经皮左心耳封堵术操作规范

经皮左心耳封堵术操作规范1适应证与禁忌证1.1适应证依据《中国左心耳封堵术临床指南（2021）》及2020ESC欧洲房颤管理指南，经皮左心耳封堵术（LAAC）适应证分为绝对适应证与相对适应证：（1）绝对适应证：①非瓣膜性房颤（NVAF）患者，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）/≥3分（女性），同时存在长期口服抗凝药物（OAC）治疗的绝对禁忌证：包括既往颅内出血、活动性消化道大出血病史，HAS-BLED评分≥3分的高出血风险人群，对华法林或新型口服抗凝药（NOAC）不耐受，存在严重出血性疾病或凝血功能障碍无法长期抗凝；②NVAF患者接受规范OAC治疗期间，仍发生缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或系统性栓塞事件。（2）相对适应证：①NVAF患者满足上述栓塞风险评分，有OAC治疗意愿但合并高出血风险，或患者不愿长期接受OAC治疗；②生物瓣膜置换术后房颤、经导管二尖瓣介入治疗（二尖瓣球囊扩张术、经导管二尖瓣修复术/置换术）后房颤，满足栓塞风险评分且无OAC耐受；③卵圆孔未闭合并房颤，隐源性卒中病因高度怀疑左心耳来源；④房颤消融术后患者，为预防卒中同时避免长期抗凝治疗；⑤血栓栓塞风险评分达标但对华法林/NOAC依从性极差的患者。1.2禁忌证（1）绝对禁忌证：①术前影像学检查证实左心房或左心耳存在新鲜血栓；②活动性全身或局部出血未控制；③严重肝肾功能不全（谷丙转氨酶/肌酐超过正常值3倍以上）、终末期疾病、预期生存期＜1年；④左心耳开口直径＞35mm或深度＜10mm，现有上市封堵器无适配型号；⑤存在未控制的严重感染，感染性心内膜炎。（2）相对禁忌证：①存在经食管超声心动图（TEE）检查禁忌，如严重食管静脉曲张、食管癌、急性食管损伤；②升主动脉严重粥样硬化合并不稳定斑块，穿刺路径严重迂曲狭窄无法通过输送器械；③严重二尖瓣狭窄（瓣口面积＜1.0cm²）、重度二尖瓣反流，左心室射血分数（LVEF）＜30%；④3个月内发生急性心肌梗死、急性缺血性卒中；⑤血小板计数＜50×10⁹/L，凝血酶原活动度＜50%；⑥妊娠期女性。2术前准备2.1患者评估与准备（1）影像学评估：术前72小时内必须完成规范影像学评估，包括：①经胸超声心动图（TTE）：评估心脏结构与功能、排除瓣膜性心脏病、测量左心室大小与LVEF；②TEE：排除左心耳血栓，测量左心耳开口直径、深度，观察左心耳分叶情况，左心耳按形态可分为4型：鸡翅型（占比约42%~48%）、菜花型（占比约27%~32%）、仙人掌型（占比约10%~15%）、风向标型（占比约10%~15%），不同形态左心耳操作难度差异较大，菜花型多分叶左心耳操作风险最高；③左心房CT血管造影（LA-CTA）：多维度三维重建测量左心耳开口最大径、最小径、深度，检出左心耳微小血栓与副叶，其对开口直径测量的误差＜±1mm，对副叶的检出率可达96%，显著高于TEE的78%，为封堵器选型提供精准依据。（2）抗凝准备：①术前已接受华法林治疗者，维持INR在2.0~3.0即可直接手术，无需桥接；②术前接受NOAC治疗者，术前停药1~2个半衰期，即利伐沙班停药12~24小时、阿哌沙班停药24小时、达比加群酯停药12~24小时（肌酐清除率＜30ml/min的肾功能不全者延长至48小时）；③术前未接受抗凝治疗者，术前至少予低分子肝素（LMWH）1mg/kgq12h抗凝治疗3天，手术当日术前12小时停药。（3）一般准备：术前禁食8小时、禁水4小时，建立上肢静脉通路，术前30分钟静脉给予第一代头孢菌素预防性抗感染，对碘造影剂过敏者术前予糖皮质激素预处理。2.2器械与药物准备（1）常规介入器械：18G穿刺针、8F血管鞘、0.035英寸超滑导丝、猪尾导管、右心导管、Brockenbrough房间隔穿刺针、Mullins8F房间隔鞘管、加硬交换导丝，根据封堵器型号选择对应尺寸的输送鞘管（一般为12F~14F）；常规配备TEE探头与配套超声设备，有条件单位可配备心腔内超声（ICE），用于清醒镇静手术患者的术中监测。（2）封堵器选型准备：根据术前影像学测量的左心耳开口最大径选择封堵器型号，不同品牌封堵器选型原则不同：①传统Watchman封堵器：推荐标称直径比左心耳最大开口直径大2~4mm，压缩比控制在10%~20%；②WatchmanFLX封堵器：推荐标称直径大3~6mm，压缩比15%~25%；③国产Lambre封堵器：推荐标称直径大4~8mm，压缩比20%~30%；④ACP/Amulet封堵器：推荐标称直径大4~6mm，压缩比15%~25%；术前常规备用大1个型号、小1个型号的封堵器，供术中调整选用。（3）抢救准备：常规备除颤仪、临时起搏器、心包穿刺套件、升压药、抗凝拮抗剂、急救药品，以备术中紧急情况处理。3标准操作流程3.1麻醉与血管穿刺推荐全身麻醉联合TEE术中监测，无法耐受全身麻醉者可选择清醒镇静联合ICE监测；患者取平卧位，常规消毒铺巾，穿刺右侧股静脉，穿刺点定位为腹股沟韧带下方1~2cm、股动脉搏动内侧0.5~1cm，穿刺成功后置入8F血管鞘，按100U/kg体重静脉推注普通肝素，之后每小时追加1000U普通肝素，维持活化凝血时间（ACT）在250~350s之间。3.2房间隔穿刺将0.035英寸超滑导丝送至右上肺静脉，沿导丝送入Mullins鞘管至右心房，撤出导丝置入Brockenbrough穿刺针，在DSA与TEE联合引导下定位穿刺点：正确穿刺点为房间隔卵圆窝，位于房间隔中下后份，DSA下投影为脊柱左缘1~1.5cm、心影中下1/3交界处；TEE下显示穿刺点位于主动脉根部后下方、左心房后壁前方，穿破房间隔时可有明显突破感，回抽血液确认进入左心房后，将Mullins鞘管送入左心房，造影确认位置无误后，交换加硬导丝至左上肺静脉，沿导丝送入输送鞘管至左心房中下份。3.3左心耳造影与术中测量撤出加硬导丝，将猪尾导管经输送鞘管送入左心耳，行左心耳造影，标准投照体位为右前斜位20°~30°+足位15°~20°，可清晰显示左心耳开口与轮廓，若显影不佳可调整为左前斜位15°或正位造影；造影确认左心耳形态、排除血栓后，结合TEE四个标准切面（0°、45°、90°、135°）分别测量左心耳开口直径，取最大测量值作为最终选型依据，ICE可实时三维重建测量，准确性优于TEE，若术中测量与术前测量差值超过3mm，以术中测量结果为准调整封堵器型号。针对特殊形态左心耳的测量需注意：多分叶左心耳需分别测量主叶、副叶的开口直径与深度，若主叶深度足够（≥10mm）、覆盖所有开口，可仅测量主叶；若主叶过小、副叶开口占比超过一半，需测量共同开口直径。3.4封堵器递送与定位按要求装载所选封堵器，沿输送鞘管缓慢推送至输送鞘顶端，在DSA与TEE引导下调整输送鞘方向，使鞘管尖端对准左心耳开口，缓慢推送封堵器进入左心耳：不同封堵器展开流程略有差异，Watchman系列需先完全展开远端伞，将封堵器整体回拉至左心耳开口，使腰部卡在开口平面，近端盘贴紧左心房壁；Lambre封堵器需先展开远端封闭盘，缓慢回拉使远端盘贴合左心耳内壁，推送输送鞘展开腰部与近端盘，使近端盘贴紧左心房壁；操作过程中需避免暴力推送，防止左心耳穿孔。3.5封堵效果评估封堵器完全展开后，需从四个维度进行评估，达标后方可释放：①位置评估：TEE/DSA显示封堵器腰部位于左心耳开口，近端盘平整贴附左心房壁，未压迫左上肺静脉开口、未影响二尖瓣活动；②稳定性评估：行牵拉试验：固定输送杆，向前推送输送鞘，封堵器位置无移位；回拉输送杆施加5~10g拉力，封堵器无松动脱落，提示位置稳定；③造影评估：经输送鞘注入造影剂，左心耳内无造影剂充盈或仅少量充盈，残余分流直径＜5mm为可接受，若残余分流≥5mm需调整位置或更换更大型号封堵器；④安全性评估：TEE检查确认无心包积液、无周围结构损伤。3.6封堵器释放与术后收尾评估达标后，固定输送杆，逆时针旋转输送杆尾端旋钮，完全释放封堵器，撤出输送鞘与输送系统，再次行TEE检查确认封堵器位置、无心包积液后，压迫股静脉穿刺点15~20分钟止血，弹力绷带加压包扎，结束操作；若评估不达标，可将封堵器完全回收至输送鞘内，调整位置后重新释放，或更换型号后重新操作，所有已上市封堵器均支持释放前完全回收重新放置。对于房间隔穿刺孔分流直径＞5mm的患者，可根据情况使用房间隔缺损封堵器封闭穿刺孔，减少术后右向左分流风险。4术中监测与术后管理4.1术中监测全程持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度，每30分钟监测一次ACT，维持ACT在250~350s，全程TEE/ICE监测心包积液情况、封堵器位置变化，一旦出现血压下降、心率增快，立即行超声检查排除心包填塞。4.2术后一般管理术后穿刺侧下肢制动6~8小时，卧床12小时，持续监测生命体征24小时，术后6小时、24小时复查TTE，观察有无心包积液，术后预防性应用抗生素24小时。4.3术后抗栓方案（1）可耐受OAC的患者：术后45天采用OAC联合阿司匹林抗栓：华法林维持INR2.0~3.0，或常规剂量NOAC，联合阿司匹林100mgqd；术后45天复查TEE，提示封堵成功、无封堵器血栓者，停用OAC，改为阿司匹林100mgqd联合氯吡格雷75mgqd，维持至术后6个月；术后6个月改为阿司匹林100mgqd长期维持。（2）不可耐受OAC的患者：术后予LMWH1mg/kgq12h联合阿司匹林100mgqd治疗，治疗1~2周后转换为阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板，维持至术后6个月，之后长期阿司匹林100mgqd单抗维持。4.4随访方案术后45天、6个月、12个月各随访一次，之后每年随访一次；随访内容包括：记录血栓栓塞事件、出血事件发生情况，行TTE/TEE检查评估封堵器位置、有无封堵器血栓、残余分流，对于TEE无法耐受者可行左心房CTA检查。5并发症识别与处理5.1心包积液与心包填塞是LAAC最常见的严重围术期并发症，发生率约0.5%~2.0%，主要病因为房间隔穿刺损伤心房壁、导丝/输送鞘损伤左心耳、封堵器穿破左心耳壁；临床表现为术中突发血压下降、心率增快、烦躁，TEE可快速确诊；处理：立即予快速补液、静脉应用升压药维持血流动力学，立即行超声引导下心包穿刺引流，大部分患者经引流后可稳定，若引流后仍有活动性出血、血流动力学不稳定，需紧急行外科开胸手术修补止血。5.2封堵器表面血栓术后发生率约1.5%~4.0%，多发生于术后45天内，大部分小血栓无明显临床症状，仅在随访影像学检查中发现，少数大血栓可脱落导致缺血性卒中或体循环栓塞；处理：确诊后若无抗凝禁忌，予规范OAC治疗4~8周，约80%以上的小血栓可完全溶解，抗凝治疗后血栓无缩小、进行性增大或发生栓塞事件者，需外科手术取出封堵器。5.3残余分流术后45天随访残余分流发生率约10%~20%，其中90%以上残余分流直径＜5mm，无需特殊处理；若残余分流直径＞5mm，患者栓塞风险升高2~3倍，可根据情况选择再次介入治疗更换合适封堵器，或长期口服OAC治疗预防栓塞。5.4封堵器脱落与移位发生率＜0.5%，主要原因为封堵器选型过小、放置位置不当、牵拉试验不规范；术中发现封堵器脱落可经导管抓捕回收，术后发现封堵器脱落移位至左心房、左心室或体循环，可尝试经介入方法抓捕，抓捕失败需紧急外科手术取出。5.5围术期栓塞事件包括缺血性卒中、体循环栓塞，发生率约0.8%~1.2%，主要原因为操作过程中左心房血栓脱落、空气栓塞、封堵器血栓脱落；处理：发生急性缺血性卒中者按卒中指南流程处理，符合取栓指征者行急诊血管内取栓，小的外周栓塞