多重耐药菌医院感染预防与控制制度

多重耐药菌医院感染预防与控制制度第一章总则第一条为有效预防和控制多重耐药菌（以下简称“MDRO”）在医院内的传播，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者及医护人员的健康，依据国家相关法律法规及技术规范，结合本院实际，制定本制度。第二条本制度所称MDRO，主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药性的细菌，包括但不限于耐甲氧西林葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β-内酰胺酶细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌等。具体种类由医院感染管理科（以下简称“院感科”）根据国家最新规定及本院监测情况动态调整并公布。第三条本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及在本院工作、学习、实习、进修的所有人员，包括但不限于医师、护士、技师、药师、实习进修人员、保洁人员、护工及其他相关人员。第四条MDRO医院感染预防与控制工作应遵循“预防为主、综合防控”的原则，坚持标准预防与额外预防相结合，强化多部门协作，落实各项防控措施。第二章组织管理与职责第五条医院成立MDRO感染预防与控制工作领导小组，由分管院领导任组长，成员包括医务科、护理部、院感科、检验科、药剂科、后勤保障部等相关部门负责人。领导小组负责统筹协调全院MDRO防控工作，制定和审批相关制度与计划，督导各项措施落实。第六条院感科是MDRO防控工作的具体组织实施与技术指导部门，负责制度的制定与修订、技术培训、监测数据的收集分析与反馈、暴发事件的调查处置指导、防控措施落实情况的监督检查与改进。第七条检验科负责MDRO的实验室检测、鉴定与药敏试验，确保结果的准确性与及时性，并按规定程序向临床科室和院感科报告MDRO检测结果。第八条临床科室主任是本科室MDRO防控工作的第一责任人，护士长是具体执行的负责人。科室应建立健全本科室MDRO监测与防控流程，组织医护人员学习并严格执行本制度，落实各项防控措施，及时上报MDRO病例。第九条药剂科负责抗菌药物的合理应用管理，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，参与MDRO感染病例的会诊与治疗方案优化。第十条医务科、护理部负责将MDRO防控工作纳入医疗质量管理和护理质量管理体系，加强监督检查与考核。第三章监测与报告第十一条MDRO监测包括目标性监测和综合性监测。院感科根据国家要求及本院MDRO流行趋势，确定重点监测的MDRO种类和重点部门。第十二条临床科室发现MDRO感染或定植患者时，应立即在医院信息系统中进行标识，并于规定时限内通过医院感染报告系统上报院感科。第十三条检验科在检出MDRO后，应立即电话或书面通知送检科室，并在检验报告中明确标注“多重耐药菌”，同时将结果信息及时反馈给院感科。对于重要的MDRO（如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌等），应立即电话报告院感科和临床科室。第十四条院感科接到MDRO报告后，应及时进行调查核实，指导临床科室采取有效的防控措施，并对MDRO感染/定植病例进行追踪管理，定期汇总分析监测数据，向医院领导小组和相关科室反馈。第十五条各科室应指定专人负责本科室MDRO病例的登记、汇总与分析工作，定期向院感科报送相关数据。第四章预防与控制措施第十六条标准预防全院医护人员必须严格执行标准预防措施，包括手卫生、正确使用个人防护用品（口罩、帽子、隔离衣、护目镜/面罩等）、安全注射、医疗废物分类处理等。第十七条手卫生手卫生是预防MDRO传播最重要、最有效、最经济的措施。医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物后、接触患者周围环境及物品后，必须严格按照《医务人员手卫生规范》执行手卫生。第十八条接触隔离1.标识管理：对MDRO感染或定植患者，应在床头卡、病历夹上粘贴醒目的隔离标识（如蓝色“接触隔离”标识），并在电子病历系统中进行标注。2.患者安置：应尽量将MDRO感染或定植患者安置在单人隔离病房。如条件受限，可将同类MDRO感染或定植患者安置在同一房间，但床间距应符合要求。避免将MDRO感染/定植患者与免疫功能低下、有开放性伤口或手术的患者安置在同一房间。3.个人防护：进入MDRO感染或定植患者房间时，应根据预期可能的暴露选择并穿戴合适的个人防护用品。近距离接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物或污染的物品时，应戴手套；进行可能产生气溶胶的操作时，应戴护目镜或面罩；接触患者或污染环境后，离开房间前应脱去隔离衣/防护服，并执行手卫生。4.物品管理：患者使用的诊疗器械、器具及物品应专人专用，或一用一消毒。患者的床单元、周围环境表面应每日进行清洁消毒，高频接触表面应增加清洁消毒频次。患者换下的衣物、床单等应放入专用污衣袋，按感染性织物处理。5.限制活动：限制MDRO感染或定植患者的不必要外出和转运。如必须转运，应提前通知接收科室，接收科室应做好相应的防护准备，转运途中应采取有效措施，防止对其他患者和环境造成污染。6.解除隔离：MDRO感染患者临床症状好转或治愈，并且连续两次（间隔≥24小时）培养阴性可解除隔离。定植患者如需解除隔离，应根据具体情况（如患者病情、免疫状态、科室MDRO流行情况等）由科室医生、院感科共同评估决定。第十九条环境清洁与消毒1.加强对MDRO感染或定植患者床单元及周围环境的清洁消毒，使用含氯消毒剂或其他有效消毒剂，按照规定的浓度和作用时间进行擦拭或喷洒消毒。2.对患者使用过的医疗器械、设备（如血压计、听诊器、输液泵等）应进行彻底清洁消毒后再用于其他患者。3.保洁人员应接受MDRO防控知识培训，掌握正确的清洁消毒方法和流程，确保清洁消毒效果。第二十条抗菌药物合理使用临床医师应严格掌握抗菌药物使用指征，根据细菌培养和药敏试验结果合理选用抗菌药物，避免经验性使用广谱抗菌药物或长期滥用抗菌药物。严格控制围手术期预防性使用抗菌药物的品种、剂量和疗程。第二十一条医疗废物管理MDRO感染或定植患者产生的所有医疗废物，均应按照感染性医疗废物进行管理，装入双层黄色医疗废物袋，密封后按规定流程转运和处置。第二十二条职业暴露防护医护人员在工作中应严格遵守操作规程，避免发生职业暴露。一旦发生职业暴露，应立即按照《医务人员职业暴露处理预案》进行处理，并及时报告院感科。第五章暴发的发现与处置第二十三条MDRO暴发是指在短时间内，同一科室或不同科室出现3例及以上同源性或疑似同源性MDRO感染病例的现象。第二十四条临床科室发现疑似MDRO暴发时，应立即报告院感科和科室主任、护士长。院感科接到报告后，应立即进行调查核实，确认为暴发后，应立即上报医院MDRO防控工作领导小组，并按照规定时限上报上级卫生行政部门。第二十五条MDRO暴发处置应遵循“边调查、边控制、及时上报”的原则。立即启动应急预案，成立调查组，开展流行病学调查，明确暴发原因、传播途径和易感人群，采取有效的控制措施，如加强隔离、强化环境清洁消毒、暂停相关手术或操作、限制人员流动等，防止疫情扩散。第二十六条检验科应积极配合暴发调查，对相关菌株进行同源性分析（如脉冲场凝胶电泳等），为确定暴发原因提供实验室依据。第六章培训与教育第二十七条院感科应定期组织全院范围的MDRO感染预防与控制知识培训，内容包括MDRO的危害、传播途径、预防控制措施、手卫生、隔离技术、抗菌药物合理使用等。新入职人员、实习进修人员上岗前必须接受相关培训并考核合格。第二十八条各科室应定期组织本科室人员进行MDRO防控知识的再培训和学习，结合实际案例进行分析讨论，提高科室人员的防控意识和技能。第二十九条加强对患者及家属的健康教育，告知MDRO感染/定植的相关知识、预防措施（如手卫生），争取患者及家属的理解与配合。第七章监督与持续改进第三十条院感科定期对各科室MDRO防控措施的落实情况进行监督检查，重点检查手卫生执行情况、接触隔离措施落实情况、环境清洁消毒效果等，将检查结果纳入医院感染管理质量考核。第三十一条定期对MDRO监测数据进行分析，评估防控措施的有效性，针对存在的问题及时提出改进建议，并跟踪改进效果，持续改进MDRO防控工作。第三十二条对在MDRO防控工作中表现突出的科室和个人给予表扬和奖励；对因防控措施落实不到位导致MDRO传播或暴发的科室和个人，按照医院相关