予行政处罚、移送等决定；（7）送达：将行政处罚决定书依法送达当事人；（8）执行：督促当事人履行处罚决定，当事人逾期不履行的，依法申请人民法院强制执行；（9）结案归档：案件办结