放射诊疗科规章制度范本

放射诊疗科规章制度范本1各级各类人员岗位职责1.1放射诊疗科主任岗位职责全面负责科室医疗、教学、科研、行政、质量与安全管理工作，贯彻落实国家放射诊疗相关法律法规、医院各项规章制度，统筹安排科室日常工作；组织制定科室亚专业发展规划、质控方案、应急预案并监督落实；主持全科读片、疑难病例会诊，审批重大、疑难病例诊断报告与介入手术方案；每月组织1次全科质量与安全分析会，每季度组织1次辐射防护与应急演练；负责科室人员绩效考核、培训考核与人才引进培养；对接医院职能部门，落实辐射防护、院感防控、设备管理等各项要求，完成上级交办的其他任务。1.2主任医师/副主任医师岗位职责承担本亚专业疑难病例诊断与会诊工作，负责审核本亚专业不少于20%的初诊诊断报告，对诊断质量负责；指导下级医师开展诊断、技术操作与科研工作，参与制定本专业诊疗规范与质控标准；开展临床与科研工作，推广放射诊疗新技术、新方法；参与科室质量分析与病例讨论，对漏诊误诊病例提出改进意见；完成规定的继续医学教育与培训任务，参与科内带教工作。1.3主治医师岗位职责承担日常放射诊断工作，独立完成常见疾病的诊断报告书写，签发普通检查诊断报告，参与疑难病例讨论与会诊；负责审核低年资医师的初诊报告，对报告质量负责；按要求完成病例随访工作，本专业初诊病例随访率不低于5%，随访结果如实记录存档；参与科室业务学习、质量控制与辐射防护工作，完成带教实习进修人员任务；参与急诊值班，落实急诊诊疗各项要求。1.4住院医师岗位职责在上级医师指导下完成日常放射检查的初诊工作，按规范书写诊断报告，所有初诊报告提交上级医师审核后方可签发；参与集体读片、病例讨论与病例随访工作，整理汇总随访资料；参与急诊值班，协助上级医师完成急诊病例诊断；遵守各项规章制度与辐射防护要求，完成规定的培训学习任务。1.5主任技师/主管技师（技术）岗位职责负责放射技术质量控制管理，制定各类检查的扫描、摄影规范，解决技术操作疑难问题；每周抽查不少于10份检查图像质量，对不合格图像提出整改要求，督促落实；负责培训低年资技师操作技能，推广新技术、新扫描方案；参与设备日常质量控制检测，配合物理师完成设备剂量校准；参与科室质量分析会，提出技术质量改进意见。1.6放射技师岗位职责严格遵守操作规范，完成患者检查摆位、扫描、图像处理工作，检查前核对患者姓名、ID号、检查部位、申请项目，核对准确率要求100%，检查操作错漏率低于0.1%；保证图像质量符合诊断要求，按要求存储传输图像；做好设备日常清洁与班前检查，发现设备异常立即上报维修工程师；遵守辐射防护规定，为受检者做好敏感器官防护，严格控制扫描范围与参数，降低受照剂量；完成科室安排的其他工作。1.7登记分诊人员岗位职责负责检查预约、登记、分诊工作，核对临床申请单信息，准确录入医院信息系统，预约信息准确率要求100%，分诊错漏率低于0.05%；告知受检者检查前注意事项，维持候诊秩序，解答受检者咨询；统计每日工作量，核对检查申请单，做好档案整理工作；负责候诊区环境清洁管理，落实感染防控要求。1.8医学物理师岗位职责负责放射诊疗设备质量控制与剂量管理，每季度对所有DR、CT、乳腺钼靶、DSA设备开展输出剂量、图像质量稳定性检测，每年配合生态环境部门、卫生健康部门完成放射防护性能检测，出具检测报告；制定不同设备、不同检查的剂量参考水平，优化扫描参数，降低受照剂量；参与辐射防护管理与放射事件应急处置，定期校准设备剂量，建立设备剂量档案；开展放射物理相关科研与培训工作。1.9辐射防护管理员岗位职责负责科室日常辐射防护管理，按规定发放回收放射工作人员个人剂量计，每季度送检，建立个人剂量档案，档案终身保存；组织放射工作人员进行上岗前、在岗期间、离岗时职业健康检查，建立职业健康档案，档案终身保存；每月巡查机房辐射防护设施、联锁装置，记录巡查结果，发现问题立即上报；督促工作人员与受检者正确使用个人防护用品，开展日常防护知识宣教。1.10设备维修工程师岗位职责负责科室所有设备日常维护与故障维修，工作日设备故障响应时间不超过30分钟，节假日故障响应时间不超过2小时；每日巡查设备运行状态，记录运行参数，大型设备（CT、MRI、DSA）每月开展1次全面保养，DR、乳腺钼靶每季度开展1次全面保养，保养内容包括机械部件润滑、冷却系统清洁、核心参数校准；建立设备维修保养档案，档案保存至设备报废后3年；配合厂家完成大型设备保修维修工作，参与设备验收与报废评估。1.11对比剂管理与不良反应观测人员岗位职责负责对比剂储存、配制工作，每日监测储存温度，记录温度数据，核对对比剂有效期，严禁使用过期、破损对比剂；给药前核对患者信息、对比剂种类、剂量，询问过敏史，告知注意事项；检查过程中密切观察患者反应，发生不良反应立即启动处理流程，配合抢救；负责抢救药品与设备的日常检查，保证抢救物品功能完好。2诊疗质量控制制度2.1诊断报告质量控制诊断报告严格执行书写规范，必须包含患者基本信息、检查编号、检查部位、技术方法、影像征象描述、诊断意见、医师签名、报告时间，信息完整准确；普通检查报告4小时内签发，急诊检查报告30分钟内签发，疑难病例24小时内完成科内会诊后签发；建立分级审核制度，住院医师初诊报告必须经主治医师及以上职称医师审核，手术前检查、疑难病例、急诊重症病例报告必须由副主任医师及以上职称医师审核；报告质量达标要求：报告合格率≥95%，甲级报告率≥90%，丙级报告率≤1%。2.2集体读片与病例讨论制度每日早会安排10-15分钟前日疑难病例讨论，每周开展1次全科疑难病例读片会，对疑难病例、漏诊误诊病例、手术随访病例进行集中分析讨论；所有病例讨论必须有完整记录，记录内容包括讨论时间、参加人员、病例摘要、讨论意见、最终结论，讨论记录存档保存不少于15年。2.3病例随访制度对疑难病例、手术病例、介入治疗后病例、罕见病病例进行随访，每年随访病例不少于全年诊断病例的3%；随访结果如实记录，存入病例档案，用于诊断质量改进与科研；随访记录保存不少于15年。2.4放射技术质量控制不同设备检查图像质量达标要求：DR摄影图像合格率≥98%，废片率≤2%；CT扫描图像合格率≥97%；MRI扫描图像合格率≥96%；乳腺钼靶摄影图像合格率≥98%；技术人员每日班前完成设备质量控制预检测，DR每日完成探测器均匀性测试，CT每日完成水模校准，MRI每日完成磁场均匀性测试，所有检测结果记录存档，不合格不得开展检查。3设备与耗材管理制度开展放射诊疗的大型医用设备必须依法取得《大型医用设备配置许可证》，操作人员必须取得相应操作资质，严禁无证操作，严禁超范围开展诊疗项目；建立设备日常保养制度，每日下班前技师清理设备表面，关闭电源，做好检查室清洁，工程师每日巡查设备运行状态，记录运行参数，大型设备每月1次全面保养，小型放射设备每季度1次全面保养，所有保养记录完整存档；设备发生故障后，操作人员立即停机，张贴“故障停用”标识，上报维修工程师与科主任，严禁带病运行，工程师到场排查故障，无法修复的联系厂家维修，维修记录完整存档；所有耗材必须从正规渠道采购，具备完整资质证明，对比剂储存符合温度要求，碘对比剂要求2-8℃冷藏储存，每日监测记录储存温度，过期、包装破损的耗材严禁使用，一次性耗材严禁重复使用，用后按医疗废物规范处置。4辐射防护与安全管理制度放射诊疗机构必须依法取得《放射诊疗许可证》，放射工作人员必须取得《放射工作人员证》，持证上岗，无证人员不得从事放射工作；机房门口必须设置规范的电离辐射警示标识与工作状态指示灯，安装门机联锁装置，每日开机前检查联锁装置功能，每周测试1次，功能异常立即停用整改；候诊区设置在机房外，距离机房主防护墙不小于0.5米，辐射水平符合国家标准，要求公众年受照剂量不超过1mSv，放射工作人员年有效剂量不超过20mSv；对受检者严格执行防护要求，除检查部位外，对甲状腺、性腺、眼晶状体等敏感器官必须进行屏蔽防护，儿童、育龄妇女、孕妇检查严格掌握适应症，对育龄妇女必须询问是否怀孕，怀孕前3个月尽量避免腹部盆腔放射检查，孕妇确需检查的，必须经科主任批准，做好充分防护，无关人员严禁进入机房，确需陪检的人员必须穿戴全套个人防护用品，陪检者年受照剂量不得超过5mSv；放射工作人员必须按要求佩戴个人剂量计，每季度送检，个人剂量档案终身保存，每年进行1次职业健康检查，职业健康档案终身保存，进入机房必须穿戴铅衣、铅围领、铅帽等个人防护用品，工作时必须关闭机房门，严禁工作人员在机房内滞留；每年委托有资质的第三方机构对机房辐射防护水平、设备输出剂量进行检测，检测报告公示并存档，检测不合格的立即停机整改，整改合格后方可恢复使用；每季度开展1次辐射防护知识培训，考核不合格的离岗培训。5急诊放射诊疗管理制度实行24小时值班制，急诊患者优先检查，标注“急诊”的申请单，分诊后10分钟内安排检查，不得积压；检查完成后30分钟内出具急诊诊断报告，急诊报告必须由主治医师及以上职称医师审核签发；急危重症患者检查必须有临床医护人员陪同，技师与医师提前做好设备准备，检查过程中密切监测患者生命体征，做好抢救准备；突发公共卫生事件批量伤员检查，立即开启绿色通道，按照先重后轻的顺序安排检查，第一时间上报科主任与医务科；急诊病例资料单独归档，保存期限不少于30年。6对比剂使用与不良反应处理制度使用碘对比剂前必须评估患者过敏史、基础肾功能，eGFR＜30ml/min/1.73m²禁用离子型碘对比剂，eGFR＜45ml/min/1.73m²慎用碘对比剂，确需使用的，术前术后给予水化处理，术后监测肾功能；使用对比剂前必须向患者或授权委托人告知不良反应风险、检查目的、替代方案，签署碘对比剂使用知情同意书，知情同意书存入病历保存；对比剂一次性使用，剩余对比剂严禁留存重复使用；建立不良反应分级处理流程：轻度不良反应（皮疹、瘙痒、轻度恶心呕吐）立即停止注射，给予吸氧，密切观察，必要时给予抗组胺药物；中度不良反应（喉头水肿、支气管痉挛、血压下降）立即平卧，给予肾上腺素、糖皮质激素、吸氧，立即通知急诊科、麻醉科到场抢救；重度不良反应（呼吸心跳骤停）立即启动心肺复苏，持续胸外按压，给予肾上腺素等抢救药物，同时通知抢救团队到场处置；所有不良反应必须如实记录，上报医务科、药事管理科；科室常备抢救药品与设备，抢救药品每3个月检查1次，过期及时更换，除颤仪、喉镜、简易呼吸器等抢救设备每周检查1次，保证功能完好。7医疗安全与知情同意制度开展增强检查、介入手术、放射性核素检查前，必须履行知情同意手续，向患者或授权委托人如实告知检查目的、操作风险、可能的并发症、替代诊疗方案，征得同意后签署知情同意书，未成年人、意识不清患者由监护人签字，知情同意书存入病历保存；严格保护患者隐私，患者影像资料、个人信息不得随意泄露，严禁用于与诊疗无关的用途；落实查对制度，所有操作三查七对，检查前核对患者信息、检查部位，报告发布前核对患者信息、诊断结论，发生医疗差错事故立即上报科主任与医务科，立即采取补救措施保护患者安全，组织全科讨论分析原因，落实整改措施，严禁隐瞒差错事故。8医院感染预防与控制管理制度候诊区、检查室每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面、地面2次，门把手、登记台、操作台等高频接触表面每4小时消毒1次，遇污染随时消毒；铅衣、绑带、摆位垫等接触患者的物品每周消毒1次，MRI检查用耳塞、耳机一人一用一消毒；介入手术操作人员严格执行手卫生规范，穿戴无菌手术衣、无菌手套、口罩、帽子，一次性手术器械用后按医疗废物处置，复用器械按照规范进行消毒灭菌，介入手术室空气每日消毒2次，每月开展空气细菌培养，菌落数符合《医院消毒卫生标准》要求；医疗废物分类存放，感染性废物放入黄色医疗废物袋，锐器放入锐器盒，由医院统一回收处置，做好交接记录；发现传染病患者检查后，立即对检查环境、接触物品进行终末消毒，按要求上报传染病信息。9放射事件应急处置预案成立科室放射事件应急小组，科主任任组长，辐射防护管理员、物理师、医护技人员为成员，负责事件上报、现场处置、人员救治；常见事件处置流程：①误受照事件：发现工作人员或公众误受照后，立即停止照射，疏散人员，上报医务科、院感科、属地卫生健康部门与生态环境部门，估算受照剂量，安排受照人员进行健康检查与随访，记录所有处置过程；②辐射泄漏事件：设备故障导致辐射泄漏后，立即停机，关闭电源，疏散现场人员，封锁现场，设置警示标识，严禁无关人员进入，上报相关部门，委托有资质机构检测，整改合格后方可解除封锁；③联锁装置失效：发现门机联锁装置失效后，立即停止该机房使用，封锁入口，上报维修，维修完成后经检测合格方可恢复使用；④人员损伤事件：发生严重辐射损伤或不良反应导致生命危险，立即组织抢救，启动医院抢救预案；每季度开展1次放射事件应急演练，总结演练效果，修订预案，演练记录存档。10培训考核与质量持续改进制度新进人员岗前培训不少于40学时，内容包括放射防护法规、诊疗规范、科室规章制度，考核合格方可上岗；放射工作人员每年接受不少于20学时继续医学教育，其中辐射防护内容不少于8学时，每月组织1次科内业务学习，内容包括新技术、新规范、质量控制要求，每