卫生院医院感染管理制度（共六篇）汇编

卫生院医院感染管理制度

一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高

医疗质量，各科室要加强医院感染管理。

二、各科室要认真贯彻执行《传染病防治法》、《消毒管

理办法》、《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》等法律、

法规、规章中有关医院感染管理的规定。

三、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委

员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网

络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级

管理组织人员要认真履行职责，医院院长是医院院感管理第

一责任人，科室负责人是科室医院感染管理第一责任人。

四、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳

入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。

五、医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体

负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。

六、医院要制定和实施医院感染控制规划和医院感染病

例报告等制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理科

具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。

七、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌

技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

八、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各

级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考

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核。

九、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的

采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的

有关要求，并由医院感染管理科负责监督检查。订购新产品

前，采购部门必须向销售者索取和初审相关证件，并经医院

感染管理科审核，主管院长审批后方可采购。

十、医院要加强消毒隔离工作，做好口腔科、手术室、

流产室、门诊处置室、眼科治疗室、中医科、临床检验部门

和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

十一、医院感染管理部门协同医务科、药剂科、检验科

监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医

院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开

展临床用药检测与监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予

以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

十二、应当按照《医疔废物管理条例》、《医疗卫生机构

医疗废物管理办法》、《医疗废物的分类目录》的规定对医疗

废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外

事故的应急方案。

十三、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合《综合

医院建筑标准》有关卫生学标准和预防医院感染的要求。

十四、总务科负责污水污物管理，并达到国家有关要求。

卫生院新冠防控工作应急预案

为进一步加强我院新冠防控工作，切实维护全镇人民群

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众及医护人员的身体健康和生命安全，根据各级防控预案要

求，现制定我院新冠防控工作应急预案。

一、工作目标

（一）建立完善新冠防控运行机制，及时发现和报告新

冠病例，有效防控疫情扩散，做到“早发现、早隔离、早诊

断、早治疗、早报告”，提高应急处置和医疗救治能力，发

现疑似病例及时处置和转诊，防止医务人员感染，切实保障

人民群众身体健康和生命安全，维护社会稳定。

（二）早期排查、发现新型冠状病毒感染病例。

（三）规范病例发现、报告、标本采集及运送、医务人

员防护等工作。确保在新型冠状病毒感染疫情时，能够及时、

迅速、高效、有序地处理，以控制疫情蔓延扩散。

二、工作原则

重视、联防联控、预防为主、充分准备、依法管理、协

调指挥、加强培训、快速反应、尽早上报、规范诊疗、集中

收治。

三、组织管理

组建新型冠状病毒感染疫情防控工作领导小组，在县政

府、上级卫生行政部门及疾病控制中心的指导下，负责全院

新型冠状病毒感染疫情防治工作和领导，相关重大问题的决

策，统一部署预防和控制工作和应急人员的调动。并成立医

疗专家组和应急分队、消毒隔离组、后勤保障等组织。

L新型冠状病毒感染疫情防控领导小组

组长：XX

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救治疗必需的设备、器械、药品、防护用品等）进行调查摸

底，对各种专用救治设施、设备做好登记备案。各科室对缺

少的医疗急救设备设施要尽快填平补齐，做好各种应急物资

储备，并处于可用状态。

（二）做好应急值班。根据医院应急值班安排，实行领

导带班和24小时应急值守制度，各科室严格执行值班制度，

保持手机24小时通畅，切不可擅离职守。值班人员应熟悉

和掌握各种应急机制和流程，保障应急工作通畅开展。

（三）做好各领域的具体应急流程和应对措施。包括医

院出入口预检分诊、医院病房封闭管理、所有出入人员管理、

住院患者管理、后勤保障管理等各细分领域的具体防控应对

措施和发生疑似新冠病例后的应急流程等。

六、防控措施

（一）实施分层、分级处理原则，逐级处理。严格落实

《医疗机构传染病预检分诊管理办法》要求，在门诊通风良

好的醒目位置设立预检分诊点，预检分诊点和发热门诊做好

门（急）诊发热病人的预检分诊和登记报告工作，填写《发

热门诊病人基本情况登记表》和《新型冠状病毒感染疑似病

例初步筛查登记表》，同时对接触过患者的医务人员进行登

记。

（-）病房实行封闭式管理。在疫情防控期间，医院院

区实行封闭式管理，原则上不接待外来人员，无关人员及车

辆一律不得进入。利用各种信息化手段，建立与患者、患者

家属的线上沟通渠道，争取其亲属的理解支持；及时对外公

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布院内的防控形态，以免造成患者及亲属的恐慌。疫情期间

禁止探视，禁止探视人员进入住院部，以免交叉感染。疫情

防控期间不接受任何家属外带食品或用具进入医院。

（三）病例发现与报告。按照《新冠病例监测方案》，

开展新冠病例的监测、发现和报告工作。在新冠监测和日常

诊疗过程中，应提高对新冠病例的诊断和报告意识。

（四）对于不明原因发热、咳嗽等症状的病例，应江意

询问发病前14天内的旅行史或可疑的暴露史以及有无与类

似病例的密切接触史。

（五）医院各病区备好隔离房间。一旦发现有不明原因

发热、干咳、呼吸困难、胸痛等症状的住院病例应立即单人

单间隔离治疗。同时同一房间的其他患者相对集中隔离观察,

开展进一步排查。

（六）原则上对于病情不紧急、不严重的患者不安排入

院。发热病人在入院前均应采集咽拭子做新冠核酸检测，结

果呈阴性并经过详细的“新冠”排查后收治入院。

（七）指定一个病区作为新入院发热患者的集中收治病

区，并实行单人单房隔离治疗。

（A）发现疑似及确诊病例应按政府规定程序收入相应

的定点医院隔离治疗。转运疑似和确诊病例前，须报县卫生

健康行政部门后，经拟收治的定点医院专家会诊评估，并做

好运送人员的个人防护和车辆消毒。

（九）封闭医院侧门，留医院正门作为唯一进出口，入

口处设立临时预检分诊和体温监测点，所有进入院区的人员

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须经过体温筛查、流行病学疫情接触史评估分诊以及登记相

关信息后方可进入诊区就诊。限制就诊陪同人员数量，所有

进入院内人员必须佩戴口罩。

（十）所有诊断尚未明确的发热病人不得进入本院病房

区域，如确实因病情需要进入本院就诊，需提供发热门诊重

点医院排除新冠的诊断证明书和病历。对于分检排查出的可

疑病例，将其安置在我院的临时隔离观察室，拨打县120及

时送至县发热门诊。

（十一）做好所有人员健康监测筛查和流动管理。建立

早晚检测制度，每日安排专人对医院全体工作人员、住院患

者和其他进入医院的人员进行体温检测并做好记录。一旦出

现发热、干咳等疑似症状者按规定报告，进行单人隔离并开

展进一步排查。

（十二）对临床科室的陪护人员要求不得外出；对医院

的安保人员要求不得与来自疫区的人员接触，做好自我防护。

（十三）为减少人员流动，暂停住院病人的聚集性活动、

尽量减少外出病房的机会；进入门诊的就诊患者和亲属要求

就诊后尽快离开，不得逗留以及走动到除门诊外的其他院区。

（十四）医务人员发现疑似病例后，应立即进行就地隔

离，并报告领导小组和启动科室应急预案，逐级上报。由医

院在2小时内组织院内和区（市）有关专家会诊，一旦发现

疑似病例原则上转诊至定点收治机构隔离观察或诊治。

（十五）做好院区环境清洁消毒。认真执行通风、消毒

制度，正确佩戴口罩，做好工作人员个人防护。医院每天安

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排专门人员对全院所有工作区域、居住区域每日定时通风、

定时消毒，特别是加强对病房、门诊等重点活动场所的消毒,

做好医院垃圾、污水、污物的消毒处理。加强医院饮用水的

安全管理。

七、预检分诊点设置

1,单独设立预检分诊点，不适用导医台代替预检分诊点;

2.对发热患者及陪同人员给予并教会佩带一次性医用外

科口罩，询问流行病学史（发病前两周有市旅行或居住史;

或发病前14天内曾经接触过来自的发热伴有呼吸道症状的

患者，或有聚集性发病），有无新型冠状病毒感染相关症状，

引导至发热门诊就诊并做好详细登记。

3.有流行病学史的患者且有症状者应及时告知发热门诊

工作人员，同时电话报告医务部、院感科。

4.预检分诊人员应按一级防护要求做好个人防护（工作

服、工作帽、医用外科口罩、手套），同时做好手卫生。

5•经预检分诊查出的发热病人，应由预检分诊处的工作

人员陪送到发热门诊，预检人员发生异常或意外情况应及时

报告。

6.实行24小时值班制（晚间设在急诊科，标识醒目）。

八、发热门诊设置

1.发热门诊和观察室要在独立区域设置，设立独立的医

护人员工作区域，医护人员有专用通道；设置隔离留观室;

本地区一旦发现新冠确诊病例，发热门（急）诊承担接诊工

作的医务人员按二级防护着装。

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2,应有明显的标识，与其他诊室保持一定距离；分别设

立医务人员和病人专用通道；留观患者单间隔离，房间内设

卫生间；患者病情允许，应当戴外科口罩，并限制在留观室

内活动。

3.建立接诊病人登记本。内容包括：接诊时间、患者姓

名、性别、年龄、住址、工作单位、联系单位、联系方式、

诊断、患者去向及接诊医生签名。严格执行发热病人接诊、

筛查流程，并详细询问流行病学史。

4.建立终末消毒登记本。内容包括：空气、地面、物体

表面及使用过的医疗用品等消毒方式及持续时间、医疗废物

及污染物的处理等，最后有实施消毒人和记录者的签名，并

注明记录时间。

5.保持通风良好，落实消毒隔离措施。

6.防止人流、物流交叉，落实医疗废物管理相关制度。

7,落实发热病人登记报告制度。

8.患者转运：非必需情况，不允许患者离开隔离区域；

尽可能减少与工作人员、探视者及其他患者的接触；如需转

运，需使用专用的转运途径转运。

9.严格按照《医疗机构消毒技术规范》要求，做好医疗

器械、污染物品、物体表面、地面等的清洁与消毒。

10.患者产生的所有垃圾均为医疗废物，用双层医用黄色

垃圾袋封扎后送医疗垃圾暂存处。

九、应急措施

（一）建立具体清晰的工作制度和程序，按照分类诊治、

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流程规范、措施适当的原则实施医疗救治，合理调整预检分

诊流程，科学调配人员、设备，抽调专门的护士进行巡视,

加强患者的管理。

（二）按照要求规范设立隔离病房，对发热患者进行管

理。

（三）做好院内感染控制工作，加强医务人员的个人防

护。按照《新冠诊疗方案（试行第六版）》《省卫生健康委关

于进一步做好发热门诊感染防控及医务人员防护工作的通

知》要求，做好院内感染控制和医务人员个人防护工作。加

强医疗场所的通风换气与清洁消毒工作，对经常使（共）用

的血压计、听诊器、体温计、电话机、电脑鼠标、手电筒等

要定期消毒；采取相应措施做好院内其他患者的防护。

十、应急培训

实施分级全员培训。通过集中培训、科室内部培训、演

练等多种形式，对仝部医务人员进行新冠诊疗方案、疫情报

告、消毒隔离、院内感染控制、个人防护、就诊流程等相关

知识的培训。

卫生院新冠院感防控工作方案

为全面做好新冠院感防控工作，认真贯彻医院感染管理

方面的法律法规及技术规范，有效防止医院感染，保障广大

群众及医院职工的身体健康，根据《医院感染管理办法》、《医

院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理

办法》及最新防控、防护等工作要求，结合工作实际及上级

主管部门的相关要求，现制定XX卫生院新冠院感防控工作

10

方案。

一、提高政治站位，充分认识院内感染防控面临的严峻

形势

深入贯彻落实关于常态化疫情防控工作部署要求，站在

打赢疫情防控阻击战、维护人民群众健康权益，持续强化医

院感染管理，落实落细医院感染防控的各项工作措施，最大

限度降低医院感染风险，保障群众就医安全。

二、加强组织领导，强化新冠院感防控责任制管理，夯

实工作责任

成立新冠院感防控丁.作领导小组，进一步完善医院感染

三级管理体系（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科

室感染管理小组），落实第一责任人制度，院长、科主任为

本单位、本科室疫情处置和院感防控第一责任人，强化疫情

防控各项措施落实，坚决防止医院感染。

院感防控工作领导小组成员及职责明确如下：

组长：XX

副组长：XX

组员：XX

工作职责：

（一）全面梳理各环节中院感防控情况，各临床科室按

实际制定本科室院感防护方案，明确科主任为院感防控责任

人，建立相应科室、岗位防护工作机制。

（二）加强医务人员培训。要迅速开展科室内新冠防护

专业知识培训I,确保全员培训到位、防护到位。督促医芬人

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员自觉遵守操作规程和相关规章制度，提高全体医务人员的

个人防护意识和防护能力。尽量采取线上培训，减少人员聚

集。

（三）严格规范接诊发热病人的处置和转运流程，防止

发生院内交叉感染。

（四）加强消毒、隔离工作。严格按照《医疗机构消毒

技术规范》，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等

的清洁与消毒；按照《医院空气净化管理规范》要求进行空

气消毒。

（五）加强医疗废物处置管理。医疗废物的处置应遵循

《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

的要求，规范使用双层黄色医疗废物收集袋封装后按照常规

处置流程进行处置。

（六）工作组成员各尽其责，负责本科室、本部门消毒

隔离、个人防护、医疗废物处置及院感知识培训等工作。所

有医护人员（含药、检、放等部门）做好分级防护，不得串

岗，根据岗位工作要求限定活动范围，明确活动轨迹。行政

人员督导工作时，注意戴口罩和手卫生，在高危场所戴过的

口罩不得在办公区域继续使用。

卫生院新冠院感防控工作方案

为全面做好新冠院感防控工作，认真贯彻医院感染管理

方面的法律法规及技术规范，有效防止医院感染，保障广大

群众及医院职工的身体健康，根据《医院感染管理办法》、《医

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院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理

办法》及最新防控、防护等工作要求，结合工作实际及上级

主管部门的相关要求，现制定XX卫生院新冠院感防控工作

方案。

一、提高政治站位，充分认识院内感染防控面临的严峻

形势

深入贯彻落实关于常态化疫情防控工作部署要求，站在

打赢疫情防控阻击战、维护人民群众健康权益，持续强化医

院感染管理，落实落细医院感染防控的各项工作措施，最大

限度降低医院感染风险，保障群众就医安全。

二、加强组织领导，强化新冠院感防控责任制管理，夯

实工作责任

成立新冠院感防控工作领导小组，进一步完善医院感染

三级管理体系（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科

室感染管理小组），落实第一责任人制度，院长、科主任为

本单位、本科室疫情处置和院感防控第一责任人，强化疫情

防控各项措施落实，坚决防止医院感染。

院感防控工作领导小组成员及职责明确如下：

组长：XX

副组长；XX

组员：XX

工作职责：

（一）全面梳理各环节中院感防控情况，各临床科室按

实际制定本科室院感防护方案，明确科主任为院感防控责任

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人，建立相应科室、岗位防护工作机制。

（二）加强医务人员培训。要迅速开展科室内新冠防护

专业知识培训，确保全员培训到位、防护到位。督促医务人

员自觉遵守操作规程和相关规章制度，提高全体医务人员的

个人防护意识和防护能力。尽量采取线上培训，减少人员聚

集。

（三）严格规范接诊发热病人的处置和转运流程，防止

发生院内交叉感染。

（四）加强消毒、隔离工作。严格按照《医疗机构消毒

技术规范》，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等

的清洁与消毒；按照《医院空气净化管理规范》要求进行空

气消毒。

（五）加强医疗废物处置管理。医疗废物的处置应遵循

《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

的要求，规范使用双层黄色医疗废物收集袋封装后按照常规

处置流程进行处置。

（六）工作组成员各尽其责，负责本科室、本部门消毒

隔离、个人防护、医疗废物处置及院感知识培训等工作。所

有医护人员（含药、检、放等部门）做好分级防护，不得串

岗，根据岗位工作要求限定活动范围，明确活动轨迹。行政

人员督导工作时，注意戴口罩和手卫生，在高危场所戴过的

口罩不得在办公区域继续使用。

卫生院无烟医院实施方案

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根据上级主管部门相关要求，结合我院创建文明健康促

进医院总体部署，为实现我院全面禁烟的目标，现制定创建

无烟医院实施方案如下：

一、明确目标任务

根据创建文明城市及健康促进医院的标准和要求，在我

院实行全面禁烟。

二、落实工作措施

（一）加强领导，完善机制。医院成立控烟工作领导小

组，院长任组长，副院长任副组长，各科主任为成员，切实

加强对控烟工作的组织领导；确定控烟工作小组，负责控烟

工作的巡查督导；各科要指定专人作为控烟巡查监督员，确

保医务人员在医院内全面禁烟。

（二）建立制度，明确责任。医院将建立健全控烟考评

奖惩制度，将控烟工作纳入我院精相文明建设的重要内容,

并将工作人员戒烟、不在工作场所吸烟、宣传烟草危害知识、

劝阻戒等指标纳入内部考核。

（三）加强宣传，营造凝围。医院在门诊大厅、走廊、

楼道等区域设有明显禁烟标识，室内场所完全禁止吸烟；设

置室外吸烟区，并有明显引导标识。广泛开展以“创建无烟

医院，提供健康服务，远离被动吸烟，共享和谐生活”为主

题的控烟宣传和健康服务，人人担负起劝阻吸烟的责任和义

务，鼓励和帮助吸烟职工戒烟；同时还要对住院患者及陪护

家属积极开展吸烟有害健康宣传，争创无烟医院。

三、强化督导考核

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各科室要积极行动起来，认真抓好落实。我院将加强日

常督导检查，组织开展明察暗访，不定期派出督导组对各科

室进行督导检查，及时通报检查情况。医院也将创城及控烟

工作与科室考核挂钩，按照相关标准和要求予以奖惩，切实

把控烟措施落到实处，确保医院全面禁烟。

医院无烟医院建设制度

一、医院室内全面无烟，即无人吸烟、无烟味、无烟头。

室内不得摆放任何烟缸烟具。

二、医院所有职工应当树立从我做起的意识，争当控烟

表率，自觉做到不在禁烟区域吸烟、不敬烟。

三、在医院设立室外吸烟区，吸烟者只能在室外吸烟区

范围内吸烟。

四、在建筑物入口处、访客登记处、等候厅、门诊厅、

住院部、诊室、病房、会议室、走廊、卫生间、茶水间、食

堂、楼梯、电梯、停车场等重点区域张贴醒目的禁烟标识。

五、医院范围内禁止销售烟草制品以及发布各种形式的

烟草广告。

六、各部门各科室不得接受烟草赞助。

七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟，对主动戒烟并成功戒烟

的职工给予表扬。

八、发现职工在室内吸烟或摆放烟缸烟具1次，通报批

评所在科室；一年内累计发现3次及以上，取消职工本人和

所在科室当年评优资格，并在一定范围内通报。

九、来访者或患者在室内吸烟的，被访者或医生护士有

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义务阻止。

十、每位职工都有义务对控烟工作进行宣传和监督，对

吸烟者耐心劝阻。

十一、各科室设立控烟监督员，负责本科室控烟工作。

十二、小组办公室每季度进行控烟工作巡查或抽查，不

定期组织开展联合检查，并通报结果。

十三、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者

提供简短的劝阻和戒烟指导。

十四、在门诊设立戒烟门诊（呼吸内科门诊兼职），并

设立戒烟咨询电话（）。

卫生院控烟工作奖惩制度

一、控烟工作办公室不定期组织相关职能部门负责人进

行抽查，重点检查科室控烟制度建立与落实情况，把检查发

现的问题及时发放到各科室，并要求及时整改。

二、各科室控烟管理小组须认真贯彻医院控烟制度，认

真执行本科的控烟规定，负责所属区域内的控烟工作，发现

患者、家属以及来访者吸烟，及时劝阻，保证控烟区内无吸

烟者、无烟头。

三、实行院科两级负责制，控烟区实行包干负责，各科

室负责范围内发生吸烟现象，负责人负监管失职之责。

四、全院职工均不得在控烟区内吸烟，也不得穿着工作

服在室外吸烟区吸烟，违反者若被督查或举报属实，第一次

给予批评教育，第二次给予口头警告，第三次给予全院通报

批评,并根据有关规定予以处理。每年出现三次以上（含三次）

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违反控烟规定者，取消当年评优资格。

五、各科室实施控烟目标责任制。各科室对其员工有教

育监督责任，同时对包干负责范围内出现违反控烟规定承担

责任，若抽查发现包干负责范围内有吸烟者或有烟头等违反

控烟规定的现象，每发现一次扣发该科室当月奖金100元。

六、所有扣发额度由控烟工作办公室根据检查结果汇总,

报相关医院领导审批后，交医院财务部执行，同时反馈到各

违规部门。

七、定期对医院职工食堂进行检查，一旦发现悬挂张贴

香烟广告和宣传资料，先予以警告，对于屡禁不止者，视情

节予以相应处理。

八、对无视医院禁烟制度，造成重大影响的科室或个人，

将按医院规定进一步追究责任。

九、医院每年开展评比“无烟科室”、“无烟病房”活动，

在开展创建“无烟医院”活动中，未发生违反相关规定的各

科室，年度奖励500元。

十、本制度从发布之日起执行。

十一、凡与本制度相抵触的规定以本制度为准。

十二、本制度由埠口卫生院负责解释。

卫生院控烟巡查监督制度

1,控烟监督员要带头遵守医院控烟制度。

2.科室控烟监督员由各科室主任组成，各科室主任是科

室控烟第一责任人。

3,控烟监督员有负责科室控烟宣传教育的职责。

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4.控烟监督员不得在医院吸烟，并能积极戒烟。

5.巡查员必须坚守原则，不徇私情，讲究实效，确保本

辖区内无烟头、无吸烟者吸烟。

6.控烟巡查督导工作采取不定期检查和日常工作相结合

方法，控烟工作小组每月在医院内开展不定时控烟巡查督导

工作，督导各科室控烟工作完成情况，研究改进控烟的具体

措施和方法。

7.各科室巡查员在日常工作中也要积极开展工作，履行

巡查监督的职责和任务。

8.控烟工作小组要形成督导检查记录，对督导工作中发

现的问题进行详细记录，并予以相应的奖惩。

卫生院控烟劝阻制度

为了让广大患者和职工拥有一个文明、健康、和谐的医

疗服务环境，提高控烟知识和控烟参与意识，提供戒烟咨询

和技术指导，将我院创建为“无烟医院”，根据上级有关控

烟要求及标准，结合我院实际，特制定本制度：

一、在医院控烟领导小组的领导下，由医院控烟工作办

公室具体负责本制度实施。

二、本院职工、患者以及家属一律不得在医院内所有诊

疗区域、办公室、公共场所等非吸烟区吸烟。

三、在院外设置吸烟区，并张贴醒目标识和指引，吸烟

者只能在吸烟区吸烟。

四、医院拒绝接受烟草广告商赞助和标明了烟草广告的

物品，院内不刊登、张贴、播放、散发烟草广告；在职工办

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公室、会议室、工作场所不得设有烟具及与烟草有关的物品。

五、医务人员不得在病人面前吸烟。

六、定期向全院职工、门诊及住院病人开展控烟知识讲

座，利用宣传栏、网站、院报和宣传小册子等形式进行控烟

r=±i/4-

旦o

七、医务人员应掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者

提供简短的劝阻指导。

八、全体员工均是控烟义务宣传员，应大力宣传吸烟有

害健康等控烟知识。

1.均有义务进行同伴教育及相互监督。

2.均有义务对病人及家属进行控烟宣传。

九、对在院内非吸烟区吸烟的人，全院工作人员均有责

任进行劝阻或指引其到吸烟区内吸烟，劝阻无效时可上报告

院领导小组或请相关人员协助处理。

十、建立控烟督察机制，并将控烟信息、督察结果及时

公示。

十一、各科室科长为本科室控烟第一责任人，负责本科

室控烟工作，病区护长负责本病区区域内控烟工作。

十二、医院将控烟目标作为年度考评先进集体、先进个

人的必备条件。

十三、对试用期人员违反规定的，医院不予接收

门急诊医院感染管理制度

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一、成立门、急诊医院感染管理组织并开展活动。

1.门诊办公室为门诊医院感染管理工作第一责任科室，

门诊办公室主任担任门诊医院感染管理小组组长，全面负责

门诊医院感染管理工作。根据门诊工作特点，制定医院感染

相关管理制度、流程。

2.急诊科应成立本科室医院感染管理小组，明确职责，

根据本科室工作特点，制定医院感染相关管理制度、流程。

3.门急诊医院感染管理小组组织工作人员定期开展医院

感染管理知识和技能培训，包括国家相关管理规范、消毒隔

离、医疗废物处置、个人防护等，对患者、陪人开展院感防

控知识宣教。

4.门诊办公室应对门诊区域各科室开展日常巡视，对院

感防控措施落实情况开展督导检查。严格执行“一患一诊室”、

“一米线”、“间隔就坐”等规定。

二、手卫生

1.门、急诊每间诊室都应设置流动水洗手设施，并配备

洗手液、干手纸巾、速干手消毒剂等。

2.急诊所有诊室、治疗室、清创室及门诊换药室、皮肤

科、口腔科、妇科检查室、耳鼻喉科等区域应安装非手触式

水龙头。

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3.严格按照手卫生指征（“两前三后”）进行手卫生，

具体要求参照我院《医务人员手卫生管理制度》。

三、个人防护

1.门、急诊丁作人员原则上采取一级防护。当本地发生

传染病疫情时，根据疾病传播途径等综合研判，根据标准预

防原则选用个人防护用品（手套、外科口罩、医用防护口罩、

隔离衣、防护服、放护目镜/防护面屏等）。

2,使用个人防护用品时应注意：

（1）工作应掌握个人防护用品使用方法和注意事项，

规范穿、脱。

（2）在进行诊疗、护理操作前，应评估人体被血液、

体液、分泌物排泄物或感染性物质暴露风险，选择适宜的防

护用品（见附表）。

附表：

接触不同传播途径感染时医务人员个人防护用品的选

择要求

个人

防护用品

传

类别

播途

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径

用目镜套

中外手fi防

防或防或

子科口套离护服

护护面防

罩衣

口屏水

罩靴

垠

+±—±4-—

触传

aabC

播预

防措

施

++±+++±

沫传dC

播预

防措

施

+++4-+

气传dC

播预

防措

施

23

注1:指需采取的防护措施。

注2：“土”根据工作需要可采取的防护措施。

a预计可能出现血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时使用。

b大面积接触患者或预计可能出现血液、体液、分泌物、排泄

物喷溅时使用。

c接触霍乱、SARS、人感染高致病性禽流感、埃博拉病毒病等

疾病时按需使用。

d为疑似或确诊感染经空气传播疾病的患者进行产生气溶胶

操作时，接触SARS、人感染高致病性禽流感、埃博拉病毒病等疾

病时按需使用。

(3)脱卸防护用品时应注意避免污染工作服和皮肤。

(4)使用医用防护口罩时应进行密合性测试。

四、安全注射

1.应使用一次性无菌注射装置。

2.确保“一人一针一管一用“，不得使用用过的针头及

注射器再次抽吸药液。

3.使用后的针头等锐器应放入锐器盒内。

4.注意防止锐器刺伤，操作时环境尽量光线明亮，杜绝

针头回帽操作，锐器盒达到3/4满即封口等。

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五、环境及物体表面清洁消毒

L环境及物体表面保持清洁、无灰尘、污迹，常规每日

清洁消毒1-2次，消毒使用500mg/L含氯消毒剂。

2.门、急诊大厅、卫生间、开水间、电梯间等频繁接触

的公共区域，应在常规清洁消毒基础上适当增加次数，原则

上每天不少于4次。

3.环境及物体表面被血液、体液污染时，应先去除污染，

再使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

4.保洁工具数量充足，标识清楚，分区使用，严格清洗

消毒。

六、呼吸道卫生

L就诊患者及陪人，在病情允许情况下，均应佩戴口罩。

2.应避免与有呼吸道症状的患者发生近距离（＜1米）接

触。

3.工作人员在工作区域内均应规范佩戴外科口罩。

4,指导患者咳嗽、打喷嚏时注意用纸巾或肘部遮挡。

七、医疗废物处置

1.传染病流行期间，门急诊公共区域可全部设置医疗垃

圾桶，内套黄色医疗垃圾专用袋，产生的所有垃圾均按照医

疗废物处置。

2.无传染病流行时，门、急诊公共区域应放置生活垃圾

桶，内套黑色塑料袋。

3.放置生活垃圾桶或医疗垃圾桶的区域应有醒目、清晰

的标识。

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4.特殊科室，如检验科、换药室、注射室、清创室等，

应配备医疗垃圾桶，内套黄色医疗垃圾专用袋。

5.门诊普通诊室可配备生活垃圾桶，内套黑色塑料袋。

6.门、急诊产生的医疗垃圾，由门诊办公室、急诊科护

理人员和医疗废物转运工人交接并签字，资料保存至少3年。

医院行政查房制度

行政查房制度是医院行政管理的一项重要内容，是院领

导及职能部门深入基层、现场办公、解决问题的重要行政手

段。

第一条医院行政查房由院长主持，院办公室负责召

集，并通知查房地点和内容。参加人员有：院领导及相关职

能部门负责人、被查科室主任、护士长及有关医务人员。

第二条医院行政查房由院长根据医院工作的实归情

况随时制定，院办公室对查房的内容进行安排；或依据近期

医疗、护理、党务、后勤等部门业务查房的反馈情况，由院

办公室对急需解决的问题进行归纳整理，提交院长审阅后,

按照缓急程度来安排行政查房的地点和内容。

第三条被查科室主任、护士长要针对医疗、护理、

科研、教学、后勤保障、安全保卫工作以及科室业务的开展

情况、当前所面临的困难等内容进行汇报，相关职能部门和

主管院长听取汇报后对科室工作进行点评，并提出合理化建

议以及具体要求。对科室提出需要医院协调解决的问题，由

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院长当场做出决定，所属职能部门落实办理，需要研究解决

的事项，提交院长办公会，讨论决定后由主管部门执行。

第四条院办公室做好行政查房的文字记录，并妥善

保管和存档。对行政查房决定的事项，由院办公室向有关职

能部门督促、催办决定事项的执行和落实情况，并将处理结

果及时向院长及分管院长汇报。

第五条主办科室应在规定时间内迅速完成决定事项,

不得以任何原因推诿或延误事项的执行；在指定时间内未完

成决定事项所要求的内容，将视情节追究有关部门和人员责

任，并根据情况与科室绩效考核挂钩。

第六条参加行政查房的人员必须衣帽整齐，佩戴胸

牌；查房期间应遵守劳动纪律，中途不得擅自离开；因故不

能参加查房者，应向院办公室主任请假，同时要安排科室副

职或其他人员参加。

医院突发公共卫生事件报告和处理制度

进一步加强对突发公共卫生事件相关信息报告的管理，

及时准确掌握突发公共卫生事件相关信息，快速有效地处置

各种突发公共卫生事件，特制定本制度。

1、突发公共卫生事件报告和应急处理要遵循预防为主、

常备不懈的方针，贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应

急工作原则，建立应急管理网络，并履行相应职责，各科室

和相关人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。加

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强法制观念，依法应对突发事件。

2、有关科室应首先保证突发事件应急处理所需的、合

格的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护

物品等物资的调配和储备，做好后勤保障工作。服从卫生主

管部门或突发事件应急处理指挥部的统一指挥。

3、在医院突发公共卫生事件报告处理工作领导小组的

领导下组织相关科室建立流行病学调查队伍，负责开展现场

流行病学调