2026年江苏临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案

2026年江苏临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案一、病例分析【病例1】患者，男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰伴喘息20年，加重伴发热3天”入院。患者20年前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，量中等，伴喘息，此后每年冬春季发作，持续约3个月。3天前受凉后症状加重，咳黄脓痰，量增多，不易咳出，伴发热，体温最高38.5℃，喘息明显，活动后气促。吸烟史40年，每日20支。查体：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神清，口唇轻度发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC13.5×10⁹/L，N85%。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO₂55mmHg，PaCO₂52mmHg。胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增高，右下肺可见斑片状阴影。问题：1.请写出该患者的初步诊断及诊断依据。2.为明确诊断，还需进行哪些主要检查？3.简述该患者的治疗原则。【答案与解析】1.初步诊断：（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）（2）社区获得性肺炎（右下肺）诊断依据：（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期：①老年男性，长期大量吸烟史（高危因素）。②慢性病程，反复咳嗽、咳痰、喘息20年，符合慢性阻塞性肺疾病病史特点。③急性加重表现：受凉后咳痰量增多、痰色变黄、发热、喘息和气促加重。④体征：桶状胸、双肺叩诊过清音、双肺哮鸣音，提示肺气肿和气道痉挛。⑤动脉血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂<60mmHg，PaCO₂>50mmHg）。⑥胸部X线片示双肺纹理增粗紊乱、透亮度增高，符合肺气肿改变。（2）社区获得性肺炎（右下肺）：①急性起病，有发热、咳黄脓痰等感染症状。②查体右下肺有湿性啰音，提示局部肺实变可能。③血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高。④胸部X线片示右下肺斑片状阴影，为肺部浸润影。2.还需进行的主要检查：（1）肺功能检查（缓解期进行）：是诊断慢性阻塞性肺疾病的金标准，用于评估气流受限的严重程度。（2）痰培养及药敏试验：明确此次急性加重的病原菌，指导抗生素选择。（3）心电图、心脏超声：评估有无慢性肺源性心脏病及其严重程度。（4）必要时行胸部CT检查：更清晰地显示肺部病变细节，如肺气肿、支气管扩张、肺部阴影性质等。（5）其他：如C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）进一步评估感染程度。3.治疗原则：（1）控制性氧疗：采用低流量吸氧，目标维持SpO₂在88%-92%，避免二氧化碳潴留加重。（2）抗感染治疗：根据常见病原菌经验性选择抗生素（如β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类等），待痰培养结果调整。（3）支气管舒张剂：联合使用短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）和短效抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）雾化吸入，缓解气道痉挛。（4）糖皮质激素：全身应用（如口服泼尼松或静脉甲泼尼龙）可减轻气道炎症，疗程通常5-7天。（5）祛痰治疗：使用黏液溶解剂（如氨溴索、N-乙酰半胱氨酸）促进痰液排出。（6）机械通气：若患者经上述治疗，呼吸衰竭仍进行性恶化，出现严重酸中毒、意识障碍等，需考虑无创或有创机械通气。（7）支持对症治疗：包括营养支持、维持水电解质平衡等。（8）健康教育及稳定期管理：劝导戒烟，指导长期家庭氧疗（如有指征），接种流感及肺炎疫苗，进行呼吸康复训练。【病例2】患者，女性，32岁，因“停经48天，下腹隐痛伴阴道少量流血1天”就诊。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经48天前。1天前无明显诱因出现下腹隐痛，持续性，可忍受，伴阴道少量暗红色流血。无恶心、呕吐，无肛门坠胀感。既往体健，孕2产1，5年前足月顺产一子，人工流产1次。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。心肺腹查体未见明显异常。妇科检查：外阴发育正常，阴道内见少量暗红色血液，宫颈光滑，无举痛，子宫前位，稍大、质软，无压痛，双侧附件区未触及明显包块，无压痛。尿妊娠试验（+）。问题：1.该患者最可能的诊断是什么？为明确诊断，首选的辅助检查是什么？2.该检查结果可能有哪些情况？分别提示何种诊断？3.若诊断为“异位妊娠”，简述其治疗原则。【答案与解析】1.最可能的诊断：早期妊娠，先兆流产或异位妊娠待排。首选的辅助检查是盆腔超声检查（经阴道超声更佳）。2.盆腔超声检查可能的结果及提示诊断：（1）宫内见孕囊、卵黄囊或胎心搏动：提示宫内妊娠，结合症状可诊断为先兆流产。（2）宫内未见孕囊，附件区见混合性回声包块，甚至见孕囊及胎心搏动：提示异位妊娠（以输卵管妊娠最常见）。（3）宫内未见孕囊，附件区未见明确包块，子宫内膜增厚：此时不能完全排除异位妊娠，需动态监测血hCG（人绒毛膜促性腺激素）水平。若血hCG水平符合正常宫内妊娠的增长规律（48小时上升>66%），可继续观察等待超声出现宫内孕囊；若血hCG上升缓慢、平台或下降，则高度怀疑异位妊娠或流产。3.异位妊娠的治疗原则：（1）药物治疗（化学药物治疗）：适用于有生育要求的年轻患者，且符合以下条件：①生命体征平稳，无腹腔内出血或出血少。②异位妊娠包块直径<4cm。③血hCG<2000IU/L（部分指南为<3000-5000IU/L）。④未见胎心搏动。常用药物为甲氨蝶呤（MTX），方案包括单次肌肉注射或分次注射。治疗期间需严密监测生命体征、腹痛情况及血hCG水平。（2）手术治疗：保守性手术（保留输卵管术）：适用于有生育要求，且输卵管未破裂或破口较小者。术式主要为输卵管切开取胚术。根治性手术（输卵管切除术）：适用于无生育要求、输卵管破裂口大、出血多、休克或同侧输卵管再次异位妊娠者。对于有生育要求但输卵管破坏严重无法保留者，也应行切除术。（3）期待治疗：仅适用于病情稳定、血hCG水平低（如<200IU/L）且呈下降趋势、自然流产可能性大者。需密切随访。（4）抗休克治疗：对于腹腔内出血多、出现休克的患者，应立即建立静脉通道，快速补液、输血，同时积极准备手术治疗。二、基本操作技能【操作1】穿、脱隔离衣场景：你作为感染科医生，需要进入隔离病房为一名确诊为开放性肺结核的患者进行体格检查。问题：请演示并简述穿、脱隔离衣的关键步骤及注意事项。【答案与解析】穿隔离衣关键步骤：1.准备：洗手，戴好口罩、帽子，取下手表，卷袖过肘。检查隔离衣是否完好、干燥，大小合适。2.持衣：手持衣领从衣钩上取下隔离衣，清洁面朝向自己，将衣领两端向外折齐，露出肩袖内口。3.穿袖：一手持衣领，另一手伸入一侧袖内，举起手臂将衣袖抖至肩部；换手持衣领，同法穿好另一袖。注意手勿触及隔离衣外面。4.系领扣：两手持衣领中央，顺边缘向后系好颈后带子。5.系袖口：扎好袖口（此时手已被污染）。6.系腰带：将隔离衣一边（约在腰下5cm处）渐向前拉，见到边缘则捏住；同法捏住另一侧边缘。双手在背后将衣边对齐，向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面打一活结系好。脱隔离衣关键步骤：1.解腰带：解开腰带，在前面打一活结。2.解袖口：解开袖口，在肘部将部分衣袖塞入工作服袖内，充分暴露双手，便于消毒。3.消毒双手：按七步洗手法规范洗手并消毒。4.解领口：用清洁的双手解开颈后带子。5.脱衣袖：一手伸入另一侧袖口内，拉下衣袖过手（用清洁手拉袖口内的清洁面），再用衣袖遮住的手在外面拉下另一衣袖，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。6.挂衣：双手持衣领，将隔离衣两边对齐，如挂在半污染区，清洁面向外；如挂在污染区，则污染面向外。不再使用时，将脱下的隔离衣清洁面向外，卷好投入污物袋中。注意事项：1.隔离衣长短应合适，需完全遮盖工作服。2.穿隔离衣前，准备好所有操作所需物品，避免穿隔离衣后进入清洁区取物。3.穿脱过程中，始终保持隔离衣内面及衣领清洁，避免污染。4.穿好隔离衣后，仅限于在规定区域内活动，不得进入清洁区。5.隔离衣应每日更换、消毒，如有潮湿或污染应立即更换。6.脱下的隔离衣，悬挂处应区分清洁区与污染区。【操作2】胸腔穿刺术场景：患者，男性，55岁，因“胸闷、气促1周”入院，胸部CT提示大量右侧胸腔积液。为明确积液性质，需行诊断性胸腔穿刺术。问题：请简述胸腔穿刺术的操作步骤（以右侧胸腔穿刺为例）。【答案与解析】操作步骤：1.体位：患者取坐位，面向椅背，两前臂平置于椅背上缘，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。2.定位：通常选择肩胛下角线或腋后线第7-8肋间作为穿刺点，必要时结合超声定位。用指甲在皮肤上做一标记。3.消毒与麻醉：常规消毒穿刺区域皮肤，以穿刺点为中心，直径至少15cm，铺无菌洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点处自皮肤至胸膜壁层进行逐层浸润麻醉。4.穿刺：术者用左手食指与中指固定穿刺处皮肤，右手持带有胶管的穿刺针（先用血管钳夹闭胶管），沿麻醉路径缓慢刺入。当针尖抵抗感突然消失（突破感）时，表示已穿入胸膜腔。5.抽液：将胶管连接50ml注射器，松开血管钳，即可抽吸胸腔积液。抽满后，再次用血管钳夹闭胶管，然后取下注射器，将液体排出，如此反复。诊断性抽液50-100ml即可；减压抽液首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。6.术后处理：抽液完毕，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺点片刻，用胶布固定。嘱患者卧床休息，观察有无不良反应。7.标本送检：记录抽液量、颜色、性状，将抽取的液体按要求分装，及时送检（常规、生化、病原学、细胞学等）。关键注意事项：1.操作前应核对患者，解释操作目的，签署知情同意书。检查器械是否完好。2.定位必须准确，避免在第9肋间以下穿刺，以免损伤膈肌和腹腔脏器。3.麻醉必须充分，尤其是壁层胸膜。4.术中密切观察患者反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等“胸膜反应”表现，应立即停止操作，让患者平卧，必要时皮下注射肾上腺素。5.抽液不宜过快、过多，以防发生复张性肺水肿。6.严格无菌操作，防止继发感染。三、体格检查【项目1】心脏听诊场景：请你为一位疑似心脏瓣膜病的患者进行心脏听诊检查。问题：1.请指出心脏听诊的五个主要听诊区及其位置。2.请描述听诊的主要内容及顺序。3.若在心尖区间及舒张期隆隆样杂音，可能提示什么病变？该杂音有何特点？【答案与解析】1.心脏五个主要听诊区及位置：（1）二尖瓣区（心尖区）：位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5-1.0cm处。（2）肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间。（3）主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间。（4）主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间。（5）三尖瓣区：位于胸骨体下端左缘或右缘（即胸骨左缘第4、5肋间）。2.听诊主要内容及顺序：主要内容：包括心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音。听诊顺序：通常按逆时针方向，从心尖区开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。也可按二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区的顺序进行。每个听诊区至少听诊15秒以上，必要时可让患者改变体位（如左侧卧位听心尖区杂音更清，坐位前倾听主动脉瓣关闭不全杂音更清）或进行适量运动后听诊。3.心尖区间及舒张期隆隆样杂音：可能提示：二尖瓣狭窄。该杂音特点：（1）时期：出现于舒张中晚期。（2）性质：低调、隆隆样、呈递增型。（3）传导：较局限，常局限于心尖区。（4）强度：常为中度以上。（5）体位影响：左侧卧位时更清晰。（6）其他伴随体征：常伴有第一心音亢进、开瓣音（提示瓣膜弹性尚可），以及肺动脉瓣区第二心音亢进和分裂（提示肺动脉高压）。严重二尖瓣狭窄可有“二尖瓣面容”。【项目2】腹部触诊（肝脏触诊）场景：请你为一位慢性乙型肝炎患者进行肝脏触诊。问题：1.请演示单手触诊法检查肝脏的步骤。2.触及肝脏时，应描述哪些内容？3.何谓肝-颈静脉回流征阳性？其临床意义是什么？【答案与解析】1.单手触诊法步骤（以检查者位于患者右侧为例）：（1）体位：患者取仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，双下肢稍分开，腹式呼吸。检查者立于患者右侧。（2）手法：将右手四指并拢，掌指关节伸直，示指与中指的指端指向肋缘，或示指的桡侧缘对着肋缘，平放于患者右侧腹壁上，大约在脐水平线右侧或右锁骨中线上。（3）配合呼吸：嘱患者做缓慢而深的腹式呼吸。触诊的手应与呼吸运动密切配合。吸气时，腹壁隆起，触诊的手应随腹壁抬高，上抬的速度要落后于腹壁的抬起；呼气时，腹壁松弛下降，触诊的手应及时向深部加压触摸。（4）移动：每次吸气时，触诊手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行，手指逐渐向肋缘方向移动，直至触及肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离。2.触及肝脏时，应描述：（1）大小：记录肝下缘在右锁骨中线肋缘下（或剑突下）的距离，通常以厘米（cm）表示。（2）质地：一般分为质软（如触口唇）、质韧（如触鼻尖）、质硬（如触额头）。（3）边缘和表面状态：边缘是否整齐、厚薄，表面是否光滑，有无结节或肿块。（4）压痛：有无压痛及压痛程度。（5）搏动：有无肝脏搏动。（6）肝区摩擦感：有无摩擦感。（7）肝震颤：见于肝包虫病。3.肝-颈静脉回流征：定义：嘱患者半卧位（通常45°角），观察平静呼吸时的颈静脉充盈度。然后检查者用手掌以固定的压力按压患者右上腹（或肿大的肝脏）30-60秒。若颈静脉充盈度明显升高，称为肝-颈静脉回流征阳性。临床意义：是右心功能不全、心包积液或缩窄性心包炎的重要体征之一。其发生机制是按压肝脏时，可使回心血量增加，但因右心房压力增高或右心室舒张受限，不能完全接受回心血流，导致颈静脉血液回流受阻，压力升高，颈静脉充盈更加明显。四、辅助检查结果判读【图像1】心电图提供一份心电图（可文字描述特征）：心率70次/分，规整。P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置。PR间期0.12秒。QRS波群时限0.08秒。V1导联呈rS型，V5导联呈qRs型。ST段及T波未见明显异常。问题：1.此心电图诊断是什么？2.该诊断的心电图诊断标准是什么？【答案与解析】1.心电图诊断：正常窦性心律，正常心电图。2.诊断标准（正常窦性心律）：（1）P波规律出现，频率60-100次/分。（2）P波形态表明激动来自窦房结：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立，在aVR导联倒置。（3）PR间期：0.12-0.20秒。（4）同一导联内，PP间期相差≤0.12秒。结合QRS波群形态、时限正常，ST-T无异常，故诊断为正常心电图。【图像2】X线片（胸部后前位）文字描述：胸廓对称，骨骼未见异常。双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见实质性病变。双肺门大小、位置正常。心影形态、大小在正常范围内。双侧膈面光滑，肋膈角锐利。问题：请给出该胸部X线片的诊断意见。【答案与解析】诊断意见：胸部X线片未见明显异常。【图像3】CT片（头颅平扫）文字描述：左侧基底节区可见一类圆形高密度影，边界清晰，CT值约65HU，大小约1.5cm×1.8cm，周围未见明显水肿带，脑室系统无受压，中线结构居中。问题：1.该CT表现最可能的诊断是什么？2.简述该疾病的常见临床表现。【答案与解析】1.最可能的诊断：左侧基底节区脑出血（急性期）。依据：CT平扫呈高密度影（新鲜出血的典型表现），类圆形，边界清，位于常见高血压性脑出血部位（基底节区）。2.常见临床表现：急性起病，症状在数分钟至数小时内达高峰。常见表现包括：（1）局灶性神经功能缺损：如对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（“三偏”征），优势半球出血可有失语。（2）颅内压增高症状：头痛、呕吐，严重者意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷）。（3）其他：出血破入脑室可引起脑膜刺激征；大量出血或脑干出血可迅速导致昏迷、呼吸循环衰竭。五、职业素质与医患沟通【场景】患者张先生，68岁，因“进行性吞咽困难3个月”入院，胃镜及病理检查确诊为食管中段鳞癌。作为他的主管医生，你需要与患者及家属（其儿子）进行病情告知和沟通治疗方案。问题：请模拟一次关键的医患沟通，阐述你沟通的主要内容要点。【答案与解析】沟通要点：1.建立沟通环境：选择安静、私密的环境，请患者及其儿子一同参与，确保有足够的时间。2.开场与共情：以尊重的态度开场。“张先生，张先生家属，你们好。今天请你们来，是想详细谈谈我们目前的检查结果和接下来的治疗计划。我知道这段时间你们一定非常担心和焦虑，我非常理解。”3.病情告知（使用清晰、通俗、渐进的方式）：“我们做的胃镜