黄山市2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案

黄山市2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案1.患者，男性，58岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重伴气促1周”入院。患者3年前于劳累后出现胸骨后压榨性疼痛，持续约5分钟，休息后可缓解，未规律诊治。1周前症状加重，轻微活动即感胸痛，伴心悸、气促，夜间不能平卧。既往有高血压病史10年，血压最高180/110mmHg，不规则服药；吸烟史30年，每日20支。查体：T36.5℃，P108次/分，R24次/分，BP160/100mmHg。半卧位，口唇轻度发绀。颈静脉充盈。双肺底可闻及细湿性啰音。心界向左下扩大，心率108次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。肝肋下2cm，质中，无压痛。双下肢轻度凹陷性水肿。心电图示：窦性心动过速，V1-V4导联ST段压低0.2mV，T波倒置。心脏超声提示：左心室扩大，左室射血分数（LVEF）45%，室间隔及左室后壁运动减弱，二尖瓣中度反流。问题：（1）请给出该患者最可能的完整诊断。（2）为明确诊断及评估病情，除已做检查外，还需进行哪两项最重要的检查？请说明理由。（3）请列出该患者当前急性期的治疗原则（至少4条）。答案与解析：（1）完整诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病：不稳定型心绞痛；心功能III级（NYHA分级）。②高血压病3级（很高危组）。③心脏扩大：左心室扩大。④二尖瓣关闭不全（中度）。解析：患者有典型劳力性胸痛病史，近期加重（轻微活动诱发），符合不稳定型心绞痛。出现夜间阵发性呼吸困难、肺部湿啰音、下肢水肿等表现，提示存在心力衰竭，根据NYHA分级，轻微活动即受限，属III级。高血压病史明确，血压水平达3级，且合并靶器官损害（心脏扩大、心衰）及临床并发症（冠心病），故危险分层为很高危。心脏超声结果支持左心室扩大及二尖瓣反流的诊断。（2）需补充的检查及理由：①冠状动脉造影（CAG）：是诊断冠心病的“金标准”。该患者临床表现为不稳定型心绞痛，且已出现心功能不全，需明确冠状动脉病变的严重程度、范围及部位，以决定是否需要进行血运重建治疗（如支架植入或搭桥手术）。②N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）或B型利钠肽（BNP）检测：是诊断和评估心力衰竭严重程度、判断预后的重要生物标志物。该患者有明显心衰症状和体征，检测BNP/NT-proBNP有助于定量评估心衰严重程度，并可用于鉴别心源性呼吸困难与非心源性呼吸困难。（3）急性期治疗原则：①一般治疗：卧床休息、吸氧、心电监护、低盐饮食。②缓解心肌缺血、改善预后：立即给予抗血小板治疗（如阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛）、强化他汀类药物治疗（如阿托伐他汀）。根据病情可考虑使用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂（如无禁忌，需从小剂量开始）以缓解心绞痛症状、降低心肌耗氧。③控制心力衰竭：使用利尿剂（如呋塞米）减轻肺淤血和水肿；使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）以及醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）抑制神经内分泌激活，改善心室重构。如心率快，可考虑在血压允许下使用β受体阻滞剂。④控制血压：在治疗心衰和心肌缺血的基础上，平稳控制血压，目标值可暂定为<140/90mmHg，优先选择兼具心衰和冠心病适应证的药物（如ACEI/ARB、β受体阻滞剂）。2.患者，女性，35岁，因“转移性右下腹痛12小时”急诊。患者12小时前无明显诱因出现上腹部隐痛，后逐渐转移并固定于右下腹，呈持续性胀痛并阵发性加剧，伴恶心、呕吐一次，为胃内容物，无发热、腹泻。既往体健。查体：T37.8℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神清，痛苦面容。心肺查体未见异常。腹部平坦，右下腹麦氏点压痛明显，有反跳痛及局部肌紧张，未触及明显包块。肝浊音界存在，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱。实验室检查：血常规：WBC13.5×10^9/L，N85%。尿常规正常。问题：（1）请给出该患者最可能的诊断及诊断依据。（2）为明确诊断，需与哪两种疾病进行鉴别？请简述鉴别要点。（3）该患者首选的治疗方案是什么？如需手术，请简述手术名称及术中注意事项。答案与解析：（1）诊断：急性化脓性阑尾炎。诊断依据：①典型的转移性右下腹痛病史；②伴有恶心、呕吐等消化道症状；③查体：右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛及肌紧张，提示腹膜刺激征；④辅助检查：血白细胞及中性粒细胞比例升高，提示细菌感染；⑤体温轻度升高，符合炎症表现。（2）需鉴别的疾病及鉴别要点：①右侧输尿管结石：常为突发性右下腹剧烈绞痛，向会阴部放射，疼痛剧烈但腹部体征相对较轻（压痛、肌紧张不明显），常伴有血尿。尿常规检查可见红细胞。该患者尿常规正常，疼痛性质为持续性胀痛，可与之鉴别。②异位妊娠破裂：见于育龄期女性，有停经史，突发下腹痛，可伴有肛门坠胀感及阴道流血。查体可有下腹压痛、反跳痛，移动性浊音可阳性。血HCG检测和盆腔B超可明确诊断。该患者无停经史，尿常规正常，可初步排除。（3）首选治疗方案：急诊手术治疗。手术名称：阑尾切除术（可采用开腹或腹腔镜方式）。术中注意事项：①寻找并确认阑尾；②沿结肠带向盲肠顶端追踪是常用方法；③处理阑尾系膜，可靠结扎阑尾动脉；④在距阑尾根部0.5cm处的盲肠壁上做荷包缝合，然后结扎并切断阑尾，残端消毒后包埋入荷包内；⑤如阑尾已穿孔，腹腔脓液较多，应彻底冲洗腹腔，必要时放置引流管；⑥关闭腹腔前应核对器械纱布无误。3.患儿，男，1岁，因“发热、咳嗽3天，气促1天”就诊。患儿3天前受凉后出现发热，体温最高39.5℃，伴阵发性连声咳，有痰不易咳出。1天前出现呼吸急促，烦躁不安，拒奶。发病以来精神萎靡，尿量减少。既往有“湿疹”史。查体：T39.0℃，P160次/分，R60次/分，BP85/50mmHg。神志清楚，精神差，口唇发绀，可见鼻翼扇动及三凹征。咽充血，双肺可闻及密集的中细湿性啰音及哮鸣音。心率160次/分，律齐，心音低钝。腹软，肝右肋下3cm，质软边锐。血常规：WBC18.0×10^9/L，N72%，L25%，CRP40mg/L。胸部X线片：双肺纹理增粗，可见散在斑片状阴影，以右肺下野为著。问题：（1）请给出该患儿最可能的完整诊断。（2）该患儿目前存在的主要并发症是什么？其诊断依据是什么？（3）请列出该患儿入院后的主要治疗措施（至少4个方面）。答案与解析：（1）完整诊断：①支气管肺炎（重症，考虑细菌感染可能性大）；②急性心力衰竭；③呼吸衰竭（I型可能）。解析：患儿为婴幼儿，急性起病，有发热、咳嗽、气促等呼吸道症状，肺部闻及固定中细湿啰音，结合胸片斑片状阴影，符合支气管肺炎诊断。呼吸频率显著增快（>50次/分），伴发绀、鼻扇、三凹征，提示存在呼吸衰竭。同时出现心率显著增快（>160次/分）、心音低钝、肝脏短期内进行性增大（肋下3cm）、尿少、烦躁，符合婴幼儿肺炎合并急性心力衰竭的诊断标准。（2）主要并发症：急性心力衰竭。诊断依据：①呼吸突然加快>60次/分；②心率突然增快>160次/分，心音低钝；③短时间内肝脏迅速增大至右肋下3cm；④患儿烦躁不安，尿少；⑤以上表现不能用发热或肺炎本身完全解释。（3）主要治疗措施：①一般治疗与护理：保持安静，吸氧（鼻导管或头罩），必要时进行血氧饱和度监测。保证液体摄入，但控制输液速度及总量，以防加重心脏负担。②控制感染：根据临床考虑细菌感染可能性大，经验性选用强效抗生素，如头孢曲松或阿莫西林克拉维酸钾等，待病原学结果回报后调整。③对症支持治疗：改善通气、纠正呼吸衰竭：保持呼吸道通畅，可予雾化吸入、吸痰。若出现严重呼吸衰竭，需考虑机械通气。控制心力衰竭：立即应用快速洋地黄制剂（如毛花苷丙，西地兰），首剂给予饱和量的1/2，余量分2次，间隔6-8小时给予。同时可使用利尿剂（如呋塞米）减轻心脏前负荷。可酌情使用血管活性药物。④并发症处理与监测：密切监测生命体征、心率、呼吸、肝脏大小及尿量，警惕中毒性脑病、脓胸等并发症。4.患者，男性，45岁，因“乏力、纳差、尿黄1个月”入院。患者1个月前无明显诱因感全身乏力，食欲减退，厌油腻食物，尿色加深如浓茶样，皮肤及巩膜逐渐黄染，无皮肤瘙痒，无腹痛、发热。既往有“乙肝”病史20余年，未规律复查及治疗。查体：神清，皮肤、巩膜重度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。心肺无异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2cm，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。辅助检查：肝功能：ALT520U/L，AST480U/L，TBil180μmol/L，DBil110μmol/L，ALB32g/L，GLB38g/L。乙肝病毒标志物：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)。HBVDNA5.6×10^7IU/mL。凝血酶原时间（PT）18秒（对照13秒）。腹部B超：肝脏回声增粗，脾脏肿大，门静脉主干内径1.3cm。问题：（1）请给出该患者的完整诊断。（2）该患者目前肝功能处于什么状态？请列出判断依据。（3）请简述该患者下一步的治疗原则。答案与解析：（1）完整诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性（重度）；肝硬化（代偿期）？脾功能亢进。解析：患者有慢性乙型肝炎病史，近期出现明显乏力、纳差、黄疸等肝炎活动症状，实验室检查提示转氨酶及胆红素显著升高，乙肝病毒标志物“大三阳”，HBVDNA高载量，符合慢性乙型肝炎重度诊断。同时存在脾脏肿大、白蛋白轻度降低、球蛋白升高、B超提示肝回声增粗及门静脉增宽，提示存在肝硬化。目前无腹水、肝性脑病等失代偿表现，故考虑代偿期可能。脾大符合脾功能亢进。（2）肝功能状态：急性肝损伤（或肝炎活动期）伴肝细胞性黄疸，并存在肝脏合成功能减退。判断依据：①肝细胞损伤：ALT、AST显著升高；②胆汁排泄障碍：总胆红素、直接胆红素均显著升高，以直接胆红素升高为主，但结合ALT/AST升高显著，符合肝细胞性黄疸特点；③肝脏合成功能减退：白蛋白降低，凝血酶原时间延长（PTA下降）。（3）治疗原则：①抗病毒治疗：是根本治疗。患者HBVDNA高载量，ALT明显升高，符合抗病毒治疗指征。可选用强效低耐药的核苷（酸）类似物（如恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦）或聚乙二醇干扰素（需评估适应证）。治疗目标是长期抑制病毒复制，延缓肝纤维化/肝硬化进展。②保肝、退黄及对症支持治疗：可选用甘草酸制剂、水飞蓟素类、腺苷蛋氨酸等药物进行保肝、退黄治疗。注意休息，加强营养，给予高维生素、易消化饮食，适当补充白蛋白。③抗纤维化治疗：可酌情应用抗纤维化中成药。④监测与随访：定期监测肝功能、HBVDNA、甲胎蛋白（AFP）及肝脏影像学（B超或FibroScan），警惕肝癌发生。向患者宣教，强调抗病毒治疗的长期性和依从性。5.患者，女性，28岁，G1P0，孕36周，因“发现血压升高伴头晕2天”入院。患者平素体健，孕期定期产检，2周前血压120/80mmHg。2天前无明显诱因感头晕、视物模糊，自测血压150/100mmHg，无头痛、腹痛，无阴道流血、流液。查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP155/105mmHg。神清，颜面及双下肢轻度水肿。心肺听诊无异常。宫高33cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心145次/分，宫缩无。实验室检查：尿蛋白（++）。血常规、肝肾功能基本正常。问题：（1）请给出该患者最可能的诊断及诊断依据。（2）为评估病情严重程度，应立即进行哪两项关键检查？请说明理由。（3）请简述该患者的处理原则。答案与解析：（1）诊断：子痫前期（轻度？需进一步评估）。诊断依据：①妊娠期高血压疾病：妊娠20周后首次出现高血压（BP≥140/90mmHg）；②蛋白尿：尿蛋白（++）；③伴有头晕、视物模糊等自觉症状；④双下肢水肿。符合子痫前期的诊断标准。（2）应立即进行的关键检查及理由：①24小时尿蛋白定量：尿常规中的“++”仅为定性或半定量，24小时尿蛋白定量是评估肾脏损伤严重程度和子痫前期分度的关键指标。尿蛋白≥0.3g/24h为诊断标准之一，≥2.0g/24h常提示重度子痫前期。②眼底检查：通过观察视网膜小动脉痉挛、水肿、渗出、出血等改变，可直接评估全身小血管痉挛的严重程度，有助于判断病情严重性和预后。（3）处理原则：①评估与监测：立即入院，严密监测母儿状况，包括血压、尿蛋白、自觉症状、胎心胎动、胎儿生长发育及胎盘功能（如NST、B超、脐血流等）。②解痉与降压治疗：预防子痫是重点。可考虑使用硫酸镁作为解痉药物，尤其当有自觉症状或血压较高时。降压治疗可选择拉贝洛尔、硝苯地平控释片等对胎儿相对安全的药物，目标血压可设定在130-155/80-105mmHg之间，避免血压过低影响胎盘灌注。③适时终止妊娠：是根本治疗措施。该患者孕36周，胎儿已近足月。若经积极治疗病情稳定，可期待至37周终止妊娠。若在治疗过程中出现血压控制不佳、自觉症状加重、出现重度子痫前期表现或胎儿窘迫等情况，应立即终止妊娠。终止妊娠方式根据病情及产科情况决定。④镇静与支持治疗：保证休息，必要时可予地西泮等镇静。密切监测并发症，如HELLP综合征、胎盘早剥等。6.患者，男性，62岁，因“进行性排尿困难5年，加重伴尿潴留1天”急诊。患者5年前无明显诱因出现排尿踌躇、尿线变细、射程缩短、排尿时间延长，夜尿增多，每晚3-4次。未系统诊治。1天前饮酒后突然无法自行排尿，下腹胀痛难忍。既往无特殊病史。查体：T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP140/85mmHg。急性痛苦面容，下腹部膨隆，可触及球形包块，叩诊浊音，压痛明显。直肠指检：前列腺III度增大，表面光滑，质韧，中央沟消失，无压痛及结节。导尿后引出淡黄色尿液约800ml。问题：（1）请给出该患者最可能的诊断及急性尿潴留的诱因。（2）为进一步明确前列腺增生的诊断及鉴别诊断，应首选哪项无创检查？该检查的主要观察指标有哪些？（3）请简述该患者目前急性期的处理及后续治疗方案。答案与解析：（1）诊断：良性前列腺增生；急性尿潴留。诱因：饮酒。酒精可导致前列腺及膀胱颈充血水肿，加重尿道梗阻，从而诱发急性尿潴留。（2）首选无创检查：经腹部或直肠前列腺B超。主要观察指标：①前列腺大小、形态、内部回声；②测定前列腺体积（常用公式：体积≈0.52×左右径×前后径×上下径）；③残余尿量测定（排尿后立即测量膀胱内尿液量）；④了解有无肾积水、膀胱结石等并发症。（3）处理方案：①急性期处理：立即导尿，引流膀胱尿液，解除尿潴留。若导尿失败，可行耻骨上膀胱穿刺造瘘。导尿后应留置导尿管一段时间（通常3-7天），让膀胱充分休息，同时口服α1受体阻滞剂（如坦索罗辛、多沙唑嗪）减轻膀胱颈及前列腺平滑肌张力。②后续治疗：药物治疗：对于症状明显、前列腺体积增大者，可长期服用α1受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂（如非那雄胺、度他雄胺），后者可缩小前列腺体积，降低远期急性尿潴留和手术风险。手术治疗：若出现反复尿潴留、反复血尿、继发膀胱结石、肾积水、肾功能损害或药物治疗效果不佳，应考虑手术治疗。经典术式为经尿道前列腺电切术（TURP），其他还包括激光手术等。生活指导：避免饮酒、辛辣食物，避免久坐，保持大便通畅，慎用可能加重排尿困难的药物（如抗胆碱能药、某些感冒药）。7.患者，女性，40岁，因“发现左乳肿块1周”就诊。患者1周前洗澡时无意触及左乳外上象限一肿块，约花生米大小，无疼痛，无乳头溢液，无皮肤红肿、破溃。月经史正常。既往体健。查体：双乳对称，皮肤无异常。左乳外上象限可触及一约2cm×1.5cm肿块，质硬，边界不清，表面不光滑，活动度稍差，与皮肤及胸肌无粘连。左腋下可触及一枚约1cm×1cm肿大淋巴结，质中，活动可。右乳及右腋下未及异常。乳腺B超提示：左乳外上象限低回声结节，大小约2.1cm×1.6cm，形态不规则，边界不清，内见点状强回声，BI-RADS4C类。左腋下见肿大淋巴结，皮髓质分界不清。问题：（1）根据目前资料，该患者最可能的诊断是什么？BI-RADS4C类提示什么？（2）为明确病理诊断，应首选何种检查方法？简述其优点。（3）若病理确诊为乳腺癌，请简述其综合治疗的主要组成部分（至少4个方面）。答案与解析：（1）最可能的诊断：左乳乳腺癌（cT2N1M0？）。BI-RADS4C类提示：高度怀疑恶性（恶性可能性>50%，但<95%），需要积极进行组织学活检。（2）首选检查方法：空心针穿刺活检（CNB）或麦默通（Mammotome）微创旋切活检。优点：①微创，创伤小，恢复快；②可获取足够的组织条进行病理诊断，并能进行免疫组化检测（如ER、PR、HER-2、Ki-67等），为后续治疗方案的制定提供关键依据；③准确性高，优于细针穿刺细胞学检查（FNA）。（3）综合治疗的主要组成部分：①手术治疗：是早期乳腺癌的根治性手段。根据病情可选择乳腺癌改良根治术、保乳手术（肿块切除+腋窝淋巴结清扫/前哨淋巴结活检）等。②化学治疗：根据肿瘤分期、分子分型及患者身体状况决定。新辅助化疗可用于局部晚期患者以缩小肿瘤、降期；辅助化疗用于术后清除可能存在的微转移灶。③放射治疗：保乳手术后需行全乳放疗；根治术后若存在高危因素（如腋窝淋巴结转移≥4枚、肿瘤>5cm等）也需进行胸壁和区域淋巴结放疗。④内分泌治疗：对于激素受体（ER/PR）阳性的患者，术后需接受5-10年的内分泌治疗，如他莫昔芬（绝经前）或芳香化酶抑制剂（绝经后）。⑤靶向治疗：对于HER-2基因过表达的患者，需在化疗基础上联合使用抗HER-2靶向药物（如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等），为期1年。⑥其他：根据情况还可包括免疫治疗、骨改良药物（双膦酸盐、地舒单抗）治疗等。8.患者，男性，70岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”由家人送至急诊。患者2小时前早餐时突然摔倒在地，被发现右侧肢体完全不能活动，说话含糊不清，但神志清楚，无头痛、呕吐，无抽搐。既往有高血压病史15年，糖尿病史10年，冠心病史5年，均未规律治疗。查体：BP180/95mmHg，神志清楚，不完全运动性失语。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动正常，无眼震。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧上肢肌力0级，下肢肌力I级，肌张力减低，右侧腱反射减弱。右侧Babinski征阳性。左侧肢体肌力、肌张力正常。急诊头颅CT平扫未见明显异常低密度影。问题：（1）请给出该患者最可能的诊断及诊断依据。头颅CT未见异常有何意义？（2）为明确诊