2026年天津临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案

2026年天津临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案一、病史采集患者，男性，65岁，因“反复胸痛3个月，加重伴呼吸困难2天”就诊。请围绕主诉，进行病史采集。答案与解析：病史采集要点：1.现病史：诱因：询问胸痛发作与体力活动、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等的关系。部位、性质、放射：胸痛具体位置（胸骨后、心前区、其他部位），性质（压榨性、闷痛、刺痛、烧灼感等），是否向左肩、左臂内侧、下颌、背部放射。持续时间与缓解方式：每次胸痛持续多长时间，如何缓解（休息、含服硝酸甘油等）。伴随症状：本次加重是否伴有呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸）、心悸、头晕、黑朦、晕厥、咳嗽、咳痰（性状、颜色）、发热、出汗（冷汗）、恶心、呕吐等。诊疗经过：发病以来是否就诊过，做过哪些检查（如心电图、心肌酶、冠脉CTA、心脏超声等），诊断是什么，用过何种药物（如阿司匹林、氯吡格雷、他汀、硝酸酯类、β受体阻滞剂等），疗效如何。一般情况：发病以来精神、睡眠、食欲、大小便、体重变化情况。2.既往史：有无高血压、糖尿病、高脂血症病史及控制情况；有无冠心病、心肌梗死、脑血管病史；有无吸烟、饮酒史（量、年限）；有无药物过敏史。3.个人史及家族史：职业、生活习惯。直系亲属中有无早发冠心病、高血压、糖尿病等病史。二、病例分析病例摘要：患者，女性，48岁，因“发现颈部增粗、心悸、多汗、消瘦半年”入院。患者半年前无明显诱因自觉颈部增粗，伴心悸，活动后加重，怕热、多汗，烦躁易怒，食欲亢进但体重下降约5kg。大便次数增多，每日2-3次，成形。月经量较前减少。无发热、颈痛，无声音嘶哑、吞咽困难。既往体健，无特殊病史。家族史无特殊。查体：T37.2℃，P112次/分，R20次/分，BP140/70mmHg。神清，消瘦，皮肤潮湿，双眼球无突出，眼裂增宽，瞬目减少。甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质软，无压痛，未触及结节，可闻及血管杂音。双手细震颤阳性。心率112次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。双肺未闻及干湿性啰音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规正常。甲状腺功能：FT₃12.5pmol/L（参考值3.5-6.5），FT₄35.2pmol/L（参考值11.5-22.7），TSH0.01mIU/L（参考值0.55-4.78）。甲状腺自身抗体：TRAb阳性。甲状腺超声：甲状腺双侧叶及峡部弥漫性肿大，回声减低，血流信号丰富呈“火海征”。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案与解析：1.初步诊断：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）2.诊断依据：中年女性，慢性病程。典型症状：甲状腺弥漫性肿大、高代谢症候群（心悸、怕热多汗、消瘦、食欲亢进）、精神神经系统症状（烦躁易怒）、消化系统症状（大便次数增多）、月经改变。典型体征：甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大、质软、有血管杂音；心动过速；双手细震颤。辅助检查：甲状腺功能示FT₃、FT₄显著升高，TSH显著降低，符合原发性甲状腺功能亢进症。TRAb阳性。甲状腺超声提示甲状腺弥漫性病变，血流丰富。3.鉴别诊断：亚急性甲状腺炎：可有甲状腺疼痛、压痛，常有上呼吸道感染前驱症状，甲状腺功能可呈“分离现象”（早期甲亢，后期甲减），血沉增快，甲状腺摄碘率减低。桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）：早期可有一过性甲亢表现，但甲状腺常呈弥漫性、质韧肿大，甲状腺自身抗体（TGAb、TPOAb）常显著升高，TRAb通常阴性，后期多发展为甲减。单纯性甲状腺肿：甲状腺肿大但无甲亢症状，甲状腺功能正常。结节性毒性甲状腺肿：甲状腺可触及多个结节，甲状腺超声可鉴别。4.进一步检查：甲状腺摄¹³¹I率：Graves病常升高，且高峰前移。有助于鉴别甲状腺炎。心电图：了解有无心律失常（如房颤）。肝肾功能、血电解质：评估全身状况，为治疗做准备。心脏超声：评估心脏大小、结构及功能，排除甲亢性心脏病。必要时行甲状腺核素扫描。5.治疗原则：一般治疗：休息，补充足够热量和营养（蛋白质、维生素），避免高碘食物。精神紧张、失眠者可给予镇静剂。抗甲状腺药物（ATD）治疗：为常用治疗方法。常用药物有甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。治疗分为初治期、减量期和维持期，总疗程通常1.5-2年。需监测血常规（防粒细胞减少）和肝功能。放射性¹³¹I治疗：适用于中度甲亢、ATD治疗无效或过敏、术后复发、合并心脏病等患者。禁用于妊娠、哺乳期妇女及严重突眼者。手术治疗（甲状腺次全切除术）：适用于中重度甲亢长期服药无效、停药后复发、甲状腺巨大有压迫症状、胸骨后甲状腺肿、怀疑恶变者，或ATD治疗无效又不宜¹³¹I治疗者。对症治疗：如β受体阻滞剂（普萘洛尔等）可改善心悸、震颤等症状。三、体格检查1.请演示腹部触诊中肝脏触诊（单手触诊法）的操作，并口述如何描述触诊结果。2.请演示心脏叩诊（叩诊心浊音界）的操作，并口述正常成人心脏相对浊音界范围。答案与解析：1.肝脏触诊（单手触诊法）操作及结果描述：操作：被检查者取仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，做腹式呼吸。检查者立于被检查者右侧，右手掌平放于脐水平右侧腹直肌外缘，掌指关节伸直，手指并拢，示指与中指的指端指向肋缘。嘱被检查者缓慢深呼吸。吸气时，腹壁隆起，右手随腹壁抬起，上抬速度稍落后于腹壁隆起；呼气时，腹壁松弛下陷，右手向深部加压触探。自脐水平或髂前上棘水平开始，自下而上逐渐向右肋缘方向移动，直至触及肝缘或肋缘。需在右侧锁骨中线和前正中线上分别触诊。结果描述：需描述大小、质地、边缘和表面状态、压痛、搏动、肝区摩擦感等。大小：正常成人肝脏肋下一般触不到，剑突下可触及，多在3cm以内。肝下缘记录为右锁骨中线上肋缘下多少厘米，剑突下多少厘米。质地：分质软（如口唇）、质韧（如鼻尖）、质硬（如额头）。边缘和表面：边缘锐利或圆钝，表面光滑或凹凸不平，有无结节。压痛：有无压痛、叩击痛。搏动：有无肝脏搏动。肝区摩擦感：有无。2.心脏叩诊操作及正常心浊音界：操作：被检查者取仰卧位或坐位，平静呼吸。检查者以左手中指作为板指，平置于心前区拟叩诊部位。检查者以右手中指指尖垂直叩击左手中指第二指骨前端。叩诊顺序：先左后右，由下而上，由外向内。左侧：从心尖搏动最强点外2-3cm处开始（通常第5肋间左锁骨中线外），由外向内叩诊，清音变浊音处标记。依次叩诊第5、4、3、2肋间。右侧：先叩出肝上界（通常右锁骨中线第5肋间），然后在其上一肋间（第4肋间）由外向内叩诊，清音变浊音处标记。依次叩诊第4、3、2肋间。用尺测量各标记点与前正中线的垂直距离。正常成人心脏相对浊音界（距前正中线距离，cm）：右界（cm）肋间左界（cm）2-3II2-32-3III3.5-4.53-4IV5-6V7-9（左锁骨中线内0.5-1.0cm）四、基本操作请演示穿、脱隔离衣（用于接触传染病患者）的全过程。答案与解析：1.穿隔离衣：准备：戴好口罩、帽子，取下手表，卷袖过肘。评估环境及隔离衣是否完好、干燥、合适。取衣：手持衣领取下隔离衣，清洁面朝向自己，将衣领两端向外折齐，露出肩袖内口。穿衣袖：一手持衣领，另一手伸入一侧袖内，举起手臂将衣袖抖至臂上；换手持衣领，同法穿好另一袖。系领口：两手持衣领，由前向后理顺领边，扣上领扣（或系带）。系袖口：扣好袖口或系紧袖带。系腰带：后侧系腰带法：将隔离衣一边（约腰下5cm处）渐向前拉，见到边缘则捏住；同法捏住另一侧边缘。双手在背后将两侧边缘对齐，向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后，压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面打一活结。一捏二提三拉四交叉的口诀有助于记忆背后系带关键动作。2.脱隔离衣：解腰带：解开腰带，在前面打一活结。解袖口：解开袖口，在肘部将部分衣袖塞入工作服袖内，充分暴露双手，进行手消毒。解领口：解开领口。脱衣袖：一手伸入另一侧袖口内，拉下衣袖过手（用清洁手拉袖口内的清洁面），再用衣袖遮住的手在外面拉下另一衣袖，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。挂衣：双手持衣领，将隔离衣两边对齐，挂在衣钩上（如为一次性隔离衣，则内面向外卷起投入医疗废物容器）。如隔离衣需更换，则将清洁面向外卷起，放入污衣袋。再次手消毒。五、辅助检查结果判读1.阅读以下心电图（描述性文字代替），请做出诊断。心率：75次/分。心律：规整。P波：在II、III、aVF导联直立，aVR导联倒置。PR间期：0.20秒。QRS波群：时限0.08秒，形态正常。ST段与T波：无异常抬高或压低，T波与QRS主波方向一致。2.阅读以下胸部X线片（描述性文字代替），请描述影像学表现并做出初步诊断。胸片正位：右肺中野可见一片状密度增高影，边缘模糊，密度不均匀，其中可见透亮支气管影。右肺门影增大、增浓。心影形态大小正常。膈肌光滑，肋膈角锐利。左肺野清晰。答案与解析：1.心电图诊断：正常窦性心律。解析：心率60-100次/分，心律规整，P波方向符合窦性心律特点（II、III、aVF直立，aVR倒置），PR间期正常（0.12-0.20秒），QRS波群时限及形态正常，ST-T无异常。符合正常心电图表现。2.胸部X线片诊断：右肺中野肺炎（大叶性肺炎可能）。解析：影像表现为右肺中野片状模糊影，边缘不清，符合渗出性病变的X线特征。病灶内可见“空气支气管征”，是肺实变的典型表现，常见于大叶性肺炎。右肺门影增大增浓可能与肺部炎症反应相关。无胸腔积液及明显心脏异常。结合临床表现（如发热、咳嗽、咳铁锈色痰等）可支持肺炎诊断。六、心肺复苏请口述并模拟演示成人院内心肺复苏（CPR）中胸外按压的操作要点。答案与解析：环境评估：确认现场环境安全。判断与呼救：轻拍患者双肩，在双耳旁大声呼唤“先生/女士，你怎么了？”，判断意识。同时检查呼吸（观察胸廓有无起伏），时间5-10秒。如患者无意识、无呼吸或仅有濒死叹息样呼吸，立即呼救，启动应急反应系统，获取自动体外除颤器（AED）。放置体位：将患者仰卧置于坚硬平坦的表面上（如地面、背板）。胸外按压：按压部位：胸骨下半部，即两乳头连线与胸骨交界处（成人）。按压手法：一手掌根部置于按压部位，另一手掌重叠其上，十指交叉相扣，掌根紧贴胸壁，手指翘起不接触胸壁。双臂伸直，肩、肘、腕关节呈一直线，垂直于患者胸壁。按压深度：至少5厘米，但不超过6厘米。按压频率：100-120次/分钟。按压与放松：用力按压，充分回弹，放松时手掌不离开胸壁。按压与放松时间大致相等。按压比例：尽量减少按压中断，保证胸廓充分回弹。按压中断时间不超过10秒。按压与通气比例：30:2（每30次按压后，给予2次人工呼吸）。持续进行5个循环（约2分钟）后重新评估患者呼吸、循环体征。关键点强调：“用力压、快速压、不停压、充分回弹”。七、医患沟通情景：患者张先生，52岁，因“上腹部隐痛不适2月”行胃镜检查，病理报告提示“胃窦部中分化腺癌”。作为主治医生，您需要将诊断告知患者及其家属（妻子）。请模拟进行这次医患沟通。答案与解析：沟通要点（采用SPIKES或同类沟通模式）：1.准备（Setting）：选择安静的谈话室，请患者及其妻子一同参与，确保有足够时间，不被干扰。2.了解认知（Perception）：开场询问：“张先生，张太太，关于您胃镜检查的结果，您二位目前了解多少？或者有什么担心吗？”评估他们对病情的预期和了解程度。3.获得邀请（Invitation）：询问：“您希望我如何向您说明检查结果？是详细告知所有情况，还是先了解大概？”尊重患者的知情意愿。4.告知知识（Knowledge）：清晰、直接、富有同情心地告知：“根据胃镜和病理检查的结果，诊断已经明确了。您胃部的病变是胃癌，具体类型是‘中分化腺癌’。”使用“癌”字，避免模糊术语。稍作停顿，观察患者及家属反应。5.共情与应对情绪（Empathy）：积极回应情绪：“我知道这个消息对您和您的家人来说非常突然，难以接受，感到害怕、担心都是非常正常的反应。我们会和您一起面对。”允许他们表达情绪，给予支持。6.策略与总结（Strategy&Summary）：解释病情：“目前诊断还属于比较早期的阶段（根据具体分期说明），这为治疗提供了有利条件。胃癌目前有比较规范的治疗方法。”介绍下一步计划：“接下来，我们需要为您安排一些进一步