外科学：骨与关节结核

骨与关节结核

第一节概述

一、病因

骨与关节结核(tuberculosisofboneandjoint骨与关节结核(tuberculosisofboneandjoin。多数

是体内呼吸道结核病灶的继发病变，是全身性疾病的局部表现。结核分枝杆菌由原发病灶经

血液侵入关节或骨骼，当机体抵抗力较强时，病菌被控制或消灭；机体抵抗力降低时，可繁

殖形成病灶，并出现临床症状。检查时应注意有无呼吸系统、消化系统及淋巴结等结核；治

疗上必须注意全身与局部两方面情况。本病多发生于脊柱，约占50%,负重关节如酸关节、

膝关节、踝关节等也多见，上肢如肩、肘和腕关节较少。发病年龄以10岁以下儿童和青壮

年最多见。在脊柱结核中以20〜30岁青壮年居多。在儆关节结核的进展期10岁以下儿童多

见。近年来由于耐药性细菌的增加，骨与关节结核的发病率有增加趋势。

二、病理及分类

(-)骨与关节病灶的形成

结核分枝杆菌由原发病灶到达骨与关节，绝大多数是通过血液，少数通过淋巴管，或由胸膜

或淋巴结病灶直接蔓延到椎体边缘、肋骨与胸骨等处。进入骨关节的病原菌绝大多数被机体

的防御机制所消灭，少数未被消灭的结核分枝杆菌在有利的条件下繁殖形成小病灶。当机体

抵抗力降低时;个别小病灶扩大，形成一个既有局部症状，又有全身反应的病灶。骨与关节

病灶，形成的时间、病灶的多少或范围、病灶的好发部位等与结核分枝杆菌的数量与毒力、

患者的体质和免疫力、局部的解剖生理特性有密切的关系。劳损多和生长活跃的骨松质好发。

(-)骨与关节结核的组织病理

分为渗出期、增殖期和干酪样变性期。

1渗出期

(1)巨噬细胞炎性反应：病变区内有大量的巨噬细胞浸润，巨噬细胞内外有中等量的结核分

枝杆菌。

(2)纤维蛋白渗出炎性反应：组织间隙扩大为纤维蛋白所占据，不易找到结核分枝杆菌。

(3)多形核白细胞炎性反应：有大量的多形核白细胞聚集，在多核细胞内外可找到大量的结

核分枝杆菌。

2增殖期吞噬结核分枝杆菌的巨噬细胞变为上皮样细胞，再经过分裂或融合变为朗格汉斯

巨细胞。

3干酪样变性期成片的组织失去原有的细胞结构，胶原纤维模糊消失，受累区呈一致性无

结构的坏死。坏死周围不发生组织反应，也无浸润细胞进入坏死区。

以上病理变化可向三个方向发展：病灶纤维化、钙化或骨化而愈；病灶被纤维组织包围，

长期呈静止状态；病灶发展扩大。

(三)骨与关节结核的类型

1单纯性骨结核因解剖部位不同，可分为骨松质结核、骨干结核和干箭端结核。骨松质结

核可分为中心型和边缘型两种：发生在骨松质中心部位时，病变特点是以浸润及坏死为主，

坏死骨组织与周围骨分离后，形成游离死骨；发生在骨松质边缘时仅形成局限性骨质缺损，

多不形成死骨。骨干结核多自髓腔开始，以局限性溶骨性破坏为主，一般不形成死骨。干箭

端结核既可有死骨形成，又有骨膜新骨增生。

2单纯性滑膜结核多发生于滑膜较多的关节，如膝、嵌、踝、肘等关节，病灶由关节滑膜

开始，进展缓慢。滑膜感染结核后，其表层充血、水肿、浆液渗出和单核细胞浸润，关节液

增多。以后滑膜由浅红色变为暗红色，表面粗糙。晚期则纤维组织增生而肥厚变硬。如病变

逐渐扩散，关节软骨及骨质均受破坏，形成全关节结核0

3全关节结核全关节结核是由单纯骨结核或单纯滑膜结核演变而来，除骨与滑膜病变外，

关节软骨也发生破坏或被录『离。关节软骨再生能力很差，一旦破坏，即使病变停止，缺损处

也只能被纤维组织修复，失去其原有的光滑面，使关节发生纤维性或骨性强直，从而丧失关

节功能。发展成全关节结核后，全身或局部症状均较显著。

三、临床表现及诊断

1全身症状一般无明显全身症状，多为慢性发展过程，有低热、消瘦、食欲缺乏等症状。

2局部症状发展缓慢，早期多为偶然的关节疼痛，逐渐加重并转为经常性疼痛，活动时疼

痛加重，有压痛，疼痛可放射至其他部位，如跪关节结核疼痛常放射至膝关节。因活动时疼

痛而有肌痉挛，致使关节的主动和被动活动受限，持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形，患

肢肌肉萎缩。脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物可形成结核性脓肿，由于缺乏红、

热等急性炎症反应，故常称为“寒性脓肿(coldabscess寒性脓肿"(coldabscess)或“冷脓

肿”，并可破溃形成瘦道。在晚期因骨质破坏，或骨箭生长受影响，形成关节畸形、病理脱

位或肢体短缩等。脊柱结核因骨质破坏椎体塌陷及脓肿、肉芽组织形成，可使脊雕受压而发

生截瘫，脊柱后凸畸形(驼背)。

3化验检查血沉加快。在儿童有可疑时可作结核菌素试验。有关节积液时可作穿刺化验，

查结核菌。

4影像学检查X线平片和断层片是诊断骨关节结核的重要手段之一。CT、MRI检查对于

早期诊断和指导治疗都有重要价值，特别是对脊柱结核的诊断意义更大。

5病理检查对于早期和不易诊断的滑膜结核和骨关节结核可以取活组织做病理检查，一般

即可确诊。

四、鉴别诊断

1类风湿性关节炎类风湿性关节炎一般系多关节受累，关节积液而不发生混浊和脓性变，

而且从不破溃。X线片示骨质疏松，关节间隙狭窄乃至消失，但关节面不出现较深的骨质破

坏。

2慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎发生在骨端或骨干，或发生在骨松质中，根据病史、

病程、体征、X线片表现进行鉴别。

3骨肿瘤骨干结核须与尤因肉瘤作鉴别。椎体中心型结核须与转移癌或网织细胞肉瘤作鉴

别。掌、指骨骨干结核须与内生软骨瘤作鉴别。

五、治疗

(-)全身治疗

主要为全身支持疗法及药物治疗。

1支持疗法包括增进营养，呼吸新鲜空气，卧床休息，充足睡眠，精神安慰等。

2药物治疗用药原则：早期用药；联合用药；足量。目前常用抗结核药物及用法：异烟明

(isoniazid,IHN),300mg,每日1次，晨起空腹顿服；利福平(rifampicin,RIF),450mg,

每日1次，晨起空腹顿服；毗嗪酰胺(pyrazinamide,PZA),15〜30mg/(kg•d),顿服；乙胺

丁醇(ethambutol,EMB),750mg,每日1次,晨起空腹顿服；链霉素(streptomycin,SM),

075~10g,每日1次，肌注。常用的化疗方案为：2HRZ/6HR或2HRZS/6HR(强化

期疗程2个月，巩固期疗程6个月)；异烟肿(H),利福平(R),毗嗪酰胺(Z),链霉素(S)。

抗结核治疗过程中应严密观察抗结核药的毒副作用，定期检查肝功能及血常规。

经过抗结核药物治疗后，全身和局部症状都会逐渐减轻。骨与关节结核是否治愈，应根据临床

表现，辅助检查及远期随访进行判断。治愈标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲良好;

②局部症状消失，无疼痛，窦道已闭合；③X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死

骨，病灶边缘轮廓清晰；④3次血沉都正常；⑤起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。

符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查0

(二)局部治疗

1局部制动应用牵引、石膏和夹板固定，预防和矫正畸形，保持关节功能位,小关节结核固

定时间为4〜6周,大关节结核可延长至8〜12周。

2脓肿穿刺脓肿大并有明显压迫症状而不宜立刻进行病灶清除者，可行穿刺吸脓减压。有

时为了确诊，对可疑脓肿进行试验性穿刺，并将所吸取脓汁作细菌学检查。对寒性脓肿目前

不主张进行反复穿刺抽脓并注入抗结核药物，易诱发混合感染和瘦道形成。

3局部注射抗结核药物适用于单纯滑膜结核的早期。

4手术治疗在全身支持疗法和抗结核药物的控制下，术前抗结核治疗3〜4周，然后进行

手术治疗，可以缩短疗程，预防或矫正畸形，减少残疾和复发。

(1)病灶清除术的适应证：病灶内有较大的死骨；病灶内或其周围有较大脓肿，不易自行吸

收；窦道经久不愈；单纯滑膜结核经非手术治疗无效；单纯骨结核有向关节内穿破可能；脊

椎结核合并有脊髓压迫症状时。

(2)手术方式

1)病灶清除术：手术可清除死骨、脓肿、干酪物质和坏死的椎间盘，切除肥厚的滑膜组织,

凿除硬化的骨壁，切除纤维化的瘦管等。

2)关节融合术：晚期全关节结核，经病灶清除术后，固定关节功能位；纠正畸形的手术。

如关节结核愈后骨性强硬，有严重畸形，应考虑行截骨术纠正畸形。

3)关节置换术：可改善肢体运动功能，但应严格把握适应证。

第二节脊柱结核

一、发病

在全身骨与关节结核中，脊柱结核(tuberculosisofthespine脊柱结核(tuberculosisofthespine)

发病率最高，约占50%。在脊柱结核中，又以椎体结核占绝大多数，约99%,而单纯的附

件结核仅占1%。在整个脊柱中，腰椎的发病率最高，胸椎次之，颈椎较少，舐、尾椎最少。

二、病理

1椎体病灶的形成细菌栓子进入椎体主要通过动脉系统，少数通过静脉和淋巴管逆流。

2椎体中心型结核多见于10岁以上的儿童，好发于胸椎。病灶发展较快，整个椎体被压

缩成楔形，病变常很快波及整个骨化中心，并穿破周围的软骨包壳，侵入椎间盘和邻近椎体。

成人椎体中心型结核发展较慢，但也逐渐波及整个椎体，侵入邻近椎间盘，再越过椎间盘侵

入邻近椎体。有少数中心型结核病变，长期局限于一个椎体内而不侵犯椎间盘，也不侵犯相

邻椎体。

3椎体边缘型结核多见于成人，好发于腰椎。边缘型病变以溶骨性破坏为主，死骨较小或

无死骨。易侵犯椎间盘。椎体后缘的病变容易造成脊髓或神经根受压。椎间盘破坏是本病特

征。

4椎间盘病变椎间盘受侵犯后，软骨板穿破，髓核流出而消失；软骨板坏死，变薄或破碎,

坏死游离的软骨板和纤维环受压后可突入椎管内造成脊髓或神经根受压。

5椎体发生病理性骨折与脱位病变椎体受压后可产生病理压缩性骨折，碎骨片或死骨可被

推挤到椎体周围，如被挤压到椎管内，则可压迫脊髓造成截瘫。如椎体、椎间盘、椎弓根间

或关节突同时被病变破坏，可发生病理性脱位。

6脓肿的形成和发展椎体病灶所产生的脓液先汇集在椎体一侧骨膜下，形成局限性椎旁脓

肿。因病灶位置不同，脓肿可出现在椎体的前方、后方或两侧，如颈椎结核形成的咽后壁脓

肿。脓液突破椎体骨膜，沿组织间隙向远方扩散，在较远的地方形成脓肿。脓肿因重力而向

身体其他部位流动，称为流注性脓肿。胸腰椎结核可形成腰大肌脓肿；沿腰大肌表面可流注

在骼窝内，成为骼窝脓肿；也可沿腰大肌表面流动至股骨小转子，形成腹股沟深部脓肿，同

时可绕过股骨上段后方出现在大腿外侧。

三、临床表现及诊断

(-)全身症状

患者常有午后低热、食欲缺乏、消瘦、盗汗、疲乏无力等全身中毒反应。

(-)局部症状

1疼痛多为轻微钝痛，休息后减轻，劳累后加重，咳嗽、打喷嚏或持物时加重。

2姿势异常病变部位不同，患者所采取的姿势各异。颈椎结核患者常用双手托住腮部；腰

椎结核患者腰部僵直，拾物时不敢弯腰而取屈髅、屈膝位，以避免腰背活动疼痛，拾物试验

阳性。

3畸形以后凸畸形最常见。

4脊柱活动受限由于病椎周围肌群保护性痉挛，受累脊柱活动受限。

5压痛和叩击痛在受累脊椎的棘突有压痛和叩击痛。

6寒性脓肿不少患者因发现脓肿才来就诊。在检查患者时，应在脓肿的好发部位仔细寻找

有无脓肿存在。

7神经系统检查根据病灶发生部位，检查对应神经支配区的感觉、运动、反射情况，有无

病理反射，大小便状况；下肢肌力情况。

8影像学检查X线片可显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死

骨和寒性脓肿阴影等征象。CT、MRI检查能显示病变椎体的破坏程度以及与周围组织的关

系。

四、治疗

椎体结核是全身结核感染的局部表现，在治疗时绝不可忽视全身治疗。全身治疗原则同概述

中所述。局部治疗包括局部制动、病灶清除术及前、后路植骨融合术。

1局部制动可缓解疼痛，防治畸形、避免病变扩散、减少体力消耗。常用石膏背心、支具、

腰围等固定制动，固定时间一般为3个月。

2手术疗法在全身支持及药物治疗的情况下，采用适当的手术疗法，以达到治愈病灶、缩

短疗程和恢复机体功能的目的。手术治疗包括彻底清除病灶和脊柱功能重建，临床上采用植

骨融合和使用内固定来完成，植骨材料多为自体骨，内固定可恢复脊柱的生理曲度，提高融

合率；但内固定作为异物增加了感染风险，由于结核病灶多位于椎体的前部，前路病灶清除

植骨融合后后路行内固定术较为安全，病灶内一期植骨内固定应慎重。晚期结核合并后凸畸

形，可行截骨矫正术。

3寒性脓肿的治疗如脓肿过大，宜先用穿刺法吸出脓汁，注入链霉素，以免发生继发性感

染和脓肿破溃，以及窦道形成。在适当时机应尽早进行病灶清除术和脓肿切除或刮除术。

4合并截瘫的治疗脊柱结核合并截瘫的发病率约有10%。一旦发生截瘫，应早期积极治疗,

按截瘫护理，绝对卧床休息，进行抗结核治疗，改善全身情况，尽早手术解除脊髓的压迫，

彻底清除病灶。

第三节麟关节结核

髅关节结核是常见的病变，在下肢关节中发病率居第一位。多为儿童及青壮年，多为单侧发

病。

一、病理

靓关节结核以滑膜型结核多见。骨型病灶多起于股臼或股骨头，逐渐扩大，穿入关节，形成

全关节结核。滑膜型病灶也可扩散破坏关节软骨、股骨头、颈和酸臼，成为全关节结核。

病灶常有干酪样变和寒性脓肿形成，并可向腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染。

由于股骨头、髅臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛，可使关节发生病理性脱位。病变静止后，

有纤维组织增生，使关节形成纤维性强直或骨性强直，常呈内收和屈曲畸形。如股骨头、股

骨颈破坏消失，有时股骨上端与微臼之间可发生假关节活动。

二、临床表现及诊断

1症状本病多见于儿童和青少年。患者有消瘦、食欲减退、易哭、盗汗、低热、贫血等症

状。起病缓慢，早期有微部和膝部疼痛，疼痛随病变的发展而加重，活动时加重。

2肌痉挛由于疼痛引起的肌肉痉挛，有防止肢体活动的保护作用。长期痉挛和失用的结果

使肌肉萎缩，股四头肌萎缩尤为明显。

3畸形由于肌痉挛的作用，髓关节有屈曲、内收挛缩畸形，托马斯征阳性，并可引起髅关

节半脱位或全脱位，肢体相对地变短。在儿童如骨髓破坏影响生长长度，肢体短缩更明显。

由于疼痛、骨质破坏、畸形和肢体短缩，患者有不同程度的跛行，甚至不能走路。

4压痛髅关节前部和外侧有明显的压痛。

5窦道形成晚期常有窦道形成，大多在大粗隆或股内侧，关节可合并感染。

6X线检查局部早期有股骨头及酸臼骨质疏松，以后因软骨破坏关节间隙变窄，骨质可

有不规则破坏，有死骨或空洞，甚至股骨头、股骨颈完全破坏，但少有新骨形成。可有病理

性脱位。CT和MRI检查，对诊断和拟定治疗方案均有很大帮助。

三、治疗

根据病情、年龄、病理类型和不同的发展阶段采取不同的治疗措施。

1单纯滑膜型结核的治疗非手术治疗包括全身抗结核治疗、支持疗法，患肢皮肤牵引，关

节内注射抗结核药物每周1次，连续治疗观察1〜3个月。经上述治疗后病情不见好转甚至

加重，应作滑膜切除术。

2单纯骨型结核的治疗对单纯骨型结核，应手术清除病灶加植骨术，以免病灶穿入关节形

成关节结核。对髅臼前缘、股骨头、颈结核采用前路手术。股臼后缘结核可采用后路手术。

3全关节结核的治疗由于全关节结核病变广泛，非手术疗法很难治愈，且不可避免地要发

生关节强直和畸形。全关节结核一旦诊断成立，应争取早期行病灶清除术。根据患者的年龄、

职业不同，酌情考虑行关节融合术，固定关节于功能位。若结核病灶完全控制，也可选择人

工全能置换术，但会诱发结核病灶活动，临床应慎用。合并麒关节内外翻畸形，可行转子下

截骨矫正术。下肢不等长可行肢体延长术。

第四节膝关节结核

膝关节结核是常见的关节结核之一，居四肢关节结核的第二位。其发病率高可能与膝关节有

丰富的骨松质及较多的滑膜有关。儿童和青少年患者多见。

一、病理

膝关节滑膜丰富，故滑膜结核发病率较高。滑膜肥厚充血，颜色稍灰暗，呈半透明状，有的

部