社会保险稽核办法(试行)

社会保险稽核办法(试行)为规范社会保险稽核工作，强化社会保险基金监督管理，维护社会保险制度公平公正，保护参保单位和个人的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险稽核办法》（劳动和社会保障部令第2号）《社会保险基金行政监督办法》（人力资源和社会保障部令第48号）等法律法规和政策规定，结合本统筹区实际，制定本试行办法。第一章总则第一条本办法所称社会保险稽核，是指统筹区内各级社会保险经办机构（以下简称“社保经办机构”）依法对被稽核对象（包括参保缴费单位、参保个人、社会保险待遇领取人员、提供社会保险相关服务的机构）的社会保险参保缴费、待遇领取、服务提供等涉及社会保险基金收支的活动进行核查、监督的行为。第二条本统筹区内开展职工基本养老保险、职工基本医疗保险（含生育保险）、失业保险、工伤保险的稽核工作，适用本办法。第三条社会保险稽核工作由各级社保经办机构负责组织实施，接受同级人力资源社会保障行政部门的监督指导，上级社保经办机构负责对下级社保经办机构的稽核工作进行业务指导和监督检查。第四条社会保险稽核工作遵循以下原则：（一）依法合规：严格按照法定权限、程序开展稽核，不得违反法律法规规定侵害被稽核对象合法权益；（二）客观公正：以事实为依据，以法律为准绳，准确核查认定稽核事项，公平公正作出稽核结论；（三）风险导向：聚焦基金风险高发领域，对高风险对象提高稽核频次，提升稽核效能；（四）保守秘密：对稽核获取的商业秘密、个人隐私等信息严格保密，不得违规对外泄露。第二章稽核范围与内容第一条稽核范围包括：（一）各类参保缴费单位、灵活就业参保人员等缴费主体的社会保险参保缴费行为；（二）各类社会保险待遇领取人员的待遇享受行为；（三）定点医药机构、工伤康复机构、辅助器具配置机构、劳务派遣机构、人力资源服务机构等提供社会保险相关服务机构的涉社保基金活动。第二条参保缴费稽核主要内容包括：（一）参保登记情况：核查缴费单位是否按照规定为全部职工办理社会保险参保登记，是否存在应参保未参保、漏参保漏登记、参保信息虚假不实等问题，包括是否漏登劳务派遣工、非全日制用工、临时性用工等群体。（二）缴费基数申报情况：核查缴费单位申报的职工缴费基数是否符合规定，严格按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》（国家统计局令第1号）核定，是否存在少报漏报工资性收入问题，包括是否将计时工资、计件工资、奖金、津贴补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资等工资性收入剔除出缴费基数，是否通过私账发薪、费用报销拆分工资、挂靠代缴虚构劳动关系等方式故意压低缴费基数；灵活就业人员申报的缴费基数及参保信息是否真实合规，是否存在违规补缴不符合政策规定的社会保险费问题。（三）缴费人数核定情况：核查缴费单位实际用工人数与申报缴费人数是否一致，是否存在隐瞒用工人数、少报缴费人数逃避缴费义务等问题，是否存在已解除劳动关系人员未及时停保、违规缴纳社会保险费问题。（四）缴费义务履行情况：核查缴费单位是否按时足额缴纳社会保险费，是否存在欠缴、漏缴社会保险费问题，单位代扣代缴的个人应缴社会保险费部分是否如实足额申报缴费，是否存在截留挪用代扣保费问题。第三条待遇享受稽核主要内容包括：（一）待遇领取资格核查：核查待遇领取人员是否符合法定领取条件，是否存在隐瞒丧失领取条件的情形，包括参保人员死亡后亲属隐瞒信息继续领取基本养老金、失业人员重新就业后继续领取失业保险金、工伤职工伤情变化未申报继续领取伤残待遇、退休人员违规重复领取职工养老保险待遇与城乡居民养老保险待遇、异地重复领取养老保险待遇等问题。（二）待遇领取合规性核查：核查是否存在虚构劳动关系、伪造证明材料、虚构工伤事故、虚构生育事实、冒名就医购药、虚构医疗服务等方式骗取社会保险待遇问题，是否存在违规办理提前退休骗取养老保险待遇问题。（三）社会保险待遇资格认证情况：核查待遇领取人员是否按照规定完成领取资格认证，对超期未认证的是否按照规定暂停待遇发放。第四条社会保险服务机构稽核主要内容包括：（一）定点医药机构是否按照规定提供医保服务，是否存在虚记费用、串换药品/诊疗项目/服务设施、伪造病历票据、虚构医疗服务、盗刷社保卡个人账户等骗取医保基金支出的违规行为；（二）工伤定点服务机构是否存在虚构工伤医疗服务、虚开费用票据、夸大伤情骗取工伤保险基金支出的行为；（三）劳务派遣机构、人力资源服务机构是否存在虚构劳动关系、违规代缴社会保险、为不符合条件人员违规办理参保补缴骗取待遇等行为；（四）其他社会保险服务机构是否存在违反社会保险政策、侵害社会保险基金的行为。第三章稽核方式与分类第一条社会保险稽核分为日常稽核、专项稽核、专案稽核三类：（一）日常稽核：指社保经办机构根据年度稽核工作计划，按照随机抽取的方式确定稽核对象，开展常态化稽核工作。本统筹区年度日常稽核覆盖比例不低于辖区内正常经营参保单位总数的3%，对职工人数1000人以上的大型参保单位，每3年至少开展一次全面稽核；对连续3年稽核未发现违规问题的参保单位，可降低稽核频次至每5年一次；对连续2次稽核发现违规问题的高风险单位，每年至少开展一次稽核。（二）专项稽核：指针对特定领域、特定事项，结合上级部署和本统筹区基金风险形势开展的稽核，主要包括缴费基数专项稽核、骗保专项整治稽核、违规补缴专项稽核、重点行业参保情况专项稽核等，其中每年缴费基数年度申报工作结束后，应当开展一次缴费基数专项稽核，覆盖比例不低于当年申报单位总数的5%。（三）专案稽核：指针对收到的举报投诉、跨部门移送线索、上级交办线索、内部大数据筛查发现的疑点线索开展的专案核查，线索明确的应当全部立案核查。第二条社会保险稽核按照实施方式分为书面稽核和现场稽核两类：（一）书面稽核：指要求被稽核对象报送相关纸质或电子材料，由稽核人员后台核查比对的稽核方式，主要适用于无明确违规线索的日常稽核、信用良好的参保单位，书面稽核应当对报送材料的真实性进行核查，必要时可延伸开展现场核查。（二）现场稽核：指稽核人员到被稽核对象经营场所、办公场所开展现场核查的稽核方式，主要适用于有明确违规线索的专案稽核、专项稽核，以及书面稽核发现疑点需要进一步核实的情形。第三条建立大数据稽核机制，社保经办机构应当定期开展内部数据比对，并与税务部门共享个人所得税申报工资数据、与市场监管部门共享单位注册登记信息、与公安部门共享人口户籍死亡信息、与民政部门共享殡葬死亡信息、与住建部门共享用工备案信息，通过大数据比对筛选缴费基数不实、冒领待遇等疑点线索，精准开展稽核，提升稽核效率。第四章稽核实施程序第一条立案审批：对确定开展稽核的对象，由稽核承办人员填写《社会保险稽核立案审批表》，附相关线索材料，报社保经办机构稽核部门负责人审批。对收到的举报、移送、交办线索，应当在5个工作日内完成审批，决定是否立案，对不予立案的，应当将不予立案理由书面告知移送单位或实名举报人。第二条稽核准备：立案后，应当组成稽核组，稽核组人员不得少于2名，稽核人员与被稽核对象存在利害关系，可能影响公正稽核的，应当主动申请回避，被稽核对象也有权提出回避申请，回避申请由稽核部门负责人作出决定，稽核部门负责人需要回避的，由社保经办机构主要负责人作出决定。稽核组应当提前梳理被稽核对象的参保缴费基础信息，制定稽核方案，在实施稽核3个工作日前，向被稽核对象送达《社会保险稽核通知书》，告知稽核范围、内容、时间、需准备的材料、稽核人员信息。对有证据证明被稽核对象可能销毁、转移证据或者逃匿的，经社保经办机构主要负责人批准，可以不提前通知，直接实施现场稽核。第三条稽核实施：（一）书面稽核：被稽核对象应当在收到稽核通知书之日起10个工作日内，按照要求报送相关材料，包括：单位营业执照复印件、职工名册、劳动合同、工资发放明细表、银行代发工资流水、会计总账明细账、工资发放会计凭证、社会保险缴费申报表、待遇领取相关证明材料等，材料应当真实完整，加盖单位公章。逾期未报送的，责令限期5个工作日内报送，逾期仍不报送的，按照本办法第五章相关规定处理。（二）现场稽核：稽核人员实施现场稽核时，应当出示社保稽核工作证件，说明稽核事项，依法开展以下工作：1.查阅、复制被稽核对象与稽核事项相关的劳动合同、工资凭证、会计账簿、考勤记录、诊疗记录、费用票据等材料，对无法提取原件的材料进行复印、拍照，由被稽核对象签字盖章确认；2.对相关工作人员、被稽核对象进行询问，制作询问笔录，询问笔录由被询问人核对后签字确认，拒绝签字的，稽核人员应当注明情况；3.对稽核事项涉及的经营场所、工作场所、财务档案存放场所进行核查，对相关场景、物品进行拍照、录像固定证据；4.要求被稽核对象对稽核涉及的问题作出说明，补充提供相关证明材料。稽核实施过程中，稽核人员应当如实填写《社会保险稽核工作记录》，记录稽核过程、核查内容、发现的问题，附相关证据材料。对案情复杂的稽核案件，经社保经办机构主要负责人批准，可以延长稽核期限，延长时间不得超过30个工作日。第四条稽核结论：稽核结束后，稽核组应当对稽核材料进行整理分析，形成初步稽核意见，向被稽核对象反馈初步意见，听取被稽核对象的陈述申辩，被稽核对象提出的事实、证据成立的，应当予以采纳。稽核组最终形成稽核结论后，出具《社会保险稽核结论通知书》，在稽核结束后15个工作日内送达被稽核对象，稽核结论应当载明：稽核范围与内容、查明的事实、稽核结论、处理要求、救济途径，明确告知被稽核对象对稽核结论不服的，可以自收到通知书之日起60日内申请行政复议，或者6个月内向人民法院提起行政诉讼。第五章稽核问题分类处理第一条对稽核未发现违规问题的，在稽核结论中明确予以确认，归档留存，对发现存在信息错误不涉及违规的，责令被稽核对象限期更正。第二条参保缴费违规问题按以下规定处理：（一）发现应参保未参保、漏报缴费人数的，责令被稽核单位在15日内为职工办理参保登记，核定应缴未缴的社会保险费数额，责令限期补缴；（二）发现少报漏报缴费基数的，按照职工实际工资收入重新核定缴费基数，计算应补缴的社会保险费数额，责令被稽核单位在30日内补缴，单位少缴的社会保险费由单位承担，不得转嫁给职工个人补缴；（三）发现单位代扣个人缴费后未足额申报缴纳的，责令单位限期补缴，逾期不补缴的，按照《中华人民共和国社会保险法》规定加收滞纳金；（四）发现虚构劳动关系违规补缴社会保险费的，撤销违规补缴的缴费记录，责令退回违规缴纳的费用，已经核定享受待遇的，暂停待遇发放，重新核定待遇；（五）社会保险费征管职责划转至税务部门的统筹区，社保经办机构完成补缴数额核定后，将核定信息推送税务部门，由税务部门负责征收补缴费用及滞纳金，处理结果抄送社保经办机构，社保经办机构根据征收结果调整参保缴费信息。第三条待遇享受违规问题按以下规定处理：（一）发现个人冒领、骗取社会保险待遇的，责令限期退回骗取的社会保险金，逾期不退回的，依法追回，移送人力资源社会保障行政部门按照《中华人民共和国社会保险法》规定处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任；（二）发现重复领取社会保险待遇的，告知待遇领取人员选择保留其中一份符合规定的待遇，责令退回重复领取的待遇，拒不退回的，从其保留的应当享受的待遇中逐月抵扣，无法抵扣的通过法律途径追回；（三）发现待遇领取人员丧失领取资格未申报的，责令停止领取待遇，退回多领的待遇，拒不退回的按照前款规定处理；（四）对超期未完成待遇领取资格认证的，按照规定暂停发放待遇，完成认证符合条件的，恢复发放并补发暂停期间的待遇。第四条社会保险服务机构违规问题按以下规定处理：（一）发现定点服务机构骗取社会保险基金支出的，责令退回骗取的基金，按照社会保险服务协议约定处理，移送人力资源社会保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重的解除服务协议，建议相关部门吊销直接责任人员的执业资格；（二）发现劳务派遣机构、人力资源服务机构虚构劳动关系、违规代缴社保骗取基金的，责令改正，追回被骗取的基金，移送人力资源社会保障行政部门依法处罚，纳入社会保险失信名单，按照国家规定实施联合惩戒，涉嫌犯罪的移送司法机关。第五条建立稽核问题台账管理制度，对稽核发现的违规问题，建立问题台账，明确整改时限、责任人，实行销号管理，跟踪整改进度，对拒不整改或者整改不到位的，及时移送人力资源社会保障行政部门处理，确保违规问题全部整改到位，基金损失全部追回。第六章稽核工作管理与监督第一条队伍建设：各级社保经办机构应当设立专门的稽核部门，配备与稽核任务相适应的专职稽核人员，专职稽核人员数量不低于本机构经办人员总数的5%，统筹区参保人数超过100万人的，专职稽核人员不少于10人；参保人数在50万人至100万人之间的，专职稽核人员不少于5人；参保人数不足50万人的，至少配备2名专职稽核人员。稽核人员应当定期参加业务培训，熟悉社会保险法律法规、财务审计知识，掌握稽核技能，按规定取得执法资格，持证上岗。第二条制度建设：（一）档案管理制度：所有稽核案件的立案审批表、稽核通知书、工作记录、证据材料、稽核结论、处理文书等材料，应当整理立卷，归档保存，保存期限不少于10年，严格按照档案管理规定保管利用；（二）保密制度：稽核人员对稽核过程中获取的被稽核对象的商业秘密、个人信息、举报人信息等，应当严格保密，不得用于稽核以外的任何用途，不得违规对外泄露，违反保密规定的，依法依规追究责任；（三）举报奖励制度：对实名举报骗取社会保险基金的线索，经查证属实的，按照国家规定给予举报人奖励，奖励经费从同级财