双耳慢性化脓性中耳炎病历模板

双耳慢性化脓性中耳炎病历模板一般情况姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[XX岁]民族：[民族]婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]职业：[具体职业]籍贯/现住址：[省市/详细地址]入院日期：[YYYY年MM月DD日]病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]记录日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]主诉双耳反复流脓、听力下降[XX年/月]，加重[XX天/周]。现病史患者缘于[XX年/月]前无明显诱因（或因感冒/耳道进水等诱因）出现双耳流脓，初为[稀薄/黏稠]、[黄色/黄绿色]分泌物，[有/无]臭味，量[多/中/少]，伴双耳听力下降，呈[渐进性/波动性]，[有/无]耳鸣，呈[持续性/间歇性][嗡嗡声/蝉鸣声/其他]，[有/无]耳痛，[有/无]耳内闷胀感，[有/无]眩晕、恶心呕吐。曾于当地医院就诊，诊断为“中耳炎”，予[具体药物名称，如氧氟沙星滴耳液等]滴耳及[口服抗生素等]治疗后，症状可暂时缓解，但病情反复。近[XX天/周]来，上述症状加重，耳流脓量[增多/减少]，性质[变稠/变稀]，[出现/加重]臭味，听力下降[明显/略有]加重，[伴/不伴][耳痛加剧/发热/头痛等新出现或加重的症状]。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“双耳慢性化脓性中耳炎”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠[可/尚可/差]，大小便[正常/异常描述]，体重[无明显变化/减轻/增加]。既往史平素健康状况：[良好/一般/较差]既往疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。[如有特殊疾病史，如“曾患肺结核，已治愈”等，请详述]。手术史：否认耳部手术史。[如有其他手术史，请详述手术名称、时间、原因]。外伤史：否认耳部外伤史。[如有其他外伤史，请详述]。输血史：否认输血史。过敏史：否认药物及食物过敏史。[如有过敏史，请详述过敏原及反应]。预防接种史：按国家规定预防接种。个人史出生及居住地：生于原籍，久居本地。生活习惯：[有无吸烟、饮酒史，如有请详述年限及量；有无特殊饮食偏好等]。职业及工作环境：[简述工作性质，有无粉尘、噪音接触史等]。有无冶游史、毒品接触史：否认。婚育史[根据患者情况填写，如：已婚，育有X子/女，子女体健。配偶体健。或：未婚未育。]家族史父母、兄弟姐妹[健康状况，如有类似疾病或遗传病史请详述]。家族中无类似疾病患者。否认家族性遗传病史。体格检查一般情况：体温：[XX.X℃]，脉搏：[XX次/分]，呼吸：[XX次/分]，血压：[XXX/XXmmHg]。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[可/萎靡]，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科情况见后。颈部对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率[XX次/分]，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查耳部：双耳廓：无畸形，无牵拉痛。双外耳道：[左/右/双侧]外耳道皮肤[光滑/充血/肿胀]，可见[大量/中等量/少量][黄色/黄绿色/灰白色][黏稠/稀薄/豆腐渣样]分泌物，[有/无]臭味。清理后见：左耳鼓膜：紧张部[中央性/边缘性/松弛部]穿孔，穿孔大小约[如：针尖大小/紧张部1/3面积]，鼓室内黏膜[光滑/充血/水肿/肉芽组织增生/见胆脂瘤样上皮]，[有/无]脓性分泌物溢出。右耳鼓膜：紧张部[中央性/边缘性/松弛部]穿孔，穿孔大小约[如：针尖大小/紧张部1/3面积]，鼓室内黏膜[光滑/充血/水肿/肉芽组织增生/见胆脂瘤样上皮]，[有/无]脓性分泌物溢出。乳突区：[左/右/双侧]乳突区[无/有]压痛，[无/有]红肿，[无/有]瘘管形成。鼻部：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、糜烂。双侧鼻腔黏膜[光滑/充血/肿胀]，下鼻甲[大小正常/肿大]，中鼻甲[大小正常/肿大/息肉样变]，鼻中隔[居中/偏曲（左/右）]。双侧鼻道[清洁/可见黏液性/黏脓性分泌物]，各鼻窦区无压痛。咽喉部：咽部黏膜[光滑/轻度充血]，双侧扁桃体[无肿大/I°/II°/III°肿大]，无脓点。喉部间接喉镜（或电子喉镜）检查：会厌光滑，活动好，双侧声带[光滑/充血]，活动度[好/可/差]，闭合[佳/欠佳/不全]，梨状窝无积液。颈部及淋巴结：颈部对称，无包块。双侧颌下、颈部淋巴结未触及肿大。辅助检查纯音测听：[左/右/双]耳[传导性/感音神经性/混合性]聋，骨气导差[XX]dB，平均听阈[左：XXdB，右：XXdB]。声导抗：[左/右/双]耳鼓室图呈[B型/C型/A型]。颞骨高分辨率CT（如已做）：[双侧/左侧/右侧]乳突[气化不良/呈硬化型/板障型]，鼓室、鼓窦内可见[软组织密度影/骨质破坏/胆脂瘤形成]，听小骨[完整/部分破坏/移位]，[有无]乙状窦、面神经管、半规管骨质破坏。血常规（如近期有感染）：白细胞计数[XX]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[XX]%。初步诊断双耳慢性化脓性中耳炎（[单纯型/骨疡型/胆脂瘤型]）诊断依据1.病史：双耳反复流脓、听力下降[XX年/月]，病情反复发作，此次加重[XX天/周]。2.体征：专科检查见双耳鼓膜穿孔，鼓室内有脓性分泌物及（或）黏膜充血、肉芽等。3.辅助检查：纯音测听示传导性或混合性耳聋；颞骨CT（如做）支持慢性化脓性中耳炎表现，可显示鼓室、乳突病变情况。鉴别诊断1.中耳胆脂瘤：多为单侧，听力下降明显，鼓膜松弛部或边缘性穿孔，可见豆腐渣样物，有特殊臭味。颞骨CT可显示骨质破坏，边缘硬化，胆脂瘤形成。本患者[支持点/不支持点，如：双侧发病，鼓膜紧张部穿孔，CT未见明确胆脂瘤影，故暂不考虑/但需警惕胆脂瘤可能，待进一步检查明确]。2.结核性中耳炎：多继发于肺结核，起病隐匿，流脓稀薄，听力下降明显，鼓膜穿孔多为多发性小穿孔。分泌物涂片或培养可找到结核杆菌。患者无结核病史，[可进一步行相关检查排除]。3.中耳癌：多有长期耳流脓史，近期出现血性分泌物，耳痛剧烈，可有面瘫、张口困难等。检查可见外耳道或鼓室内菜花样新生物。本患者[病史特点及检查暂不支持，必要时可行病理检查排除]。诊疗计划1.完善相关检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；感染标志物（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体）；心电图、胸部X线片（或CT）；必要时复查纯音测听、声导抗，完善颞骨高分辨率CT检查，明确病变范围及听骨链情况。2.局部处理：每日清洁外耳道分泌物，可用3%过氧化氢溶液清洗，然后用生理盐水冲洗，拭干后滴用抗生素滴耳液（如氧氟沙星滴耳液等）。3.全身治疗：如存在急性感染征象（如流脓增多、发热、血常规提示感染），可酌情口服或静脉应用敏感抗生素。4.手术治疗：待感染控制，相关检查完善后，根据病情择期行