(2026)医保知识(医保患者权益保障)医保政策与药品管理考试题库及答案

(2026)医保知识(医保患者权益保障)医保政策与药品管理考试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.2025年1月1日起，国家医保目录调整周期由“每年一次”正式改为（）。A.每两年一次 B.动态调整 C.每季度一次 D.每五年一次答案：B2.参保人跨省异地长期居住备案后，其医保个人账户资金（）。A.自动清零 B.只能在备案地使用 C.可在备案地定点药店购药并提现 D.仍可在参保地定点药店购药答案：D3.国家谈判药品“双通道”管理是指（）。A.医院+互联网医院 B.医院+定点零售药店 C.公立医院+民营医院 D.医保中心+药监部门答案：B4.职工医保参保人住院起付线（门槛费）在一个参保年度内（）。A.每次住院均收取 B.同一医院只收一次 C.同级医院只收一次 D.全国统一只收一次答案：C5.城乡居民医保对特困人员、低保对象、返贫致贫人口的大病保险起付线降低（）。A.30% B.40% C.50% D.60%答案：C6.2026版医保目录中，协议期内谈判药品续约失败，其医保报销待遇终止时间为（）。A.当年12月31日 B.次年1月1日 C.国家医保局发文当日 D.企业申请退出当日答案：B7.参保人使用医保电子凭证就医时，下列哪项信息无需现场校验（）。A.人脸识别 B.参保地 C.待遇享受资格 D.病种诊断答案：D8.DRG/DIP支付方式改革的核心目标是（）。A.提高医院收入 B.降低药品价格 C.控制医疗成本 D.扩大医保目录答案：C9.国家组织药品集中带量采购的“余量分配”是指（）。A.医院可自主采购非中选品种 B.未使用的中选指标可交易 C.未完成的约定量可结转下年 D.医院将未完成量分配给中选企业答案：A10.参保人因病情需要转外就医，但未办理转诊手续，其报销比例降低（）。A.5个百分点 B.10个百分点 C.15个百分点 D.20个百分点答案：B11.医保药品分类与代码数据库（YPID）由以下哪个机构维护（）。A.国家药监局 B.国家医保局 C.国家卫健委 D.人社部答案：B12.2026年起，职工医保单位缴费费率全国控制上限为（）。A.6% B.6.5% C.7% D.7.5%答案：C13.参保人使用“双通道”外配处方购买谈判药，药店须先行垫付费用，结算周期不超过（）。A.15天 B.30天 C.45天 D.60天答案：B14.城乡居民医保财政补助标准2026年每人每年不低于（）。A.640元 B.680元 C.720元 D.760元答案：C15.医保基金监管飞行检查出具的《行政处罚决定书》应送达当事人，送达方式不包括（）。A.直接送达 B.留置送达 C.微信送达 D.公告送达答案：C16.参保人涉嫌使用他人医保凭证就医，造成基金损失金额在1万元以上，应移送（）。A.卫健部门 B.市场监管部门 C.公安机关 D.财政部门答案：C17.国家医保信息平台中，参保人个人编号采用（）位编码。A.10 B.15 C.18 D.22答案：D18.2026版医保目录凡例规定，同一通用名、同一剂型、同一规格药品，医保支付标准按（）执行。A.最小制剂单位 B.最小零售包装 C.最小计价单位 D.最小发药单位答案：A19.参保人住院期间，医院让其到门诊自费购买医保目录内药品，该行为属于（）。A.分解住院 B.重复收费 C.超标准收费 D.串换药品答案：A20.医保基金年度累计结余率高于（）时，地方可探索降低缴费费率。A.15% B.20% C.25% D.30%答案：C21.国家谈判药品协议期内出现仿制药，其医保支付标准调整方式为（）。A.自动降至仿制药价 B.取原研与仿制药加权平均 C.维持原标准不变 D.重新谈判答案：D22.参保人异地就医直接结算时，执行的是（）。A.参保地目录、就医地价格 B.就医地目录、参保地价格 C.参保地目录、参保地价格 D.就医地目录、就医地价格答案：A23.医保个人账户家庭共济绑定成功后，近亲属使用其账户支付门诊费用，年度限额为（）。A.1000元 B.2000元 C.3000元 D.不设限额答案：D24.2026年起，城乡居民医保大病保险封顶线统一为（）。A.20万元 B.30万元 C.40万元 D.不设封顶线答案：D25.医保基金监管信用评价中，药店出现“进销存”不符，扣分分值（）。A.3分 B.6分 C.9分 D.12分答案：B26.参保人享受门诊慢特病待遇，须经过（）。A.医院认定 B.医保经办机构认定 C.卫健部门认定 D.单位认定答案：B27.国家组织高值医用耗材集采的“一品一策”是指（）。A.每个品种单独制定采购文件 B.统一降价幅度 C.统一医保支付标准 D.统一配送企业答案：A28.参保人使用医保电子凭证购药时，药店须扫码上传的最小信息单元是（）。A.药品本位码 B.药品追溯码 C.医保分类码 D.商品条码答案：B29.医保基金使用“负面清单”管理最早试点省份是（）。A.江苏 B.浙江 C.安徽 D.福建答案：C30.参保人对医保经办机构不予报销决定不服，可在收到书面决定之日起（）内申请行政复议。A.15日 B.30日 C.60日 D.90日答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选少选均不得分）31.以下哪些情形医保基金不予支付（）。A.工伤事故医疗费用 B.境外就医费用 C.非定点医疗机构急诊费用 D.参保人美容整形费用答案：ABD32.医保药品支付标准确定原则包括（）。A.以市场为主导 B.以成本为基础 C.以价值为导向 D.以negotiation为补充答案：BCD33.参保人可通过哪些渠道查询个人医保参保信息（）。A.国家医保服务平台App B.支付宝医保电子凭证 C.微信“医保电子凭证”小程序 D.12333电话答案：ABCD34.医保基金监管飞行检查的重点领域包括（）。A.血液透析 B.骨科高值耗材 C.基因检测 D.辅助生殖答案：ABC35.下列哪些药品不纳入医保支付范围（）。A.主要起滋补作用的药品 B.含国家珍贵野生动植物药材的药品 C.口服泡腾片 D.预防性疫苗答案：ABD36.医保支付方式改革中，DIP分值单价影响因素有（）。A.区域点数法 B.成本系数 C.等级系数 D.疑难系数答案：ABC37.参保人享受长期护理保险待遇需满足（）。A.失能等级评估达六级以上 B.连续参保缴费满2年 C.年满60周岁 D.属于职工医保人群答案：AB38.医保药品“双通道”外配处方须符合（）。A.由定点医疗机构责任医师开具 B.加盖外配专用章 C.处方有效期3天 D.处方量不超过30日用量答案：ABD39.医保基金使用管理实行（）。A.收付实现制 B.权责发生制 C.专款专用 D.以收定支答案：ACD40.参保人异地就医直接结算时，下列哪些信息需备案（）。A.就医地 B.就医类别 C.起付线标准 D.联系地址答案：ABD三、填空题（每空1分，共20分）41.2026年起，国家医保目录内谈判药品协议期统一为________年。答案：442.参保人跨省异地急诊住院，须在入院________个工作日内补办备案。答案：1043.DRG付费中，病例权重（RW）=该DRG组平均费用÷________。答案：全区平均费用44.医保基金监管行政处罚罚款金额最高可达违法金额________倍。答案：545.城乡居民医保集中缴费期原则上为每年________月至________月。答案：9；1246.参保人使用医保电子凭证，人脸识别通过率低于________%时，需线下核验。答案：8547.国家组织集采药品“约定采购量”按上年同期采购量的________%计算。答案：70—8048.医保药品分类与代码中，药品剂型代码用________位数字表示。答案：349.参保人门诊慢特病待遇有效期届满后，须在________个月内申请复审。答案：350.医保基金银行存款利率执行央行________期整存整取基准利率。答案：一年51.职工医保个人账户计入比例，在职职工个人缴费部分按________%划入。答案：10052.医保基金年度财务报告须于次年________月底前向社会公开。答案：653.医保支付方式改革“两个允许”是指允许________、允许________。答案：医疗机构突破现行事业单位工资调控水平；医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励54.2026版医保目录凡例规定，复方制剂中任一成分不在医保目录内，则该复方制剂________医保支付。答案：不予55.参保人连续参保缴费满________年，可终身享受城乡居民大病保险待遇。答案：无此年限规定（填“无”或“不设”均可得分）56.医保基金监管信用评价实行________分制，扣分达到________分即列入重点监控名单。答案：100；3057.医保谈判药品落地“最后一公里”责任主体是________。答案：省级医保部门58.参保人丢失医保电子凭证，可通过________渠道实时挂失。答案：国家医保服务平台App等线上自助59.医保基金预算编制采用“________、________、________”的方法。答案：以收定支；收支平衡；略有结余60.医保基金使用“负面清单”最早在________省试点，________年推广至全国。答案：安徽；2024四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）61.参保人住院期间可自行到院外药店购买医保目录内药品并回院报销。（）答案：×62.医保目录内药品通用名相同但剂型不同，可制定不同支付标准。（）答案：√63.职工医保个人账户资金可购买商业健康保险。（）答案：√64.城乡居民医保大病保险对贫困人口支付比例提高5个百分点。（）答案：×65.国家谈判药品仿制药上市后，原谈判药品自动退出医保目录。（）答案：×66.医保基金可以接受企业捐赠。（）答案：×67.参保人异地就医直接结算时，执行就医地医保目录范围。（）答案：√68.DRG付费下，医院盈余部分可自主用于人员奖励。（）答案：√69.医保药品“双通道”处方可在任意药店调配。（）答案：×70.参保人对医保行政部门行政处罚不服，可直接提起行政诉讼。（）答案：√五、简答题（封闭型，每题5分，共20分）71.简述医保基金使用“收付实现制”的含义及其优点。答案：收付实现制是指以款项的实际收付时间为基准确认收入和支出。优点：1.简单明了，便于操作；2.现金流量清晰，防止虚收虚支；3.与基金“以收定支、收支平衡”原则高度契合，利于风险控制。72.列举参保人异地就医直接结算“三个目录”执行原则。答案：1.就医地目录范围；2.参保地支付比例；3.就医地服务价格。73.说明医保支付方式改革中“结余留用、合理超支分担”机制对医院行为的影响。答案：医院为获得结余收益，主动控制成本、减少不合理用药耗材；对合理超支部分医保分担，降低医院风险，避免推诿重症患者，实现医、患、保三方共赢。74.简述医保谈判药品“双通道”外配处方流转关键环节。答案：1.责任医师开具处方并加盖外配章；2.医院医保办上传处方至国家信息平台；3.参保人选择定点药店；4.药店药师审方、调配、扫码上传追溯码；5.药店垫付费用并按月与医保结算。75.说明医保基金飞行检查“四不两直”工作方式。答案：不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场，确保检查结果真实、问题曝光及时、震慑效果强。六、应用题（综合类，共50分）76.计算分析题（10分）某市职工医保住院政策：三级医院起付线900元，报销比例85%，封顶线30万元。参保人王某2026年度首次在三级医院住院，总费用8万元，其中政策范围外费用0.8万元。求医保基金支付金额及王某自付金额。答案：政策范围内费用=8-0.8=7.2万元可报销费用=7.2-0.09=7.11万元医保支付=7.11×85%=6.0435万元王某自付=8-6.0435=1.9565万元77.案例分析题（15分）材料：2026年3月，某三甲医院将国家谈判药品A（医保支付价200元/片）串换为未谈判药品B（市场价600元/片），涉及100人次、合计多报销4万元。问题：（1）指出医院违规行为性质；（2）医保部门应如何处理；（3）参保人权益如何保障。答案：（1）串换药品，属于欺诈骗保行为。（2）依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，责令退回医保基金4万元，处2倍罚款8万元；启动联合惩戒，降低医院等级评审得分；涉嫌犯罪的移送公安机关。（3）医保部门应主动追回补报差额，确保参保人待遇不受影响；对确需继续使用药