临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(2026年安徽滁州市)

临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(2026年安徽滁州市)一、病史采集1.患者，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴喘息20年，加重伴发热3天”就诊。请围绕主诉，进行病史采集。答案与解析：现病史：诱因：有无受凉、劳累、感染等。主要症状特点：咳嗽的性质（干咳或湿咳）、程度、昼夜规律；痰液的性状（颜色、量、气味、是否易咳出）；喘息的特点（发作时间、程度、与活动及体位的关系）；发热的热型、最高体温、有无畏寒、寒战。伴随症状：有无胸痛、咯血、呼吸困难、心悸、水肿、意识障碍等。诊疗经过：是否曾就诊，做过何种检查（如血常规、胸片、肺功能等），诊断为何病，用过何种药物（特别是抗生素、支气管扩张剂、糖皮质激素等）及疗效如何。一般情况：发病以来精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化情况。相关病史：既往史：有无慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、肺结核、高血压、糖尿病、心脏病等病史。有无吸烟史（吸烟量、年限）、职业粉尘接触史。过敏史：有无药物、食物过敏史。个人史及家族史：有无类似疾病家族史。2.患者，女性，32岁，因“停经45天，阴道少量流血伴下腹隐痛1天”就诊。请作为接诊医师进行病史采集。答案与解析：现病史：停经情况：平素月经是否规律，末次月经时间，停经后有无早孕反应（如恶心、呕吐、乏力等）。阴道流血：流血量（与平时月经量比较）、颜色、有无血块、有无组织物排出。腹痛：腹痛部位、性质、程度、有无放射痛、与阴道流血的关系。伴随症状：有无头晕、心慌、肛门坠胀感、晕厥等。诊疗经过：是否自行验孕（结果如何），是否已就医，做过何检查（如血/尿hCG、B超等）。一般情况：发病以来精神、食欲、睡眠、大小便情况。相关病史：既往史：有无妇科炎症（盆腔炎）、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、腹部手术史（特别是宫外孕手术史）、既往孕产史（包括人工流产、自然流产、异位妊娠史）。月经史及婚育史：初潮年龄、月经周期、经期、经量、痛经情况。结婚年龄，配偶健康状况，生育情况（G_P_）。过敏史及个人史：有无药物过敏史，有无吸烟、饮酒史。二、病例分析3.患者，男性，55岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”急诊入院。患者2小时前于休息时突感胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、濒死感，疼痛向左侧肩背部放射，含服“硝酸甘油”一片后症状无明显缓解。既往有“高血压”病史10年，血压最高160/100mmHg，不规则服药；吸烟史30年，每日20支。查体：T36.5℃，P108次/分，R24次/分，BP150/95mmHg。神清，痛苦面容，口唇无发绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。急诊心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。请写出：初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。答案与解析：初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.急性广泛前壁心肌梗死3.心功能I级（Killip分级）4.高血压病2级（很高危）诊断依据：1.老年男性，有高血压、吸烟等冠心病危险因素。2.典型临床表现：休息时突发胸骨后压榨性疼痛，持续不缓解，伴大汗、濒死感，含服硝酸甘油无效。3.体征：心率增快，心音低钝。4.心电图特征性改变：V1-V5导联ST段弓背向上抬高。鉴别诊断：1.急性肺栓塞：常有呼吸困难、咯血、低氧血症，心电图可呈SⅠQⅢTⅢ改变，D-二聚体升高，CTPA可确诊。2.主动脉夹层：疼痛更为剧烈，呈撕裂样，常放射至背、腹、腰部，两上肢血压或上下肢血压可有明显差异，超声心动图、CTA可鉴别。3.急性心包炎：疼痛与呼吸、体位有关，可闻及心包摩擦音，心电图广泛导联ST段弓背向下抬高。4.急腹症（如急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔）：有相应腹部体征，心电图无特征性ST-T改变，心肌酶谱、腹部影像学检查可助鉴别。进一步检查：1.心肌损伤标志物动态监测：肌钙蛋白I/T、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。2.凝血功能、血常规、电解质、肝肾功能、血脂、血糖。3.床旁超声心动图：评估心脏结构、室壁运动、心功能及并发症。4.冠状动脉造影：明确病变血管，为血运重建（PCI或CABG）提供依据。治疗原则：1.一般治疗：绝对卧床休息，吸氧，心电监护，建立静脉通道，镇痛（吗啡），保持大便通畅。2.抗心肌缺血治疗：硝酸酯类药物（静脉滴注）。3.抗血小板治疗：立即嚼服阿司匹林300mg及替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg负荷量。4.抗凝治疗：普通肝素或低分子肝素。5.再灌注治疗（关键）：首选急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），若无法在120分钟内完成，且无禁忌症，应尽早行静脉溶栓治疗。6.其他药物治疗：β受体阻滞剂（如无禁忌应尽早使用）、ACEI/ARB类药物、他汀类药物（强化降脂）。7.并发症防治：密切监测并处理心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症。8.控制危险因素及二级预防。4.患者，女性，28岁，因“发现颈部增粗、心悸、多食、消瘦3个月”就诊。患者近3个月无明显诱因出现颈部增粗，伴心悸、怕热、多汗、多食易饥、体重下降约5kg，情绪易激动，失眠。月经量较前减少。查体：T37.2℃，P112次/分，R20次/分，BP130/70mmHg。神清，双眼炯炯有神，瞬目减少。甲状腺II度弥漫性肿大，质软，无压痛，可闻及血管杂音。双手平举有细震颤。心率112次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。双下肢胫前皮肤未见异常。实验室检查：FT312.5pmol/L（升高），FT435.2pmol/L（升高），TSH0.01mIU/L（降低）。甲状腺摄[^131]I率：3小时45%，24小时65%。请写出：初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。答案与解析：初步诊断：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）诊断依据：1.青年女性，病程3个月。2.典型高代谢症候群：心悸、怕热、多汗、多食易饥、消瘦。3.精神神经系统症状：情绪激动、失眠、手细震颤。4.甲状腺体征：弥漫性肿大，有血管杂音。5.眼征：双眼炯炯有神，瞬目减少。6.月经改变。7.实验室检查：血清FT3、FT4升高，TSH降低，符合甲状腺毒症诊断。甲状腺摄[^131]I率增高且高峰前移。鉴别诊断：1.亚急性甲状腺炎：常有上呼吸道感染前驱症状，甲状腺疼痛、压痛明显，血沉增快，甲状腺摄[^131]I率降低，呈“分离现象”。2.桥本甲状腺炎（一过性甲状腺毒症期）：甲状腺质地多韧，甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb）常显著升高。3.结节性毒性甲状腺肿：甲状腺肿大不对称，可触及结节，甲状腺核素扫描可见“热结节”。4.单纯性甲状腺肿：无甲状腺毒症表现，甲状腺功能正常。进一步检查：1.TRAb（TSH受体抗体）：有助于Graves病确诊及判断预后。2.TPOAb、TgAb：协助鉴别自身免疫性甲状腺疾病。3.甲状腺超声：明确甲状腺大小、形态、血流情况，排除结节。4.血常规、肝功能：为抗甲状腺药物治疗做准备。5.心电图：了解心律失常情况。治疗原则：1.一般治疗：休息，补充足够热量和营养（高热量、高蛋白、高维生素），避免含碘丰富食物。镇静、β受体阻滞剂（普萘洛尔等）控制心率、改善症状。2.抗甲状腺药物（ATD）治疗：为首选治疗方法之一。常用甲巯咪唑（MMI）或丙硫氧嘧啶（PTU）。治疗分初治期、减量期、维持期，总疗程通常1.5-2年。需定期监测血常规、肝功能及甲状腺功能。3.放射性[^131]I治疗：适用于药物治疗失败或复发、ATD过敏或出现副作用、合并心脏病等不宜手术者。禁用于妊娠及哺乳期妇女、重度浸润性突眼等。4.手术治疗（甲状腺次全切除术）：适用于中重度甲亢长期服药无效、甲状腺巨大有压迫症状、胸骨后甲状腺肿、怀疑恶变者。术前需用ATD和碘剂充分准备。三、体格检查5.请演示心脏浊音界的叩诊。答案与解析：体位：被检者取平卧位或坐位，平静呼吸。叩诊方法：采用间接叩诊法，板指与肋间平行（坐位时）或与心缘平行（平卧位时），紧贴胸壁。叩诊力度适中。叩诊顺序：通常先叩左界，后叩右界，自下而上，由外向内。左界叩诊：从心尖搏动最强点外2-3cm处（通常第5肋间左锁骨中线外）开始，由外向内叩诊，当清音变为浊音时，标记该点。依次上移一个肋间，直至第2肋间。右界叩诊：先叩出肝上界（通常为右锁骨中线第5肋间），在其上一肋间（第4肋间）开始，由外向内叩诊，直至叩出浊音界，标记。依次上移至第2肋间。测量与记录：用直尺测量各标记点与前正中线的垂直距离。正常成人心脏相对浊音界如下表所示（单位：cm）：右界（cm）肋间左界（cm）2-3II2-32-3III3.5-4.53-4IV5-6V7-9（左锁骨中线距前正中线8-10cm）口述临床意义：左心室增大时，心左界向左下扩大，心腰加深呈靴形（主动脉型心）；右心室显著增大时，心左界向左扩大，心右界向右侧扩大；双心室增大时，心界向两侧扩大；心包积液时，心界向两侧扩大，且随体位改变（坐位呈烧瓶样，卧位心底部浊音界增宽）。6.请演示腹部移动性浊音的检查。答案与解析：体位：被检者取仰卧位。检查方法：1.先从脐部开始，沿脐水平向左侧腹部叩诊，当鼓音变为浊音时，固定板指位置。2.嘱被检者向右侧卧位，保持板指不动，再次叩诊该部位，听取音调变化。3.然后向右侧腹部叩诊，发现浊音区后，嘱被检者向左侧卧位，再次叩诊该部位。结果判断：如果向一侧卧位后，原先叩诊的浊音区变为鼓音，或原鼓音区变为浊音，则提示有腹腔游离液体，即移动性浊音阳性。口述临床意义：移动性浊音阳性是检查腹腔积液（腹水）的重要方法。当腹腔内游离液体量在1000ml以上时，即可叩出移动性浊音。常见于肝硬化失代偿期、结核性腹膜炎、肾病综合征、右心衰竭、腹膜转移癌等。四、基本操作7.请演示穿、脱隔离衣（用于接触经接触传播的感染性疾病患者，如多重耐药菌感染）。答案与解析：穿隔离衣：1.准备：洗手，戴帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘。手持衣领取下隔离衣，清洁面朝向自己，将衣领两端向外折齐，露出肩袖内口。2.穿衣袖：一手持衣领，另一手伸入一侧袖内，举起手臂将衣袖穿好；换手持衣领，同法穿好另一袖。3.系领口：两手持衣领，由前向后理顺领边，扣上领扣（或系带）。4.系袖口：扣好袖口或系上袖带。5.系腰带：将隔离衣一边（约在腰下5cm处）渐向前拉，见到边缘则捏住；同法捏住另一侧边缘。双手在背后将衣边对齐，向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后，压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面打一活结系好。脱隔离衣：1.解腰带：解开腰带，在前面打一活结。2.解袖口：解开袖口，在肘部将部分衣袖塞入工作服袖下，充分暴露双手。3.消毒双手：按规范进行手消毒。4.解领口：解开领口。5.脱衣袖：一手伸入另一侧袖口内，拉下衣袖过手（用清洁手拉袖口内的清洁面），再用被衣袖遮盖的手在外面拉下另一衣袖，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。6.挂衣：双手持衣领，将隔离衣两边对齐，挂在衣钩上（如为一次性，则内面向外卷好投入医疗废物容器）。如隔离衣需更换，则将清洁面向外卷好，投入污衣袋。注意事项：穿隔离衣后只限在规定区域内活动；隔离衣每日更换，如有潮湿或污染应立即更换；隔离衣长短要合适，须全部遮盖工作服。8.请演示胸腔穿刺术（用于诊断性穿刺）。答案与解析：术前准备：核对患者信息，告知目的、风险，签署知情同意书。测量生命体征。嘱患者排空膀胱。准备胸腔穿刺包、消毒物品、麻醉药、标本收集管等。体位：患者取坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能坐起者可取半卧位。穿刺点定位：通常选用肩胛下角线或腋后线第7-8肋间，腋中线第6-7肋间，腋前线第5肋间。包裹性积液可结合B超定位。用龙胆紫在皮肤上作标记。操作步骤：1.消毒铺巾：常规消毒穿刺部位皮肤（以穿刺点为中心，直径≥15cm），戴无菌手套，铺洞巾。2.局部麻醉：用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行逐层浸润麻醉。3.穿刺：检查穿刺针通畅性，关闭胶管。术者以左手食指与中指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉路径缓缓刺入，当针尖抵抗感突然消失（突破感）时，表示已进入胸膜腔。4.抽液：助手用血管钳协助固定穿刺针，术者接上注射器，松开胶管止血钳，抽吸胸腔积液。抽满后，关闭胶管，取下注射器，将液体注入标本管或容器中，记录液量并送检。5.术后处理：抽液完毕，关闭胶管，迅速拔针。穿刺点消毒，覆盖无菌纱布，按压片刻后胶布固定。6.嘱患者卧床休息，观察有无不适。注意事项：严格无菌操作；避免在第9肋间以下穿刺，以免损伤膈肌和腹腔脏器；抽液速度不宜过快，诊断性抽液50-100ml即可，减压抽液首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；术中密切观察患者反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸等“胸膜反应”，应立即停止操作，让患者平卧，必要时皮下注射肾上腺素；术后嘱患者平卧，观察有无气胸、血胸、肺水肿等并发症。五、辅助检查结果判读9.请阅读并分析以下心电图（描述性）：图示：窦性心律，心率约75次/分。PR间期恒定，约0.16秒。QRS波群形态正常，时限0.08秒。可见提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无相关P波，代偿间歇完全。答案与解析：心电图诊断：窦性心律；室性期前收缩（室性早搏）。诊断依据：1.基本心律为窦性心律（P波在I、II、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置，规律出现）。2.可见提前出现的QRS-T波群，其前无窦性P波。3.QRS波群宽大畸形，时限>0.12秒。4.T波方向与QRS主波方向相反。5.代偿间歇完全（期前收缩前后两个窦性P波之间的间距等于两个正常窦性PP间期之和）。10.请阅读并分析以下胸部X线片（描述性）：胸片示：双肺野透亮度普遍增高，肺纹理稀疏、变细、拉长。双侧膈肌低平，肋间隙增宽。心影狭长，呈垂位心。胸廓前后径增加。答案与解析：影像学诊断：符合肺气肿改变。诊断依据：1.肺野改变：双肺透亮度增高，是肺泡内含气量增多、肺组织弹性减退的表现。2.肺纹理改变：肺纹理稀疏、变细、拉长，是由于肺血管床减少及肺组织过度膨胀的牵拉所致。3.膈肌改变：双侧膈肌低平，活动度减弱，是肺容积增大、膈肌下移的表现。4.胸廓改变：肋间隙增宽，胸廓前后径增加，可呈桶状胸，是肺过度充气的间接征象。5.心脏改变：心影狭长、垂位，是由于膈肌下降、心脏被拉长所致。临床意义：常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘等慢性气道疾病。六、医学人文与职业素养11.患者李某，确诊肝癌晚期，预计生存期约3个月。其子要求医生对患者隐瞒病情，只说是“普通肝炎，好好治疗就行”。作为主管医生，你该如何处理？答案与解析：核心原则：尊重患者的知情同意权，同时兼顾家属感受，注重沟通策略，体现人文关怀。具体处理步骤：1.与家属深入沟通：首先理解家属隐瞒病情的初衷（通常是出于保护、避免患者承受打击）。向家属耐心解释患者享有知情权的重要性，包括：了解自身病情是患者的基本权利；有助于患者配合治疗、安排身后事、实现心愿；隐瞒可能导致患者猜疑、不信任，反而增加心理负担。同时告知，医生有义务告知患者真实病情。2.评估患者情况：评估患者的心理承受能力、文化背景、对疾病的认知程度以及其是否曾表达过了解病情的意愿。3.选择告知方式：如果评估后认为可以告知，应与家属协商，争取家属的理解和支持。采取逐步、分次、温和的方式告知病情，使用患者能理解的语言，给予希望和支持，强调医疗团队会全力减轻痛苦、提高生活质量（舒缓治疗）。4.提供支持：告知病情时，应有家属在场陪伴。告知后，密切关注患者的心理反应，提供心理疏导和社会支持（如心理咨询、社工介入）。向患者和家属详细解释后续的治疗方案（以姑息治疗、提高生活质量为主）、可能的症状及管理措施。5.特殊情况：如果患者确实非常脆弱，家属坚决反对，且隐瞒符合患者最大利益（需谨慎判断），可考虑暂时延缓详细告知，但应在病历中记录家属意见及医生的评