医院病历档案管理办法

医院病历档案管理办法第一章总则第一条为规范医院病历档案管理工作，保障病历档案的真实、完整、安全与有效利用，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》及相关医疗卫生法律法规，结合本院实际，制定本办法。第二条本办法所称病历档案，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等承载医疗服务信息的记录，包括门（急）诊病历和住院病历。第三条本院病历档案管理工作遵循统一领导、分级负责、全程管理、安全保密、依法利用的原则。第四条医院档案管理部门是病历档案管理的职能部门，负责对全院病历档案的收集、整理、归档、保管、利用、鉴定、统计和销毁等工作进行统筹规划、监督指导和组织实施。各临床科室、医技科室及相关部门应指定专人（或兼职人员）负责本科室病历资料的日常收集、初步整理和按时移交。第五条病历档案管理工作是医院医疗质量管理、医疗安全保障和医院规范化建设的重要组成部分，各级各类人员须严格遵守本办法规定。第二章病历的建立与形成第六条患者在本院就诊时，接诊医师应根据相关规定及时为其建立门（急）诊或住院病历。病历首页信息应准确、完整填写。第七条病历书写应严格遵守《病历书写基本规范》及本院相关规定，内容应力求客观、真实、准确、及时、完整、规范，字迹清晰可辨，语句通顺，标点正确。第八条电子病历的建立、书写、修改、保存等应符合国家及行业关于电子病历应用与管理的相关规定，确保其真实性、完整性、可用性和安全性，并与纸质病历具有同等法律效力。第三章病历的收集、整理与归档第九条门（急）诊病历原则上由患者自行保管。因诊疗活动需要留存的，由接诊科室负责收集、整理后，定期移交档案管理部门。第十条住院病历应在患者出院（或死亡）后规定时限内，由科室质控人员或指定人员对病历完整性、规范性进行初步审核，确认无误后，统一向病案管理部门（或档案管理部门指定窗口）移交。第十一条移交的病历应按照规定的排序要求整理，包括病历首页、入院记录、病程记录、检查检验结果、医嘱单、护理记录、手术记录、出院小结等各类医疗文书材料。第十二条档案管理部门接收病历时，应认真核对交接清单，检查病历质量，双方签字确认。对不符合要求的病历，应退回相关科室限期整改。第十三条归档后的病历，档案管理部门应按照年度、科室、病历号等方式进行系统化排列、编号、登记，并及时完成数字化扫描（如推行电子档案管理）和实体档案上架。第四章病历档案的保管与利用第十四条病历档案保管场所应符合《档案馆建筑设计规范》要求，具备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠、防高温、防光、防尘等措施，配备必要的温湿度调控设备和消防器材，确保档案实体安全。第十五条电子病历档案的保管应建立健全数据备份、恢复机制，采用安全可靠的存储介质和技术，防止数据丢失、损坏或被非法篡改、窃取。第十六条病历档案实行分级分类管理。根据其利用价值和保密要求，确定不同的保管期限和利用权限。第十七条病历档案的利用应遵循以下原则：（一）为患者诊疗活动提供依据；（二）满足医疗质量控制、医学教学、临床科研需求；（三）配合司法机关、行政执法机关依法查询；（四）保护患者隐私，严格遵守保密制度。第十八条因医疗、教学、科研需要查阅病历档案，须由相关科室提出申请，经档案管理部门负责人批准后，在指定地点查阅。查阅者应出示有效身份证明，并履行登记手续。第十九条查阅病历档案时，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删档案材料。未经许可，不得擅自复制、拍摄、摘录档案内容。第二十条患者本人或其授权代理人查阅、复制其本人病历档案，应按照《医疗机构病历管理规定》办理相关手续。档案管理部门应提供必要的协助。第二十一条司法机关、行政执法机关因办案需要查阅、复制病历档案，应出具单位介绍信和办案人员有效证件，经档案管理部门负责人批准后，方可办理。第二十二条病历档案原则上不得带出档案阅览室。确因特殊情况（如异地会诊等）需要借出的，须经医院分管领导批准，严格履行借阅登记手续，并限期归还。档案借出期间，借阅单位或个人对档案的安全、保密负全部责任。第五章病历档案的保密与安全第二十三条病历档案属于医疗机构的核心信息资产，包含患者个人隐私和敏感医疗信息。所有接触、管理、利用病历档案的人员，均负有严格的保密义务。第二十四条严禁任何单位或个人未经批准，以任何形式泄露、散布病历档案中的患者信息。第二十五条建立健全病历档案安全保密制度，定期对相关人员进行保密教育和培训，签订保密承诺书。第二十六条对病历档案管理系统及相关设备应采取严格的安全保密措施，包括访问权限控制、操作日志记录、病毒防护等，防止信息泄露。第二十七条废弃的病历档案复印件、打印件等，应按保密文件销毁规定进行处理，不得随意丢弃。第六章责任追究第二十八条对在病历档案管理工作中认真负责、成绩显著的科室和个人，医院予以表彰和奖励。第二十九条对违反本办法规定，造成病历档案丢失、损坏、泄露，或因管理不当导致不良后果的，医院将视情节轻重，对相关责任人予以批评教育、经济处罚、行政处分，构成