2026年病历书写考核试题及答案

2026年病历书写考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共40分）1.关于病历书写的基本要求，下列说法错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间及修改人签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名E.抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明2.住院病历录入姓名、性别等基本信息时，如遇特殊情况无法确认患者身份，首先应当（）A.拒绝接收患者入院B.由接诊医师根据家属口述自行填写C.暂用“无名氏”代替，并注明发现患者的地点及时间D.报告医务处备案后填写E.等待患者清醒后补充3.入院记录的完成时限要求是（）A.患者入院后8小时内完成B.患者入院后12小时内完成C.患者入院后24小时内完成D.患者出院前完成E.患者入院后48小时内完成4.首次病程记录的完成时限要求是（）A.患者入院后2小时内完成B.患者入院后4小时内完成C.患者入院后8小时内完成D.患者入院后24小时内完成E.患者入院后立即完成5.主诉的书写原则，不正确的是（）A.应当高度概括，字数一般不超过20个字B.应当包括主要症状、体征及持续时间C.必须使用医学术语，不能使用俗语D.主诉应当能导致第一诊断E.症状不明显的患者，可用“体检发现某某异常”为主诉6.现病史中关于“诊疗经过”的描述，正确的是（）A.只需记录患者本次发病后在其他医院的诊断名称B.只需记录患者自行服用的药物名称C.应当记录患者发病后到入院前，接受何种检查及治疗的具体经过，以及疗效如何D.若在其他医院已明确诊断，则无需记录具体用药E.重点记录患者就诊前最后一家的医疗机构情况7.既往史的内容不包括（）A.预防接种史B.手术外伤史C.输血史D.家族成员的遗传病史E.药物及其他过敏史8.个人史中，对于女性患者，应当重点询问并记录（）A.月经史及婚育史B.出生地及居住地C.习惯与爱好D.职业暴露史E.治游史9.关于上级医师查房记录，正确的是（）A.主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成B.副主任医师及以上医师查房记录每周至少1次C.查房记录只需记录上级医师的最终诊断D.上级医师查房记录不需要签名E.主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定10.日常病程记录的书写要求，错误的是（）A.对病危患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟B.对病重患者，至少2天记录1次病程记录C.对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录D.日常病程记录可由实习医务人员独立书写并保存E.术后病程记录应当连续记录3天11.手术记录的完成时限及书写者要求是（）A.术后24小时内完成，由第一助手书写，术者签名B.术后24小时内完成，由术者亲自书写或由第一助手书写并经术者签名C.术后8小时内完成，由术者书写D.术后即刻完成，由术者书写E.术后48小时内完成，由参与手术的任一医师书写12.出院记录的完成时限是（）A.患者出院后24小时内完成B.患者出院后48小时内完成C.患者出院后72小时内完成D.患者出院前完成E.患者出院后1周内完成13.死亡记录的完成时限是（）A.患者死亡后立即完成B.患者死亡后2小时内完成C.患者死亡后6小时内完成D.患者死亡后24小时内完成E.患者死亡后48小时内完成14.死亡病例讨论必须在患者死亡后（）内完成。A.24小时B.48小时C.1周内D.2周内E.1个月内15.病程记录中，交代向患者及其近亲属告知的重要病情及医疗措施，并请其签名确认的记录称为（）A.上级医师查房记录B.日常病程记录C.交班记录D.知情同意书E.医患沟通记录16.关于交接班记录的书写，错误的是（）A.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成B.接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成C.交班记录应当包括患者入院诊断、病情演变及当前治疗D.急诊交班记录无需详细书写，口头交代即可E.接班记录应当重点记录接班时的病情评估及后续诊疗计划17.转科记录的书写要求，正确的是（）A.转出记录由转出科室医师书写，转入记录由转入科室医师书写B.转出记录在转科前完成，转入记录在转入后24小时内完成C.转科记录属于日常病程记录的一部分D.转科记录无需双方医师签名E.转入记录应当重新书写一份完整的入院记录18.患者入院不足24小时死亡的，应当书写（）A.入院记录和死亡记录B.24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录C.仅首次病程记录D.抢救记录E.死亡病例讨论记录19.知情同意书中，若患者不具备完全民事行为能力，应当由其法定代理人签字，并注明（）A.与患者的关系B.患者的病情C.医师的资质D.医疗风险E.医疗费用20.电子病历的修改痕迹应当（）A.可随时擦除以保持版面整洁B.系统自动保留历次修改时间、修改人信息及修改内容C.仅保留最后一次修改内容D.由信息科后台手动修改E.无需保留修改痕迹21.下列哪项不属于病历书写中严禁出现的内容（）A.主观臆断性语言B.夸大病情的描述C.针对医疗纠纷的防范性过度记录D.客观的体格检查发现E.隐瞒真实病情的记录22.关于医嘱的书写，正确的是（）A.长期医嘱单起始时间应当具体到小时B.临时医嘱执行时间应当具体到分钟C.停止长期医嘱时，只需在原医嘱后划线D.医嘱内容应当使用中文或标准缩写E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名23.关于病案首页的填写，错误的是（）A.诊断名称应使用标准疾病分类编码B.手术及操作名称应使用标准手术操作编码C.出院诊断中，最多可填写1个主要诊断D.入院病情是指患者入院时病情的评估情况E.损伤中毒的外部原因应当填写具体24.关于抢救记录的书写，正确的是（）A.抢救记录由参与抢救的任一医师书写B.抢救记录应当详细记录病情变化、抢救措施、参与抢救人员及时间C.抢救记录中无需记录家属是否在场D.抢救未成功的，无需书写死亡记录E.抢救记录可以简写，仅记录用药即可25.在计算补钠量时，常用的计算公式为：补钠量(mmol/L)=(目标血钠值-实测血钠值)×体重(kg)A.0.2B.0.4C.0.6D.0.8E.1.026.烧伤面积计算中，中国九分法用于计算成年男性头颈部面积的公式是（）A.9B.9C.3D.9E.527.在记录肌酐清除率(CcA.CB.CC.CD.CE.C28.体表面积(BSA)的计算在化疗药物剂量计算中至关重要。常用的Mosteller公式为（）A.BB.BC.BD.BE.B29.休克指数(ShockIndex,SI)的计算公式为心率除以收缩压。当休克指数为1.0时，通常提示（）A.无休克B.轻度休克，失血量约20%∼30%C.中度休克，失血量约30%∼50%D.重度休克，失血量超过50%E.极重度休克30.在心电图记录中，测量心率(HRA.HB.HC.HD.HE.H31.在机械通气中，计算理想体重(IBA.IB.IC.ID.IE.I32.关于体格检查的记录顺序，标准规范是（）A.视、触、叩、听B.视、听、叩、触C.听、叩、触、视D.触、视、叩、听E.叩、听、视、触33.专科检查应当重点记录（）A.与本专科疾病相关的全身伴随症状B.与本专科疾病有关的体征及有鉴别诊断意义的阴性体征C.患者入院时的生命体征D.患者所有的既往手术疤痕E.仅记录阳性体征即可34.患者在住院期间突发心搏骤停，经心肺复苏后恢复自主心律，抢救过程中的口头医嘱，护士应当（）A.拒绝执行，要求医师立即开具书面医嘱B.复诵一遍确认无误后执行，并在抢救结束后立即补记医嘱C.凭记忆执行，事后由医师自行补写D.直接执行，无需复诵E.等待医师开具医嘱后再执行35.关于病历中的签名要求，错误的是（）A.病历书写应当使用实名B.上级医师审核下级医师书写的病历后，应当在下级医师签名左侧签名C.修改病历应当在修改处签名并注明修改时间D.实习医师书写的病历，必须有带教老师的审核签名E.电子签名应当符合国家相关规定36.下列哪项医疗文书不需要患者或其代理人签字（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书E.入院记录37.关于病历复印，以下说法正确的是（）A.患者无权复印主观病历资料B.患者只能复印客观病历资料，如门诊病历、入院记录、手术记录等C.医疗机构应当留存复印人的有效身份证明复印件D.患者出院后3年内均可要求复印病历E.复印病历必须由科主任亲自陪同38.急诊留观记录的书写要求，不正确的是（）A.应当书写急诊留观病程记录B.留观时间超过24小时的，应当书写急诊留观病历C.留观期间的病程记录要求同住院病历日常病程记录D.留观时间不足24小时的，可直接在急诊病历上记录去向即可E.出留观室时应当有去向记录39.发生医疗纠纷时，医患双方应当共同在场的情况下，封存和启封病历资料。封存的病历资料可以是（）A.仅复印件B.仅原件C.复印件或原件D.电子数据E.病程记录原件，其他复印件40.根据病历书写规范，下列关于“病情评估”的描述，不正确的是（）A.入院病情评估应当在患者入院后24小时内完成B.手术前应当进行术前病情评估C.病情发生变化时应当随时进行评估D.病情评估应当包括诊断、鉴别诊断及并发症风险E.病情评估不需要记录在病程中，仅作为医师心理判断二、多项选择题（每题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）41.病历书写中，关于药物过敏史的记录，正确的是（）A.无过敏史者，应当在过敏史栏内填写“无”B.有过敏史者，应当写明具体的过敏药物名称C.应当写明过敏反应的具体表现，如皮疹、休克等D.青霉素皮试阳性，应当记录为“青霉素过敏”E.过敏史应当在病历首页及入院记录中同步准确体现42.关于术前小结的书写内容，应当包括（）A.患者的一般情况及简要病史B.术前诊断及诊断依据C.手术指征及禁忌症排查D.拟施手术名称及方式E.拟施麻醉方式及注意事项43.下列哪些情形下，可以由患者的法定代理人或关系人签署知情同意书（）A.患者不具备完全民事行为能力B.患者处于昏迷状态无法表达意愿C.患者因病情危重无法签字，且抢救生命垂危的患者等紧急情况D.患者拒绝在知情同意书上签字，但病情需要立即手术E.患者意识清醒但因恐惧拒绝签字44.病程记录中，需要包含的重要内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义分析C.上级医师的查房意见D.采取的诊疗措施及疗效评价E.医患沟通及知情同意情况45.关于24小时内入出院记录的书写，正确的是（）A.适用于入院不足24小时出院的患者B.内容应包括患者一般项目、主诉、入院情况及入院诊断C.应当包含诊疗经过及出院诊断D.应当包含出院医嘱及医师签名E.此类记录可替代入院记录和首次病程记录46.关于病案首页的主要诊断选择原则，正确的是（）A.选择对本次医疗过程影响最大、花费医疗精力最多的诊断B.如果患者死亡，主要诊断应当选择导致死亡的直接原因C.当存在多个疾病时，主要诊断应当是引起主要症状的诊断D.产科的主要诊断应当以妊娠、分娩或产褥期并发症为主E.恶性肿瘤的主要诊断应当是原发部位，即使此次住院仅针对转移灶治疗47.病历书写中常见的质量问题包括（）A.病历复制粘贴现象严重，导致记录失真B.关键病情变化及抢救记录未在规定时间内完成C.医师签名不规范或代签D.诊断依据不充分，鉴别诊断流于形式E.遗漏重要的阳性体征或阴性鉴别体征48.关于临床路径变异记录，正确的是（）A.变异是指患者在进入临床路径后，偏离了预期路径的情况B.出现变异时，应当在病程记录中详细记录变异原因及处理C.变异记录应当由护士独立完成D.严重的变异可能导致患者退出临床路径E.变异包括正变异和负变异49.关于授权委托书的签署，以下说法正确的是（）A.患者因病情原因无法签署知情同意书时，应当签署授权委托书B.被委托人应当是具有完全民事行为能力的近亲属或关系人C.授权委托书应当明确授权的具体范围及有效期限D.被委托人签署的知情同意书具有与患者本人签署同等的法律效力E.紧急情况下无法获取授权时，可以由医疗机构负责人批准后实施50.下列哪些属于电子病历系统的基本功能要求（）A.提供病历结构化录入与自由文本录入相结合的功能B.具备病历内容合法性、逻辑性校验功能C.能够保留历次修改痕迹，并支持修改溯源D.支持电子签名及时间戳技术，确保病历不可篡改E.具备数据备份及灾难恢复功能三、填空题（每空1分，共20分）51.病历书写应当遵循客观、真实、______、及时、______的原则。52.主诉应当包括主要______、______及持续时间。53.入院记录应当在患者入院后______小时内完成；首次病程记录应当在患者入院后______小时内完成。54.手术记录应当在手术后______小时内完成；出院记录应当在患者出院后______小时内完成。55.对病危患者，病程记录应当至少______记录一次；对病重患者，病程记录应当至少______天记录一次。56.死亡记录应当在患者死亡后______小时内完成；死亡病例讨论必须在患者死亡后______内完成。57.知情同意书应当由______或者其______签字。58.电子病历系统应当采用可靠电子签名，可靠电子签名应当符合《中华人民共和国电子签名法》的相关规定，确保签名的______和______。59.在计算小儿补液量时，常用的公式为：补液量(ml)=______×体重(k60.临床常用的肌酐清除率(Cc四、判断题（每题1分，共20分）61.病历书写可以使用圆珠笔，只要是蓝黑或黑色即可。（）62.实习医师可以独立书写入院记录，并直接作为正式医疗文书归档，无需上级医师修改签名。（）63.主诉的字数一般不超过20个字，应当高度概括导致本次就诊的主要症状。（）64.现病史中，应当详细记录患者发病以来的饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（）65.既往史中，应当记录患者既往患过的所有疾病，包括感冒、发烧等常见轻微疾病。（）66.患者在住院期间突发心搏骤停，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。（）67.手术记录必须由第一术者亲自书写，不得由助手代写。（）68.交接班记录属于日常病程记录，无需单独标明“交班记录”或“接班记录”。（）69.患者家属有权在任何时间要求复印患者的全部病历资料，包括主观病历。（）70.电子病历的修改痕迹必须被系统自动保留，修改人和修改时间必须可追溯。（）71.病情稳定的慢性病患者，病程记录可以每周记录一次。（）72.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个药名或一项操作。（）73.患者入院不足24小时出院的，可以仅书写首次病程记录，无需写入院记录。（）74.发生医疗纠纷时，封存病历应当由医患双方共同在场进行。（）75.在知情同意书中，医师应当向患者充分告知替代治疗方案及其优缺点。（）76.病案首页中的主要诊断，是指患者入院时最严重的疾病。（）77.临床路径中的负变异，是指由于医院或医务人员原因导致患者未按路径完成治疗的情况。（）78.电子病历打印归档时，可以隐去修改痕迹，仅呈现最终版本。（）79.抢救记录中必须详细记录参与抢救的医师、护士姓名及抢救开始、结束的具体时间。（）80.对于精神类疾病患者，若患者本人拒绝住院治疗，可由其监护人签署强制住院同意书后强制收治（除法律另有规定外）。（）五、简答题（每题5分，共20分）81.简述现病史的书写内容应当包括哪些方面？82.简述抢救记录的书写要求及应当包含的主要内容。83.简述病历书写中关于“知情同意”的法律要求及实施流程。84.电子病历系统在保障病历质量和医疗安全方面，应当具备哪些核心功能？六、案例分析题（共30分）案例一（15分）：患者，男，68岁。因“反复胸闷气促3年，加重伴不能平卧2天”入院。既往有高血压病史15年，未规律服药。入院查体：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP165/95mmHg。端坐呼吸，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。入院诊断：1.慢性心力衰竭急性加重期心功能IV级；2.原发性高血压3级（极高危）。入院后给予强心、利尿、扩血管及降压等治疗。入院第3天凌晨2:10，患者突发意识丧失，心电监护示室颤。值班医师立即行心肺复苏，电除颤3次，静推肾上腺素等药物，经过30分钟抢救，患者于2:40恢复窦性心律，意识逐渐转清。问题：1.请简述该患者此次突发室颤的抢救记录应当如何书写，包含哪些关键要素？（8分）2.值班医师在抢救结束后补记抢救记录的时限要求是什么？若未按时完成将面临什么后果？（4分）3.针对该患者的心力衰竭，请使用Killip分级或NYHA分级说明其在病历中的记录规范，并说明该类重症患者的日常病程记录频次要求。（3分）案例二（15分）：某医院外科收治一名急性化脓性阑尾炎患者，拟行急诊阑尾切除术。术前医师向患者及家属交代了手术风险，家属在手术同意书上签了字。手术由主治医师主刀，住院医师（第一助手）参与。手术过程顺利，术中见阑尾穿孔，腹腔内有约200ml脓性渗出液。术后第1天，患者诉切口疼痛，发热38.5℃。住院医师查房后，在病程记录中写道：“术后第一天，患者诉切口疼痛，发热。查体：腹部稍胀，切口敷料少许渗液。继续抗感染对症处理。”未记录具体生命体征及腹部体征细节。术后第3天，患者体温升至39.2℃，切口红肿渗出明显，伴有全腹压痛及反跳痛。经B超证实为腹腔残余脓肿。问题：1.请指出该患者术后第1天病程记录中存在的书写缺陷，并说明规范的术后首次病程记录应当包括哪些内容？（7分）2.手术记录的书写应当由谁完成？完成时限是多久？该阑尾切除手术记录中必须详细记录哪些专科情况？（5分）3.患者术后出现腹腔残余脓肿的并发症，在后续病历书写中，应当如何体现与家属的沟通及病情告知？（3分）===参考答案及解析===一、单项选择题1.【答案】C【解析】病历书写中如出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间及修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。C选项未提及保留原记录清楚可辨及注明修改时间、签名，表述不严谨。2.【答案】C【解析】对于无法确认身份的患者，如无名氏，应当在病历中暂用“无名氏”代替，并详细注明发现患者的具体地点、时间及患者的基本特征，待身份明确后再行更正。3.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》，入院记录应当在患者入院后24小时内完成。4.【答案】C【解析】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。5.【答案】C【解析】主诉应当使用症状学名词，尽量不使用诊断名称或医学术语，但对于无症状而仅为体征或体检发现异常的患者，可使用客观体征名称。选项C错误。6.【答案】C【解析】现病史的诊疗经过应当记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过，包括检查结果、使用药物名称、剂量、用法及疗效等。7.【答案】D【解析】既往史包括预防接种史、传染病史、手术外伤史、输血史、过敏史等。家族成员的遗传病史属于“家族史”范畴。8.【答案】A【解析】个人史中对于女性患者，应当重点询问月经史及婚育史，这对于妇产科及内分泌等相关疾病的诊断具有重要价值。9.【答案】A【解析】主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。选项B错误，副主任医师及以上医师查房记录每周至少2次。查房记录需详细记录上级医师的诊疗意见，并需签名。10.【答案】D【解析】日常病程记录可由实习医务人员书写，但必须有带教老师的审阅和修改并签名。实习医务人员不能独立书写并直接作为正式记录保存。11.【答案】B【解析】手术记录应当在术后24小时内完成，由术者亲自书写，或由第一助手书写并经术者审阅签名。12.【答案】A【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。13.【答案】D【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。14.【答案】C【解析】死亡病例讨论必须在患者死亡后1周内完成，如果是特殊死亡病例，应当及时讨论。15.【答案】E【解析】医患沟通记录专门用于交代向患者及其近亲属告知的重要病情及医疗措施，并请其签名确认。16.【答案】D【解析】交接班记录必须以书面形式完成，交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。口头交接不能替代书面记录。17.【答案】A【解析】转科记录包括转出记录和转入记录，转出记录由转出科室医师书写，转入记录由转入科室医师书写。转出记录在转科前完成，转入记录在转入后24小时内完成。18.【答案】B【解析】患者入院不足24小时出院的，应当书写24小时内入出院记录；患者入院不足24小时死亡的，应当书写24小时内入院死亡记录。19.【答案】A【解析】由法定代理人签字时，应当注明与患者的关系，以确保法律效力。20.【答案】B【解析】电子病历系统必须对历次修改进行痕迹保留，自动记录修改时间、修改人信息及修改内容，确保电子病历的真实性和不可篡改性。21.【答案】D【解析】客观的体格检查发现是病历书写中必须包含的规范内容，其余选项均属于严禁出现的不规范或不良记录行为。22.【答案】B【解析】长期医嘱单起始时间应当具体到小时，临时医嘱执行时间应当具体到分钟。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。23.【答案】C【解析】病案首页的出院诊断中，除了主要诊断外，还可以填写其他次要诊断，最多可达数十个。选项C说最多只能填写1个主要诊断是错误的，其他诊断同样重要。24.【答案】B【解析】抢救记录应当详细记录病情变化情况、抢救具体措施、参与抢救人员姓名及职称、抢救开始和结束的具体时间，以及家属是否在场等情况。抢救未成功的仍需书写死亡记录。25.【答案】C【解析】补钠量的计算公式中，男性常数K通常取0.6，女性取0.5。故选C。26.【答案】A【解析】中国九分法中，成年男性头颈部面积为9（发部3、面部3、颈部3）。27.【答案】A【解析】Cockcroft-Gault公式是评估肌酐清除率的经典公式，对于男性，公式为Ccr=28.【答案】C【解析】Mosteller公式是目前临床和科研中最常用的体表面积计算公式，公式为BS29.【答案】B【解析】休克指数(SI)=心率/收缩压。正常值为0.5左右。SI=1.0时，提示失血量约20%∼30%，属轻度休克；SI30.【答案】C【解析】心电图测量心率的简便公式为HR31.【答案】A【解析】在机械通气设定潮气量时，通常基于理想体重计算。男性理想体重公式为IBW(32.【答案】A【解析】体格检查的标准记录和操作顺序为视诊、触诊、叩诊、听诊（腹部为视、听、叩、触，但总的原则是视触叩听）。33.【答案】B【解析】专科检查应当重点记录与本专科疾病密切相关的体征，以及具有鉴别诊断意义的阴性体征，而非所有全身情况。34.【答案】B【解析】抢救过程中的口头医嘱，护士应当复诵一遍，双方确认无误后执行，并在抢救结束后立即（6小时内）督促医师补记医嘱。35.【答案】B【解析】上级医师审核下级医师书写的病历后，应当在下级医师签名的右侧（或下方）签名，而不是左侧。36.【答案】E【解析】入院记录属于医师单方面书写的客观病历资料，不需要患者签字。知情同意书类文书需患者签字。37.【答案】C【解析】患者有权复印客观病历资料和主观病历资料（在医疗纠纷发生时共同封存），医疗机构应当留存复印人的有效身份证明复印件。38.【答案】D【解析】留观时间不足24小时的，应当书写急诊留观病程记录，并详细记录诊疗经过及去向，不能仅记录去向。39.【答案】C【解析】发生医疗纠纷封存病历时，封存的病历资料可以是复印件，也可以是原件，通常多封存复印件，原件由医疗机构保管。40.【答案】E【解析】病情评估必须记录在病程中，作为诊疗决策的依据，不能仅作为医师心理判断而不予记录。二、多项选择题41.【答案】A,B,C,E【解析】青霉素皮试阳性不等于青霉素过敏，应当明确区分“过敏史”和“皮试阳性”，D选项错误。其余选项均为规范要求。42.【答案】A,B,C,D,E【解析】术前小结是手术前对病情和手术准备的综合评估，以上所有选项均为其应包含的内容。43.【答案】A,B,C,D【解析】患者拒绝签字且病情需要立即手术的紧急情况，可以由医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后实施。E选项患者清醒仅因恐惧拒绝，不属于可由他人代签的情形，需进一步沟通。44.【答案】A,B,C,D,E【解析】病程记录应当全面反映患者的病情动态、诊疗活动及医患沟通情况，所有选项均为必填项。45.【答案】A,B,C,D【解析】24小时内入出院记录是完整的医疗记录，其内容应涵盖主诉至出院医嘱等核心要素。E选项错误，该记录替代了常规入院记录，但不能替代首次病程记录的要求（视具体规范，但必须包含诊断依据和初步诊疗计划）。46.【答案】A,B,C,D【解析】恶性肿瘤的主要诊断选择原则：如果此次住院仅针对继发部位治疗，则继发部位肿瘤应作为主要诊断；如果是针对原发灶治疗或综合治疗，原发灶才作为主要诊断。E选项过于绝对，错误。47.【答案】A,B,C,D,E【解析】以上均为临床病历书写中常见的质量问题，严重影响了病历的真实性、规范性和医疗安全。48.【答案】A,B,D,E【解析】临床路径变异记录应当由医师在病程中记录或填写变异表，护士不能独立完成医疗变异记录，C选项错误。49.【答案】A,B,C,D,E【解析】以上均为授权委托书签署及实施的正确法律要求与流程。50.【答案】A,B,C,D,E【解析】以上均为电子病历系统在保障数据真实、安全、合法方面的核心功能要求。三、填空题51.【答案】准确；完整52.【答案】症状；体征53.【答案】24；854.【答案】24；2455.【答案】1天；256.【答案】24；1周内57.【答案】患者本人；法定代理人58.【答案】真实性；不可篡改性59.【答案】体重×系数（如4或100，视具体补液性质，一般公式表述为：液体需要量=代谢需要量×体重，或特定小儿补液公式）填“体重”或具体公式如“100”（生理需要量100ml/kg）均可60.【答案】0.85（或85）四、判断题61.【答案】错误【解析】病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。非复写的正式病历不得使用圆珠笔。62.【答案】错误【解析】实习医师书写的病历必须经过本医疗机构注册的医师（带教老师）审阅、修改并签名后方可作为正式医疗文书。63.【答案】正确【解析】主诉应当高度概括，一般不超过20个字，并导致第一诊断。64.【答案】正确【解析】一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重变化）是现病史必须包含的基础内容。65.【答案】错误【解析】既往史主要记录与本次疾病有关或具有重要临床价值的既往疾病，无需记录所有轻微的常见病如感冒。66.【答案】正确【解析】抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。67.【答案】错误【解析】手术记录由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须经术者审阅并签名。68.【答案】错误【解析】交接班记录属于特殊病程记录，必须有明确的标题（交班记录、接班记录），不能混同于普通日常病程记录。69.【答案】错误【解析】患者有权复印客观病历资料；主观病历资料（如死亡病例讨论记录、上级医师查房记录等）在发生医疗纠纷时，需在医患双方共同在场的情况下封存，不能随意复印。70.【答案】正确【解析】电子病历系统必须保留修改痕迹，确保可追溯。71.【答案】错误【解析】病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。72.【答案】正确【解析】每项医嘱应当只包含一个药名或一项操作，以确保执行的准确性。73.【答案】错误【解析】入院不足24小时出院的，应当书写24小时内入出院记录，无需写常规入院记录，但必须有首次病程记录的要素。74.【答案】正确【解析】发生医疗纠纷封存病历是法定程序，必须医患双方共同在场。75.【答案】正确【解析】知情同意要求充分告知，包括替代治疗方案是法定要求。76.【答案】错误【解析】主要诊断是指对本次医疗过程影响最大、花费医疗精力最多的诊断，而非仅仅是入院时最严重的疾病。77.【答案】正确【解析】负变异通常指由于系统、人员或患者原因导致的不良偏离路径情况。78.【答案】错误【解析】电子病历归档时，必须保留历史修改痕迹，打印版需能够体现电子签名和修改溯源信息。79.【答案】正确【解析】抢救记录必须包含详细的人员信息和时间节点。80.【答案】错误【解析】精神障碍的住院治疗实行自愿原则。只有在发生伤害自身或危害他人安全的行为，或有此类危险时，才能由监护人或公安机关依法强制送医，非监护人单方面意愿可决定。五、简答题81.【答案】现病史应当包括以下内容：1.起病情况与患病时间：记录发病的时间、缓急、环境及诱因。2.主要症状特点：记录主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素。3.病情的发展与演变：记录主要症状的变化，有无新症状出现。4.伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，以及有鉴别诊断意义的阴性症状。5.诊疗经过：记录发病后在院内外的检查、诊断、治疗及疗效。6.一般情况：记录患病以来的精神状态、睡眠、饮食、大小便及体重变化。82.【答案】抢救记录的书写要求及主要内容：书写要求：抢救记录由参与抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”字样及补记时间。书写应当客观、准确、及时。主要内容：1.病情变化发生的时间及具体表现。2.抢救开始和结束的具体时间（精确到分钟）。3.参与抢救的医务人员姓名、职称。4.采取的抢救措施（如心肺复苏、电除颤、气管插管、使用药物的具体名称、剂量、途径等）。5.抢救结果及患者去向（如病情稳定、转入ICU、死亡等）。6.患者家属是否在场及沟通情况。83.【答案】法律要求：1.医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等如实告知患者，取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向其近亲属说明，并取得其书面同意。2.紧急情况下无法取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可立即实施相应的医疗措施。实施流程：1.医师评估病情及拟定诊疗方案。2.医师使用通俗易懂的语言向患者或代理人详细告知病情、治疗方案、风险及并发症、替代方案及不治疗的后果。3.回答患方提问，确保其充分理解。4.患方在知情同意书上签字确认并注明日期。5.医师签字并注明日期，归入病历。84.【答案】核心功能应当包括：1.结构化与半结构化录入：支持检查检验结果、诊断、手术操作等字典库调用。2.逻辑校验功能：对生命体征的合理性、诊断与性别的匹配、药物剂量与过敏史的冲突等进行自动校验提示。3.时限控制功能：对入院记录、首次病程、手术记录等书写时限进行系统级限制和逾期提醒。4.溯源与痕迹管理：保留所有修改、删除痕迹，记录操作人及时间，支持电子签名和CA认证。5.知识库辅助：提供临床路径、用药指南等辅助决策支持。6.数据共享与集成：与LIS、PACS等系统无缝对接，实现检查检验结果的实时调阅。六、案例分析题案例一1.【答案】该患者抢救记录的书写应当包含以下关键