皮内注射技术操作规范

皮内注射技术操作规范1.操作目的（1）进行药物过敏试验，评估机体对特定药物的过敏反应状态，为临床安全用药提供依据，是预测药物过敏反应的核心方法；（2）完成规定要求皮内接种的预防性疫苗接种，临床最常见为卡介苗接种；（3）作为局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉操作前的局部麻醉起始步骤，建立麻醉皮丘，为后续操作提供局部麻醉基础；（4）开展临床免疫学、病原学诊断性试验，如结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验、布鲁菌病皮内试验等，辅助疾病诊断。2.适应证与禁忌证2.1适应证（1）临床使用药品说明书要求用药前必须进行过敏试验的药物，或患者药物过敏史不明确，用药前需进行药物过敏试验者；（2）符合国家免疫规划要求，需进行卡介苗皮内接种的适龄儿童及高危人群；（3）各类局部麻醉操作前，需要进行皮内注射建立初始麻醉皮丘者；（4）临床诊断需要进行皮内试验辅助诊断疾病者。2.2禁忌证2.2.1绝对禁忌证（1）既往对试验药物成分发生过过敏性休克、喉头水肿、全身严重过敏反应者，禁止开展对应药物的过敏试验；（2）拟注射部位皮肤存在破损、溃疡、感染、皮疹、瘢痕、结节、色素严重沉着等病理性改变者，禁止在该部位操作；（3）处于急性过敏发作期（如严重哮喘发作、急性荨麻疹发作）的患者，禁止进行药物过敏试验；（4）免疫功能严重缺陷（如获得性免疫缺陷综合征晚期、恶性肿瘤放化疗后粒细胞缺乏）禁止进行卡介苗接种及诊断性减毒活疫苗皮内接种。2.2.2相对禁忌证（1）操作前3天内服用抗组胺药物、操作前1个月内使用长效糖皮质激素或免疫抑制剂者，诊断性皮内试验结果可能出现假阴性，需停药后择期操作，或评估获益后调整操作时机；（2）妊娠早期、严重凝血功能障碍、重度营养不良者，需权衡操作获益与风险后，谨慎开展操作；（3）近1周内同一部位已经进行过皮内试验者，需更换部位操作，避免局部反应重叠影响结果判断。3.操作前准备3.1人员准备操作人员需为经皮内注射技术培训考核合格的注册护士或执业医师，操作前按规范完成手卫生，佩戴工作帽、医用外科口罩，衣帽整洁，无外露毛发。操作前核对医嘱信息，药物过敏试验需由2名注册护士共同完成核对，核对内容包括：患者姓名、性别、年龄、床号、住院号/门诊号、操作项目、试验药物通用名称、商品名、生产批号、有效期、皮试液配制浓度、过敏史，确认所有信息无误后方可准备操作。操作人员必须熟练掌握过敏性休克、晕针等严重并发症的识别与急救处理流程，能够独立完成初步急救操作。3.2用物准备准备基础治疗盘，内置：①皮肤消毒剂：75%医用乙醇棉球/棉片（皮内注射禁止使用碘酊、聚维酮碘等含碘消毒剂，避免着色干扰结果判断）；②干无菌棉球、无菌纱布；③注射器：常规药物过敏试验、诊断性试验使用符合《一次性使用无菌注射器医用注射针》GB15810-2019标准要求的1ml一次性无菌注射器，要求刻度清晰、精度误差≤±5%，卡介苗接种使用国家统一配发的专用1ml蓝芯一次性无菌注射器；④注射药物：根据操作目的准备对应药物，其中常用皮试液标准浓度为：青霉素G皮试液500U/ml，头孢菌素类皮试液500μg/ml，链霉素皮试液2500U/ml，结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验液5IU/ml，卡介苗接种药液浓度为0.1mg/0.1ml；⑤急救用品：药物过敏试验、诊断性皮试必须就近备齐急救盒，内置0.1%盐酸肾上腺素注射液、1ml无菌注射器，同时确保操作区域附近氧气装置、负压吸引装置、心肺复苏设备功能完好；⑥其他：玻璃安瓿配用消毒砂轮、无菌镊子、锐器盒、医疗废物专用包装袋。所有用物使用前必须检查包装完整性、有效期，确认无潮湿、破损、污染，注射器无漏气、刻度清晰，药液无浑浊、沉淀、变色、絮状物，不合格用物禁止使用。配制好的皮试液需标注配制日期、时间、浓度、配制人姓名，密闭保存条件为：4℃冰箱冷藏保存有效期不超过24h，室温（20℃~25℃）保存有效期不超过4h，超过有效期的皮试液必须废弃，重新配制，禁止使用过期皮试液。3.3患者准备操作前采用两种及以上身份识别方法核对患者身份（如姓名+住院号/身份证号，禁止仅以床号、房号作为识别依据），详细询问患者药物过敏史、既往过敏疾病史（如支气管哮喘、荨麻疹、特应性皮炎等）、近1周用药史、疫苗接种史、免疫疾病史，告知患者操作目的、操作流程、可能出现的不适、并发症表现、结果观察时间，征得患者同意后，协助患者取舒适体位，暴露拟注射部位，拉隔帘或关闭房门保护患者隐私，注意保暖，避免患者受凉。对于精神高度紧张的患者，提前做好心理疏导，缓解紧张情绪，空腹患者建议进食后再进行操作，降低晕针风险。3.4环境准备操作环境符合医院感染控制与无菌操作要求，室温控制在22℃~26℃，相对湿度控制在50%~60%，光线充足、通风良好，操作区域30分钟内无清扫、整理等产生扬尘的操作，定期进行环境消毒，符合无菌操作的环境要求。4.操作流程4.1部位选择根据操作目的选择正确的注射部位：（1）药物过敏试验、诊断性皮内试验：选择前臂掌侧下段中下1/3区域，该部位皮肤薄、弹性好、色素浅、血运少，便于操作和观察局部反应，避开血管、瘢痕、色素沉着、皮疹、结节等异常部位；（2）卡介苗预防接种：选择上臂三角肌下缘外侧皮内，避开瘢痕、既往接种旧部位；（3）局部麻醉起始步骤：选择拟麻醉区域的中心点皮肤。4.2皮肤消毒用75%乙醇棉球以注射点为中心，螺旋式消毒皮肤，消毒范围直径≥5cm，消毒后自然待干，禁止用干棉球擦拭，禁止操作人员用手触碰消毒后的皮肤区域，避免污染和刺激。4.3排气再次核对患者身份、药物信息，确认无误后，打开注射器包装，取出注射器，去除针帽，将针尖向下，缓慢推动针栓排尽注射器内空气，排气过程中尽量减少药液排出，保持皮试液浓度和剂量准确，排气后用无菌棉球保护针尖，避免污染。4.4进针操作操作者一手绷紧注射部位皮肤，另一手持注射器，使针头斜面向上，与皮肤呈5°~15°夹角刺入皮内，进针深度控制为针尖斜面完全刺入皮内即可，避免进针过深刺入皮下，或进针过浅导致针尖斜面部分外露，推药时漏液。4.5推注药液进针到位后，一手固定针栓，另一手缓慢推动针芯推注药液，根据操作要求控制推注剂量：常规药物过敏试验、PPD试验、卡介苗接种标准推注剂量均为0.1ml，局部麻醉起始操作根据需要推注0.1ml~0.2ml。推注完毕后形成直径约0.5cm~0.6cm的圆形隆起皮丘，皮丘部位皮肤变白，毛孔清晰可见，确认皮丘形态合格，推注过程中持续询问患者有无头晕、心慌、瘙痒、胸闷等不适，如有异常立即停止操作，评估患者情况。4.6拔针操作推注完成后，迅速拔出针头，不需要按压针孔，明确告知患者禁止按压、揉搓皮丘，避免药液扩散进入皮下，影响试验结果判断，也避免刺激局部加重反应。4.7核对告知再次核对患者信息、药物信息，确认无误后，在操作执行单、医嘱单上签署操作人姓名、操作时间，根据操作目的告知患者相关注意事项：①药物过敏试验：需留观15~20分钟，不得擅自离开医院，不得搔抓、摩擦、热敷皮丘，如有胸闷、心慌、呼吸困难、皮肤瘙痒等不适，立即呼叫医务人员；②PPD等诊断性试验：告知患者分别于操作后48小时、72小时返院观察结果，期间保持局部清洁干燥；③卡介苗接种：告知患者接种后正常反应的表现，保持局部清洁，避免摩擦挤压脓疱。4.8整理用物协助患者整理衣物，整理床单位，所有使用后的一次性用物按《医疗废物管理条例》分类处置，注射器使用后立即将针头放入锐器盒，注射器筒身放入感染性医疗废物袋，严禁重复使用，剩余药液按废弃药物规范处置，操作完成后再次执行手卫生。5.结果判断5.1药物过敏试验结果判断由两名医护人员共同判断结果：（1）阴性：皮丘无明显增大，局部无红晕、无红肿，无瘙痒，皮丘直径增大不超过原皮丘的1/2，患者无全身不适；（2）阳性：皮丘隆起增大，红晕直径≥1cm，或皮丘周围出现伪足、瘙痒，严重者可出现全身荨麻疹、血管神经性水肿、胸闷、呼吸困难甚至过敏性休克；（3）可疑阳性：红晕直径在0.5cm~1cm之间，无伪足、无明显瘙痒，判断为可疑阳性，需要在对侧前臂掌侧下段相同深度注射0.1ml生理盐水做对照试验，排除假阳性，对照试验阴性方可判断为可疑阳性。判断为阳性结果后，立即告知管床医师和患者，将阳性结果用红笔标注在病历首页、体温单、医嘱单、床头卡、患者腕带信息中，明确告知患者终身禁用该类药物，记录入患者永久过敏史信息。5.2结核菌素试验（PPD）结果判断结果判断以局部硬结直径为依据，红晕直径不作为判断标准：（1）阴性：硬结直径<5mm；（2）弱阳性：硬结直径5mm~9mm；（3）阳性：硬结直径10mm~19mm；（4）强阳性：硬结直径≥20mm，或硬结不足20mm但出现水疱、坏死、淋巴管炎、局部淋巴结肿大。结果需准确记录硬结大小、反应类型，告知医师结合临床情况解读结果。5.3卡介苗接种结果判断接种后2~3周局部出现红肿硬结，逐渐软化形成白色小脓疱，脓疱破溃后结痂，愈合后遗留永久性圆形凹陷瘢痕（卡疤），属于正常接种反应，无需特殊处理。6.并发症识别与处理6.1过敏性休克是皮内注射最严重的并发症，多发生在注射后5~30分钟内，识别要点：患者突然出现胸闷、心悸、呼吸困难、喉头堵塞感、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、血压下降、意识模糊甚至意识丧失，部分患者可出现呼吸心跳骤停。处理要点：立即呼叫医师，就地抢救，让患者平卧，抬高下肢，保持呼吸道通畅，立即给予高流量吸氧，第一时间皮下注射0.1%盐酸肾上腺素，成人剂量为0.5mg~1mg，儿童剂量为0.01mg/kg，最大剂量不超过0.5mg，必要时每5~15分钟重复注射一次；出现喉头水肿导致气道梗阻，立即进行气管插管或气管切开；出现呼吸心跳骤停，立即开展规范心肺复苏术；同时遵医嘱静脉推注地塞米松10mg~20mg，肌内注射异丙嗪25mg，静脉滴注多巴胺或去甲肾上腺素维持血压，密切监测患者生命体征、意识变化，做好抢救记录。6.2晕针（晕厥）多发生在患者空腹、精神高度紧张、体质虚弱时，识别要点：患者突然出现头晕、眼花、恶心、心慌、面色苍白、出冷汗，脉搏细弱，血压下降，短暂意识丧失，一般无呼吸困难、全身性皮疹瘙痒表现。处理要点：立即将患者安置为平卧位，松解衣领，保持呼吸道通畅，给予温糖水口服，无法口服者静脉推注50%葡萄糖注射液20ml~40ml，一般数分钟即可自行恢复，密切监测生命体征，与过敏性休克鉴别，如有异常及时处理。6.3局部组织反应多因药液浓度过高、推注剂量过大、局部感染、药物刺激导致，识别要点：注射后24小时内局部出现红肿、疼痛、瘙痒、硬结，范围持续增大，严重者可出现局部化脓。处理要点：保持局部清洁干燥，避免搔抓摩擦，注射后24小时内红肿明显者给予冷敷，减少渗出，24小时后给予热敷，促进吸收，继发感染者遵医嘱局部或全身应用抗生素治疗，脓肿形成后切开引流。6.4轻度全身过敏反应识别要点：患者出现全身皮肤瘙痒、散在荨麻疹、红斑，轻度胸闷，无血压下降、呼吸困难表现。处理要点：立即遵医嘱给予抗组胺药物、糖皮质激素治疗，密切监测生命体征变化，警惕进展为过敏性休克，留观至症状完全消退。6.5卡介苗接种异常反应常见为淋巴结肿大、脓疱破溃长期不愈、全身播散性卡介苗感染，识别要点：接种侧腋下淋巴结肿大超过1cm，形成脓肿破溃，长期不愈，严重者可出现发热、乏力等全身症状，免疫缺陷者可出现全身播散性感染。处理要点：淋巴结肿大者给予热敷，促进吸收，形成脓肿者用注射器抽脓，禁止切开引流，合并感染遵医嘱给予抗结核药物治疗，全身播散性感染需全身规范抗结核治疗。7.质量控制与注意事项（1）皮试液配制必须严格遵循浓度要求，双人核对签字，确保浓度剂量准确，青霉素类药物更换生产厂家、批号，或停药间隔超过72小时，必须重新进行过敏试验，方可用药，禁止使用过期、浓度不准确的皮试液。（2）严格遵循部位选择要求，药物过敏试验必须选择前臂掌侧下段，避免选择皮肤颜色深、有病变的部位，影响结果判断，同一部位1周内不得重复进行皮内注射，避免反应重叠干扰结果判断。（3）消毒必须使用75%医用乙醇，禁止使用含碘消毒剂，消毒后必须待乙醇自然干燥，避免乙醇残留刺激局部导致假阳性结果，消毒后禁止触碰消毒区域，避免污染。（4）严格控制进针角度与深度，进针角度为5°~15°，仅需将针尖斜面完全刺入皮内即可，禁止进针过深进入皮下，导致药液提前吸收，结果判断不准确，也禁止进针过浅导致漏液，剂量不准确。（5）推注剂量必须准确，常规过敏试验、诊断试验剂量为0.1ml，误差不得超过±0.01ml，使用精度符合要求的1ml注射器，确保剂量准确，推注后形成合格皮丘，避免剂量不足或过量。（6）结果判断必须由两名医护人员共同完成，可疑阳性必须做对照试验，PPD结果判断以硬结直径为准，不能以红晕直径判断，阳性结果必须按要求规范标识、告知、记录，避免后续误用过敏药物。（7）操作前必须备齐急救用品，所有药物过敏试验患者必须留观足够时间，禁止提前让患者离开，操作人员必须熟练掌握急救流程，能够及时识别处理严重并发症。（8）严格执行无菌操作与三查七对制度，操作全过程