2026年医保相关试题及答案

2026年医保相关试题及答案1.【单项选择】2026年1月1日起，职工医保单位缴费费率全国统一为A.6%B.6.5%C.7%D.7.5%答案：B2.【单项选择】居民医保人均财政补助标准在2026年提高至A.640元B.670元C.700元D.730元答案：C3.【单项选择】下列哪类药品在《2026年国家医保药品目录》中首次按“简易续约”规则直接续约，无需重新谈判A.协议期内且基金支出未超预算200%的创新药B.协议期满且基金支出未超预算150%的创新药C.协议期满且基金支出未超预算120%的创新药D.协议期内且基金支出未超预算120%的创新药答案：C4.【单项选择】参保人跨省异地安置备案后，其住院费用结算执行A.参保地目录、就医地价格B.就医地目录、参保地价格C.就医地目录、就医地价格D.参保地目录、参保地价格答案：C5.【单项选择】2026年起，职工医保个人账户实行“家庭共济”后，可用于支付A.配偶、父母、子女在定点药店购买化妆品B.配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用C.配偶、父母、子女购买商业健康险保费D.配偶、父母、子女在境外就医费用答案：B6.【单项选择】DRG/DIP支付方式改革要求，到2026年底，全国统筹地区开展DRG/DIP支付的住院基金占比应达到A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C7.【单项选择】医保基金监管“飞行检查”中，被检机构对初步违规事实有异议的，可在收到书面告知之日起多少个工作日内提交书面申诉A.3B.5C.7D.10答案：B8.【单项选择】2026版《医疗保障基金使用监督管理条例》新增对“虚假住院”个人的罚款幅度为A.骗取金额2倍至5倍B.骗取金额3倍至5倍C.骗取金额2倍至10倍D.骗取金额3倍至10倍答案：D9.【单项选择】国家组织第八批药品集采中，首次纳入的胰岛素类似物采购周期为A.1年B.2年C.3年D.4年答案：B10.【单项选择】下列关于长期护理保险说法正确的是A.2026年覆盖全国所有县域B.试点城市个人缴费不低于筹资总额的30%C.失能等级评估结论有效期为3年D.护理服务形式仅包括居家上门答案：B11.【单项选择】医保电子凭证“一码付”在2026年新增支持的支付场景是A.跨省门诊慢特病结算B.跨省生育医疗费结算C.跨省药店购药D.跨省疫苗接种答案：A12.【单项选择】职工医保缴费基数上限按上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的A.200%B.250%C.300%D.350%答案：C13.【单项选择】2026年起，医保目录内谈判药品协议期内若企业申请下调价格，其下调幅度≥多少时，可申请增加医保支付范围A.10%B.15%C.20%D.25%答案：B14.【单项选择】参保人使用医保目录内乙类药品时，个人先行自付比例由省级医保部门确定，但不得高于A.5%B.10%C.15%D.20%答案：D15.【单项选择】下列哪项不属于医保基金不予支付的范围A.应当由公共卫生负担的疫苗费用B.境外就医费用C.体育健身费用D.参保人在定点医疗机构发生的符合“双通道”管理的国谈药品费用答案：D16.【单项选择】2026年医保“双通道”药店申请条件中，要求执业药师在岗人数不少于A.1名B.2名C.3名D.4名答案：B17.【单项选择】医保基金年度清算时，对定点医疗机构结余额度可留用的比例上限为A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B18.【单项选择】参保人住院期间因病情需要到院外检查，其费用纳入本次住院费用结算的前提条件是A.经医院医保办审批B.经主治医师签字C.经医院医保办审批并报医保中心备案D.经患者家属同意答案：C19.【单项选择】2026年医保智能监控“知识库”更新周期为A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：B20.【单项选择】医保行政处罚信息在“信用中国”网站公示的最短时限为A.6个月B.1年C.2年D.3年答案：B21.【多项选择】下列哪些情形可视为“分解住院”A.同一疾病、同一住院过程内，为降低次均费用人为拆分成两次入院B.参保人出院后24小时内因同一疾病再次入院C.参保人出院后15日内因同一疾病再次入院，无合理急诊指征D.参保人转科治疗，医保结算一次答案：A、B、C22.【多项选择】2026年医保目录调整中，可申报直接新增的条件包括A.2016年1月1日至2025年12月31日上市的新通用名药品B.说明书增加新适应症且为重大临床价值的药品C.国家药监局批准的仿制药一致性评价品种D.国家药监局批准的创新医疗器械答案：A、B23.【多项选择】职工医保个人账户不得用于A.购买保健食品B.支付健身房年费C.支付疫苗接种费D.支付非处方药答案：A、B24.【多项选择】医保支付方式改革中，DIP分值单价的影响因素有A.区域住院总费用B.区域住院总权重C.区域住院总病例数D.区域医保基金预算总额答案：A、C、D25.【多项选择】医保基金监管“双随机、一公开”中的“一公开”指A.抽查事项公开B.抽查程序公开C.抽查结果公开D.处罚结果公开答案：A、C、D26.【多项选择】下列属于医保经办机构职责的是A.与定点医药机构签订协议B.制定医保支付标准C.对违法企业处以罚款D.编制医保基金预算答案：A、B、D27.【多项选择】参保人享受门诊慢特病待遇须同时满足A.取得规定病种诊断资质B.医保缴费满一定年限C.通过待遇认定D.选择定点医疗机构答案：A、C、D28.【多项选择】医保药品“限定支付范围”可依据A.药品说明书B.临床诊疗指南C.国家药监局公告D.医保经办机构内部文件答案：A、B、C29.【多项选择】2026年医保异地就医直接结算支持的人群包括A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地转诊人员答案：A、B、C、D30.【多项选择】医保基金预算编制原则包括A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.赤字运行答案：A、B、C31.【填空题】2026年医保目录谈判药品协议期内，企业若申请调整支付范围，须于协议期满前________个月提交补充材料。答案：632.【填空题】参保人连续缴纳职工医保满________个月，可享受生育医疗费待遇。答案：1233.【填空题】医保基金监管行政处罚案件，应当自立案之日起________日内作出处理决定，特殊情况可延长30日。答案：9034.【填空题】2026年起，居民医保集中缴费期原则上为每年________月至________月。答案：9、1235.【填空题】DRG付费中，病例数少于________例的DRG组为低倍率组，按项目付费。答案：536.【填空题】医保“双通道”电子处方流转时，处方有效期为________天。答案：337.【填空题】医保基金使用绩效评价结果分为________个等级。答案：四38.【填空题】2026年医保智能监控系统对“超剂量用药”预警阈值设定为说明书最大剂量的________%。答案：15039.【填空题】医保个人账户资金可结转使用和依法继承，不得________。答案：提取现金40.【填空题】长期护理保险失能等级评估，重度失能对应等级为________级。答案：三41.【判断题】医保目录内谈判药品在协议期满后自动转入常规目录，无需评审。答案：错误42.【判断题】参保人住院期间因病情需要到外院购买“双通道”药品，费用可纳入本次住院报销。答案：正确43.【判断题】医保基金预算一经批复，任何部门不得随意调整。答案：错误44.【判断题】医保支付标准高于集中采购中选价格的，以集中采购中选价格作为医保支付标准。答案：正确45.【判断题】医保行政处罚听证费用由当事人承担。答案：错误46.【简答题·封闭型】简述医保基金监管“飞行检查”的启动条件（答出4点即可）。答案：1.举报线索指向重大违规；2.数据监测发现异常波动；3.媒体曝光造成重大影响；4.全国性专项整治安排；5.随机抽查抽取到该机构。47.【简答题·封闭型】列举医保支付方式改革中“DRG”与“DIP”的核心区别（答出3点）。答案：1.分组依据：DRG以诊断操作为核心，DIP以病种组合为核心；2.权重来源：DRG使用成本核算，DIP使用历史费用；3.支付单元：DRG按病例组定额支付，DIP按分值点值支付；4.适用范围：DRG对综合医院更友好，DIP对中医院更友好。48.【简答题·开放型】结合实例说明“医保支付标准”与“药品市场零售价”之间的关系，并分析其对参保人负担的影响。答案：医保支付标准是医保基金支付的最高限额，市场零售价是药店或医院实际销售价格。当零售价高于支付标准时，差额由参保人自付。例如，某国谈药品支付标准为100元，药店零售价120元，参保人需承担20元差额，负担增加；若药店按支付标准定价，参保人无需额外支付，负担降低。因此，支付标准通过价格杠杆引导市场定价，减轻参保人负担。49.【简答题·开放型】试分析长期护理保险筹资渠道多元化对基金可持续性的影响，并提出两条政策建议。答案：多元化筹资（个人、单位、财政、福彩、社会捐赠）可分散风险、稳定基金收入，增强可持续性。但存在责任边界不清、财政依赖过大等问题。建议：1.建立个人缴费与待遇挂钩机制，提高参保积极性；2.设立专项彩票，固定比例划转护理基金，降低财政波动影响。50.【应用题·计算类】某统筹区2026年职工医保基金预算收入100亿元，其中个人账户收入30亿元，统筹基金收入70亿元；预算支出90亿元，其中住院支出60亿元，门诊支出30亿元。该区拟将职工医保普通门诊统筹支付比例由50%提高至60%，预计门诊支出增加10%。计算：（1）提高待遇后门诊支出金额；（2）若保持基金平衡，需调整住院支出控制比例多少（假设收入不变，其他支出不变）。答案：（1）原门诊支出30亿元，增加10%后为30×1.1=33亿元；（2）总支出需≤90亿元，新门诊支出33亿元，则住院支出≤90-33=57亿元；原住院支出60亿元，需减少60-57=3亿元，控制比例=3/60=5%。51.【应用题·分析类】某市2026年实行DIP支付，全年总分值1000万分，医保基金预算10亿元，全市病例100万例。甲医院收治A病种1000例，A病种分值为1000分/例。该院A病种实际均费1.2万元，全市A病种平均费用1万元。分析：（1）计算分值单价；（2）计算该院A病种总点数；（3）计算该院A病种DIP收入；（4）判断该院A病种盈亏并说明原因。答案：（1）分值单价=10亿元/1000万分=100元/分；（2）总点数=1000例×1000分=100万分；（3）DIP收入=100万分×100元=1亿元；（4）实际总费用=1000例×1.2万元=1200万元，DIP收入1000万元，亏损200万元；原因：实际均费高于全市平均，成本控制不足。52.【应用题·综合类】某县2026年拟新增一家“双通道”药店，资料如下：营业面积120㎡，执业药师3名，其中1名专职；冷链设备齐全；近2年无行政处罚；已接入省电子处方流转平台；年医保药品销售额2000万元，其中谈判药品占比15%。请依据国家“双通道”药店评估标准，指出该店存在的不足并提出整改措施。答案：不足：1.执业药师专职人数不足，要求≥2名专职；2.谈判药品销售占比15%低于国家推荐30%标准；3.冷链验证报告未提供；4.未建立谈判药品独立分区标识。整改：1.再聘1名专职执业药师；2.加大谈判药品采购，提高占比至30%以上；3.补充冷链验证报告并建立台账；4.设置谈判药品专区并明显标识。53.【案例分析题】2026年3月，医保飞行检查发现某医院将“经皮冠状动脉支架植入术”病例中的进口支架串换为国产支架编码，涉及病例200例，进口支架单价1.5万元，国产支