2025年医疗保障基金条例真题及答案

2025年医疗保障基金条例练习题及答案一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2025年新修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障基金支付范围由（）医疗保障行政部门依法组织制定。A.县级以上B.设区的市级以上C.省级以上D.国务院答案：D解析：条例第六条明确规定，医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定；省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定，可以补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，报国务院医疗保障行政部门备案。2.定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，保存期限不少于（）年。A.10B.15C.20D.30答案：D解析：条例第二十一条第三款规定，定点医药机构应当按照规定保管前述资料，保存期限不少于30年，满足医保基金全周期监管、医疗纠纷追溯等实际需求。3.定点医疗机构存在分解住院、挂床住院行为，造成医疗保障基金损失的，医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下答案：C解析：条例第三十八条规定，定点医药机构存在分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查等行为之一，造成医保基金损失的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。4.参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以（）。A.直接冻结其医保账户B.要求医疗保障经办机构暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月C.暂停其参保待遇D.处2000元以上1万元以下罚款答案：B解析：条例第四十二条规定，参保人员涉嫌骗取医保基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医保经办机构暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，暂停期间发生的医疗费用，符合基金支付范围的，由个人先行垫付，经核查无骗保行为的按规定报销。5.医疗保障行政部门开展日常监督检查时，检查人员不得少于（）人，并且应当出示执法证件。A.2B.3C.4D.5答案：A解析：条例第二十七条第一款规定，医疗保障行政部门开展监督检查活动，检查人员不得少于2人，应当出示执法证件，保守被检查单位的商业秘密和个人隐私。6.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，每年至少组织开展（）次医保基金使用相关内部培训和自查。A.1B.2C.3D.4答案：B解析：条例第二十条第二款规定，定点医药机构应当每年至少开展2次医保基金使用相关制度培训和全覆盖自查，形成自查整改台账，报送属地医保经办机构。7.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督，公开频率为（）。A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：C解析：条例第十三条规定，医疗保障经办机构应当每半年向社会公开医保基金的收入、支出、结余、收益等运行情况，以及定点医药机构的费用结算、考核评价等信息，接受社会监督。8.下列不属于欺诈骗取医疗保障基金行为的是（）。A.定点医疗机构将不属于医保支付范围的药品替换为医保目录内药品申报结算B.参保人员将本人医保凭证交由他人冒名使用C.定点药店为参保人员套取现金购买保健品D.参保人员在异地急诊住院后按规定回参保地报销答案：D解析：异地急诊住院按规定报销属于医保参保人员的合法权益，ABC选项均属于条例明确列举的欺诈骗保行为。9.定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并且可以（）。A.责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务B.直接吊销其执业许可证C.对其法定代表人处10万元以上罚款D.永久取消其定点资格答案：A解析：条例第四十条规定，定点医药机构骗取医保基金支出的，除罚款外，可以责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金的医药服务；直至由医保经办机构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。10.医疗保障行政部门对欺诈骗保行为举报人的奖励金额最高不超过（）万元。A.10B.20C.30D.50答案：D解析：条例第二十九条第二款规定，医疗保障行政部门对举报属实的举报人给予奖励，最高奖励金额不超过50万元，具体奖励标准由国务院医疗保障行政部门会同财政部门制定。11.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议有效期一般为（）年。A.1B.2C.3D.5答案：C解析：条例第十四条规定，医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议有效期一般为3年，协议期满前3个月，双方可以协商续签。12.定点医药机构应当在显著位置设置医保标识和投诉举报电话，主动公示的费用信息不包括（）。A.医疗服务价格B.药品和医用耗材价格C.医保报销比例D.其他患者的费用明细答案：D解析：条例第二十二条规定，定点医药机构应当公示医疗服务价格、药品和医用耗材价格、医保报销比例等信息，其他患者的费用明细属于个人隐私，不得公开。13.参保人员连续（）年未发生骗保行为、医保信用等级为优秀的，在医保报销比例、门诊慢特病认定等方面可以给予适当激励。A.2B.3C.5D.6答案：B解析：条例第四十六条规定，建立医保信用激励惩戒机制，参保人员连续3年无骗保行为、信用等级优秀的，可享受报销比例上浮、门诊慢特病容缺认定等激励政策。14.医疗保障基金使用监督检查中，需要开展医疗、医药、财会等专业技术鉴定的，医疗保障行政部门可以委托（）开展。A.第三方机构B.定点医疗机构C.医药行业协会D.参保人员代表答案：A解析：条例第二十八条规定，医保行政部门可以委托符合条件的第三方机构开展专业技术鉴定，鉴定意见可以作为监管执法的参考依据。15.定点医药机构对医保经办机构违反服务协议的行为不服的，可以向（）申请复核。A.同级卫生健康行政部门B.同级医疗保障行政部门C.上一级医保经办机构D.同级人民法院答案：B解析：条例第十五条规定，定点医药机构对医保经办机构违反服务协议的行为有异议的，可以向签订服务协议的医保经办机构同级的医疗保障行政部门申请复核，医疗保障行政部门应当在15个工作日内作出答复。二、多项选择题（共8题，每题3分，共24分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.医疗保障基金使用坚持的原则包括（）。A.以人民为中心B.合法、安全、公开、便民C.统筹levelD.权责清晰、收支平衡答案：ABD解析：条例第三条规定，医疗保障基金使用坚持以人民为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民、权责清晰、收支平衡的原则。2.定点医药机构及其工作人员在提供医保基金支付的医药服务时，应当遵守的规定包括（）。A.核验参保人员医疗保障凭证B.按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务C.向参保人员如实出具费用单据和相关资料D.不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药答案：ABCD解析：条例第二十一条第一款、第三十六条均明确了上述要求，定点医药机构需严格落实核验身份、规范诊疗、如实出具单据、禁止协助骗保等义务。3.医疗保障行政部门开展监督检查，可以采取的措施包括（）。A.进入现场检查，询问有关人员B.调取、复制与医保基金使用相关的病历、处方、费用明细等资料C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存D.查询参保人员的所有银行账户流水答案：ABC解析：条例第二十七条明确了医保行政部门的监督检查权限，ABC均属于法定权限；D选项中，查询银行账户需经本级医保行政部门主要负责人批准，且仅能查询涉嫌骗保的单位和个人账户，不得查询无关人员的所有账户流水。4.参保人员的下列行为中，属于欺诈骗取医保待遇的有（）。A.使用他人医保凭证就医购药B.伪造、变造病历、处方、费用单据等资料骗取医保基金C.重复享受医保待遇D.参加职工医保的同时参加居民医保并享受待遇答案：ABCD解析：条例第四十一条明确列举了上述四类行为均属于参保人员欺诈骗保行为，需承担相应法律责任。5.医疗保障经办机构应当建立健全（）等制度，加强医保基金收支管理。A.业务、财务、安全和风险管理制度B.定点医药机构绩效考核制度C.基金运行分析和预警制度D.参保人员医保信用评价制度答案：ABC解析：条例第十二条、第十三条、第十六条明确了医保经办机构需建立ABC三类制度，D选项的医保信用评价制度由医疗保障行政部门统筹建立。6.定点医药机构出现下列哪些情形，医保经办机构可以解除服务协议（）。A.骗取医保基金数额巨大的B.两次以上违反服务协议且造成基金损失的C.被吊销执业许可证的D.连续2年绩效考核不合格的答案：ABCD解析：条例第四十条、第四十五条明确规定，上述四类情形下，医保经办机构可解除服务协议，且被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得再次申请定点资格。7.医疗保障基金使用监管体系的组成部分包括（）。A.行政监管B.经办机构协议管理C.行业自律D.社会监督答案：ABCD解析：条例第一章总则明确，我国建立“行政监管、协议管理、行业自律、社会监督”四位一体的医保基金监管体系。8.对欺诈骗取医保基金的单位和个人，有关部门可以依法实施的惩戒措施包括（）。A.纳入失信联合惩戒对象名单B.限制其从事医药行业相关职业C.公开曝光其违法违规行为D.对公职人员依法给予处分答案：ABCD解析：条例第四十七条、第四十八条规定，上述四类均为合法惩戒措施，其中失信联合惩戒包括限制出行、限制高消费、限制评优评先等多个维度。三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、大病保险基金等，不包括公务员医疗补助等补充医疗保险基金。（）答案：×解析：条例第二条明确规定，医疗保障基金涵盖基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、大病保险基金、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等所有用于医疗保障的专项基金。2.乡镇人民政府、街道办事处应当落实属地责任，协助做好辖区内医保基金使用监督管理相关工作。（）答案：√解析：条例第五条第三款规定，乡镇人民政府、街道办事处应当协助做好医保政策宣传、参保动员、骗保线索排查等工作。3.定点医疗机构为参保人员提供非医保支付的医药服务时，可以不征得参保人员或者其近亲属、监护人同意。（）答案：×解析：条例第二十一条第二款规定，定点医药机构提供非医保基金支付的医药服务，应当事先征得参保人员或者其近亲属、监护人同意，不得强制收费。4.医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。（）答案：√解析：条例第二十六条第二款规定，医保行政部门可以依照法律法规的规定，委托符合条件的组织开展行政执法相关工作。5.参保人员因骗保受到行政处罚的，其违法信息不纳入个人信用记录。（）答案：×解析：条例第四十六条规定，参保人员骗保的违法信息纳入全国信用信息共享平台，依法实施失信联合惩戒。6.医保经办机构应当按照服务协议约定，及时足额与定点医药机构结算费用，不得拖欠。（）答案：√解析：条例第十四条第二款规定，医保经办机构应当按服务协议约定，在医药费用申报后30个工作日内完成审核结算，不得无故拖欠。7.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）答案：√解析：条例第七条明确规定，医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占、挪用或者违规投资运营。8.定点医药机构的从业人员不得利用职务之便为参保人员套取医保基金提供便利。（）答案：√解析：条例第三十六条明确了定点医药机构从业人员的禁止性行为，包括不得诱导过度消费、不得协助骗保等。9.举报欺诈骗保行为的举报人必须实名举报才能获得奖励。（）答案：×解析：条例第二十九条规定，举报人能够提供有效联系方式和骗保线索，经查证属实的，无论实名还是匿名，均可以按规定获得奖励。10.医疗保障行政部门工作人员在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（）答案：√解析：条例第四十九条明确了监管部门工作人员的法律责任，符合权责一致的监管要求。四、案例分析题（共2题，每题18分，共36分）案例1：2025年3月，某市医保局接到群众举报，称某社区卫生服务中心存在“挂床住院”骗保行为。医保局执法人员现场核查发现：该中心2025年1-2月期间，共为32名参保人员办理住院手续，其中18人仅在办理住院当日到院，后续未实际住院，仅每日到院领取降压、降糖等常用药品，费用全部纳入医保结算，涉及医保基金支出12.6万元。该中心法定代表人王某承认，为提高机构收入，主动联系附近慢性病参保人员，以“住院报销比例更高、免费拿药”为诱饵，为不符合住院指征的参保人员办理虚假住院，仅记录每日用药信息，无实际诊疗记录。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该社区卫生服务中心的行为违反了哪些规定？应当给予什么处罚？（2）涉及的18名参保人员应当承担什么法律责任？参考答案：（1）该社区卫生服务中心的行为属于典型的欺诈骗取医疗保障基金支出行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十一条关于“按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务”“不得虚构医药服务项目、伪造医疗文书和票据骗取医保基金”的规定，同时违反了第三十八条、第四十条禁止“挂床住院、虚构医疗服务”的要求。处罚措施：①责令退回骗取的医保基金12.6万元；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，即罚款25.2万元至63万元；③责令该中心暂停住院服务涉及医保基金使用的资格6个月至1年，整改合格后方可恢复；④若情节严重，可由医保经办机构解除服务协议，3年内不得再次申请定点资格；⑤对直接负责的法定代表人王某及相关医务人员，若有执业资格，依法吊销其执业资格，纳入失信联合惩戒对象名单。（2）18名参保人员以获取更高医保报销、免费拿药为目的，配合定点机构虚假住院，属于条例第四十一条规定的“以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保待遇”的行为，应当承担以下责任：①责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；②暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，暂停期间发生的医疗费用由个人先行垫付，核查无其他骗保行为的按规定报销；③其骗保行为纳入个人信用记录，实施失信联合惩戒。案例2：2025年5月，某县医保局在大数据筛查中发现，参保人员李某2024年10月至2025年4月期间，先后在12家定点药店购买医保目录内肿瘤靶向药，累计报销金额42万元，购药频次、数量远超正常用药量。进一步核查发现，李某将本人医保凭证交给其远房亲戚张某，由张某持李某的医保凭证在多地定点药店购药，后将药品倒卖给药贩子，所得利润二人平分。同时查明，有3家定点药店在张某购药时未核验医保凭证持有人身份，未留存处方即销售处方药，直接为其办理医保结算。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）李某、张某的行为属于什么性质？应当如何处理？（2）3家违规定点药店应当承担什么法律责任？参考答案：（1）李某、张某的行为属于串通骗取医疗保障基金支出的严重违法行为，违反了条例第四十一条关于“不得将本人医保凭证交由他人冒名使用”“不得倒卖医保基金支付的药品”的规定，且骗取金额巨大，已涉嫌构成诈骗罪。处理措施：①责令李某、张某共同退回骗取的医保基金42万元，处2倍以上5倍以下罚款，即84万元至210万元；②暂停李某医疗费用联网结算12个月，纳入失信联合惩戒对象名单，5年内不得享受门诊慢特病、异地就医直接结算等医保便利政策；③李某、张某骗取基金数额已达到刑事案件立案标准，应当将案件移送公安机关，依法追究其刑事责任