2026医保知识考试试题库及参考答案

2026医保知识考试试题库及参考答案一、单项选择题（每题1分，共40分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.2026年1月1日起，职工医保单位缴费费率全国统一为（）。A.6%  B.6.5%  C.7%  D.7.5%答案：C2.城乡居民医保集中缴费期截止后，新生儿出生之日起（）内参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇。A.30日  B.60日  C.90日  D.180日答案：C3.参保人跨省异地长期居住备案后，其住院报销比例原则上（）。A.降低10个百分点  B.降低5个百分点  C.不降  D.提高5个百分点答案：C4.2026版《国家基本医疗保险药品目录》中，协议期内谈判药品的协议周期为（）。A.1年  B.2年  C.3年  D.5年答案：B5.职工医保个人账户可用于支付（）。A.健身卡  B.种植牙  C.参保人配偶、父母、子女的居民医保费  D.商业年金险答案：C6.下列哪项属于医保基金不予支付的“非疾病治疗项目”（）。A.无痛人流  B.近视矫正术  C.急性阑尾炎手术  D.肺癌化疗答案：B7.2026年起，DRG/DIP支付方式改革实现统筹地区全覆盖，其中“DIP”是指（）。A.按病种付费  B.按床日付费  C.按病种分值付费  D.按人头付费答案：C8.参保人住院期间擅自离院超过（）小时的，医保基金不予支付当次住院费用。A.12  B.24  C.48  D.72答案：B9.职工医保关系转移接续时，个人账户资金（）。A.留在原地  B.清零  C.随关系一并划转  D.折现发给本人答案：C10.2026年城乡居民医保人均财政补助标准不低于（）。A.640元  B.680元  C.720元  D.760元答案：C11.参保人使用“双通道”药品，在定点零售药店购药，医保基金支付比例（）。A.比医院降低10%  B.与医院一致  C.比医院降低5%  D.不予支付答案：B12.下列哪项属于医保行政部门可采取的行政强制措施（）。A.罚款  B.责令退回基金  C.冻结涉案账户  D.警告答案：C13.2026年起，职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额原则上不低于统筹地区上年度人均缴费基数的（）。A.2%  B.3%  C.4%  D.5%答案：B14.参保人涉嫌欺诈骗保，被医保部门立案调查期间，其联网结算（）。A.正常  B.暂停  C.降低20%  D.提高自付比例答案：B15.医保药品分类代码“XJ05AR”中，末位字母“R”代表（）。A.中成药  B.儿童用药  C.复方制剂  D.外用制剂答案：C16.2026版目录中，抗肿瘤靶向药“奥希替尼”的医保限定支付范围是（）。A.EGFR突变阳性晚期非小细胞肺癌一线治疗  B.所有肺癌  C.小细胞肺癌  D.鳞癌答案：A17.参保人同一天内在同一医院同一科室重复挂号，医保基金（）。A.支付一次  B.支付两次  C.支付50%  D.均不支付答案：A18.医保基金监管飞行检查启动前，检查组成员须签署（）。A.廉政承诺书  B.保密承诺书  C.回避声明  D.以上全部答案：D19.2026年起，生育保险与职工医保合并实施，单位缴费费率（）。A.合并提高0.5%  B.合并降低0.1%  C.不变  D.降低0.5%答案：C20.参保人住院押金实行“医保价值信用支付”的城市，其信用额度由（）核定。A.银行  B.医保经办机构  C.医院  D.第三方平台答案：B21.下列哪项属于医保“三个目录”动态调整专家评审阶段的必须程序（）。A.经济性评价  B.药物警戒报告  C.医保支付标准谈判  D.企业申诉答案：A22.2026年起，医保电子凭证实现全国通用，其底层数据标准采用（）。A.GB/T4754  B.GB/T22239  C.GB/T35273  D.GB/T38540答案：D23.参保人使用医保码在药店购药，如需撤销交易，须在原渠道（）内操作。A.30分钟  B.1小时  C.2小时  D.当日24:00前答案：B24.2026年医保基金预算编制采用（）。A.增量预算  B.零基预算  C.绩效预算  D.滚动预算答案：B25.医保经办机构与定点医疗机构结算周期原则上不超过（）。A.15天  B.30天  C.45天  D.60天答案：B26.参保人跨省异地就医直接结算时，执行（）。A.参保地目录、就医地价格  B.就医地目录、参保地价格  C.参保地目录和价格  D.就医地目录和价格答案：A27.2026年起，医保监管推行“红橙黄蓝”分级预警，其中“红色”表示（）。A.一般异常  B.较重异常  C.严重异常  D.轻微异常答案：C28.下列哪项属于医保基金先行支付后追偿的情形（）。A.交通事故第三方责任  B.工伤  C.自残  D.美容答案：A29.2026版医疗服务项目目录中，综合医疗服务类共（）项。A.421  B.445  C.467  D.489答案：C30.参保人办理“门特”病种待遇认定，须提交（）。A.身份证  B.近期一寸照片  C.定点医疗机构出具的诊断证明  D.社保卡答案：C31.医保基金使用绩效评价核心指标“基金累计结余可支付月数”警戒线一般为（）。A.3个月  B.6个月  C.9个月  D.12个月答案：B32.2026年起，医保智能监控子系统“人脸识别”触发阈值设定为（）。A.0.65  B.0.75  C.0.80  D.0.85答案：C33.参保人住院期间因病情需要转科，其起付线（）。A.重新计算  B.不重复计算  C.减半  D.提高50%答案：B34.2026年医保药品支付标准调整，过评仿制药与原研药支付标准（）。A.一致  B.原研提高10%  C.仿制降低10%  D.原研降低5%答案：A35.医保经办机构对定点零售药店年度考核得分低于（）的，暂停协议。A.60分  B.70分  C.80分  D.85分答案：B36.参保人使用“互联网+”复诊，医保基金支付须满足（）。A.首诊在医院  B.复诊在同一医院  C.复诊在医联体内  D.以上全部答案：D37.2026年起，医保基金年度财务报告须在次年（）前向社会公开。A.3月31日  B.4月30日  C.5月31日  D.6月30日答案：B38.参保人骗取医保基金，金额在5000元以上不足1万元的，处骗取金额（）罚款。A.1倍  B.2倍  C.3倍  D.5倍答案：B39.2026年医保目录调整中，企业提交药品资料须通过（）平台。A.国家医保信息平台业务编码标准数据库  B.国家药监局审评中心  C.医保目录调整申报系统  D.国家卫健委药政平台答案：C40.医保基金监管行刑衔接案件移送公安机关的时限为发现犯罪线索之日起（）。A.3日  B.5日  C.7日  D.10日答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）41.以下哪些情形医保基金不予支付（）。A.在国外就医  B.体育健身  C.职业病  D.应当由公卫负担的项目答案：A、B、D42.职工医保个人账户不得用于（）。A.购买化妆品  B.购买血压计  C.购买保健食品  D.支付住院起付线答案：A、C43.2026年医保“双通道”管理药品需同时满足（）。A.谈判药品  B.常规目录药品  C.适于门诊长期使用  D.存储运输特殊答案：A、C、D44.医保基金监管信用评价结果可运用于（）。A.协议续签  B.预付金拨付  C.检查频次  D.刑事责任量刑答案：A、B、C45.下列哪些属于医保支付方式改革目标（）。A.提高基金使用效率  B.控制费用不合理增长  C.增加医院收入  D.保障参保人权益答案：A、B、D46.参保人可通过（）渠道查询个人医保参保信息。A.国家医保服务平台App  B.支付宝医保电子凭证  C.微信国务院客户端  D.银行柜台答案：A、B、C47.2026年医保目录调整专家评审指标体系包括（）。A.安全性  B.有效性  C.经济性  D.创新性答案：A、B、C、D48.医保基金预算编制依据包括（）。A.参保人数  B.缴费基数  C.上两年基金运行数据  D.经济增长预期答案：A、B、C、D49.医保经办机构对医院考核的“质量”指标含（）。A.次均费用  B.住院率  C.患者满意度  D.手术感染率答案：A、C、D50.下列哪些属于医保行政执法“三项制度”内容（）。A.执法公示  B.全过程记录  C.法制审核  D.听证制度答案：A、B、C三、填空题（每空1分，共20分）51.2026年城乡居民医保个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年不低于________元。答案：38052.职工医保参保人员达到法定退休年龄，累计缴费年限男满________年、女满________年，退休后不再缴费。答案：30、2553.医保基金监管举报奖励金额最高不超过________万元。答案：2054.2026版目录内西药、中成药、协议期内谈判药品分别________种、________种、________种。答案：1292、1317、43055.参保人出院带药量急性病不超过________天、慢性病不超过________天。答案：7、1556.医保智能监控系统“事前提醒”环节拦截率要求达到________%以上。答案：9057.2026年起，医保基金年终结余率超过________%的统筹区，须启动风险预警。答案：2558.医保支付方式改革中，DRG组数原则上不少于________组。答案：60059.参保人使用单价超________万元的医用耗材，须事前备案。答案：560.医保经办机构对定点药店现场检查每年不少于________次。答案：2四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）61.参保人住院期间因病情需要到外院检查，经医院医保部门审批后费用可纳入本次住院费用一并结算。（）答案：√62.职工医保个人账户余额可继承，但须缴纳个人所得税。（）答案：×63.2026年起，医保目录调整每年开展一次，原则上只增不减。（）答案：×64.参保人跨省临时外出就医，未备案的，报销比例可下降20个百分点。（）答案：√65.医保基金可支付参保人在非定点零售药店购药费用。（）答案：×66.医保行政执法决定书必须载明救济途径和期限。（）答案：√67.2026年起，医保药品支付标准全国统一，不再允许省级差异化支付。（）答案：×68.参保人使用“互联网+”医疗服务，复诊处方必须由同一医生开具。（）答案：×69.医保基金先行支付后，经办机构可在3年内向责任人追偿。（）答案：√70.医保信用评价A级机构可免于年度考核。（）答案：×五、简答题（封闭型，每题5分，共20分）71.简述2026年职工医保普通门诊统筹的待遇框架。答案：起付线原则上不高于统筹地区上年度人均缴费基数1%，封顶线不低于3%，报销比例在职职工不低于60%、退休人员不低于65%，支付范围与住院一致，费用直接结算。72.列举医保基金监管飞行检查的“四不两直”要求。答案：不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。73.说明医保药品谈判“两个信封”的含义。答案：第一信封为经济性等评审资料，第二信封为价格信息；评审时先开第一信封，通过后开第二信封，确保质量优先、价格合理。74.简述医保支付方式改革“1+3+1”框架。答案：第一个“1”为住院按DRG/DIP付费，“3”为门诊按人头、按项目、按病种付费，第二个“1”为多元复合式支付方式，包括按床日、按服务单元等。六、应用题（综合类，共30分）75.计算分析题（10分）某统筹地区2026年职工医保缴费基数为6000元/月，单位费率7%，个人费率2%，在职退休比2.5:1，个人账户划入比例在职3.2%、退休3.8%，求当年月人均个人账户划入额。答案：在职人均月划账=6000×3.2%=192元退休人均月划账=6000×3.8%=228元加权平均=192×(2.5/3.5)+228×(1/3.5)=137.14+65.14=202.28元答：月人均划入202.28元。76.案例分析题（10分）参保人王某因车祸入住甲医院，住院总费用8万元，其中第三方责任已认定7万元，医保目录内费用6万元，起付线1000元，报销比例80%。问医保基金应支付多少？答案：医保