N3层级护士三基+临床实践指南理论知识模拟练习题及参考答案

N3层级护士三基+临床实践指南理论知识模拟练习题及参考答案一、单项选择题（本大题共30小题，每小题1分，共30分）1.护士在为患者进行心肺复苏（CPR）时，成人胸外按压的深度与频率应为（）。A.5-6cm，100-120次/分B.4-5cm，80-100次/分C.6-7cm，120-140次/分D.至少5cm，至少100次/分2.在护理管理中，PDCA循环理论中的“C”代表的是（）。A.计划B.实施C.检查D.处理3.男性，56岁，因急性广泛前壁心肌梗死入院，入院后突然出现心室颤动，首选的抢救措施是（）。A.静脉注射利多卡因B.同步直流电复律C.非同步直流电除颤D.心脏按压4.关于压力性损伤（压疮）的分期，下列哪项描述是正确的？（）A.1期：指压不变白红斑，皮肤完整B.2期：部分皮层缺失，伴有真皮层暴露，可见腐肉但不包括焦痂C.3期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但未见骨骼、肌腱D.4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到骨骼或肌腱5.护士在执行输血操作前，必须进行双人核对，下列哪项内容不需要核对？（）A.床号、姓名B.住院号、血袋号C.血型、交叉配血试验结果D.患者的饮食医嘱6.下列哪种药物属于阿片类镇痛药，且具有呼吸抑制作用，使用时需严密监测？（）A.阿司匹林B.布洛芬C.吗啡D.对乙酰氨基酚7.在对急性胰腺炎患者的护理评估中，最具诊断价值的实验室指标是（）。A.血白细胞计数B.血清淀粉酶C.血清脂肪酶D.血钙8.关于糖尿病患者的饮食护理，下列说法错误的是（）。A.严格控制碳水化合物摄入B.脯食纤维摄入量应增加C.每日摄入热量应按理想体重计算D.蛋白质摄入量占总热量的10%-20%9.N3层级护士在临床带教中，对于实习护士的提问，应采取的最佳策略是（）。A.直接告知答案，节省时间B.批评学生书本知识掌握不牢C.引导学生思考，运用循证护理思维解决问题D.让学生自己去查阅资料，不予理睬10.采集血培养标本时，为了提高阳性率并减少污染，下列操作正确的是（）。A.在静脉输液通道的侧支采集B.先采集厌氧瓶，再采集需氧瓶C.严格消毒皮肤，待干后穿刺D.采集完毕后，立即更换针头注入培养瓶11.患者，男，45岁，因“肝硬化失代偿期”入院，夜间出现烦躁不安，随后出现昏睡，但可被唤醒，醒后应答尚准确。该患者处于肝性脑病的哪一期？（）A.前驱期（一期）B.昏迷前期（二期）C.昏睡期（三期）D.昏迷期（四期）12.关于低钾血症的临床表现，下列哪项是不正确的？（）A.肌无力，腱反射减弱B.腹胀，肠鸣音亢进C.心电图出现U波D.代谢性碱中毒13.在护理质量控制中，针对“高危药品管理”的专项检查，属于（）。A.环节质量控制B.终末质量控制C.基础质量控制D.过程质量控制14.预防手术室医院感染的关键措施中，下列哪项最重要？（）A.术前严格备皮B.术中严格无菌操作C.术后大量使用抗生素D.缩短手术时间15.某患者需要鼻饲营养液，关于鼻饲管的护理，下列哪项是错误的？（）A.鼻饲前应确认胃管在胃内B.每次鼻饲前后应注入少量温水C.长期鼻饲者应每天进行口腔护理D.鼻饲液温度应保持在38-40℃，每次鼻饲间隔时间不少于1小时16.休克患者经补液治疗后，血压仍低，中心静脉压（CVP）高，提示（）。A.血容量严重不足B.血容量不足C.心功能不全或静脉血管床过度收缩D.容量血管过度收缩17.关于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的氧疗护理，正确的是（）。A.高浓度持续吸氧B.低浓度、低流量持续吸氧C.间歇吸氧D.高压氧疗18.护理文书书写应当遵循的基本原则中，不包括（）。A.客观、真实、准确、及时、完整B.规范使用医学术语C.可以在抢救结束后6小时内据实补记D.为了修改错误，可以采用刮、粘、涂等方法19.在进行PICC置管维护时，更换透明敷料的频率一般为（）。A.每天一次B.每3天一次C.每周一次D.每7天一次或敷料松动、污染时随时更换20.关于脑疝患者的急救护理，首选的措施是（）。A.立即行腰穿放脑脊液减压B.快速静脉滴注20%甘露醇C.立即行脑室穿刺引流D.头部抬高30度21.下列哪项不属于护理核心制度中的“查对制度”内容？（）A.医嘱查对B.服药、注射、输液查对C.饮食查对D.护士排班查对22.患者，女，30岁，因甲状腺功能亢进行甲状腺大部切除术，术后返回病房，护士应重点观察的并发症是（）。A.呼吸困难和窒息B.手足抽搐C.声音嘶哑D.甲状腺危象23.关于尿路刺激征的护理，下列哪项不妥？（）A.鼓励多饮水，每日饮水量至少2000mlB.卧床休息C.保持外阴清洁D.限制水分摄入，以减少尿频24.在临床护理路径（CNP）实施过程中，护士的角色主要是（）。A.单纯的执行者B.管理者、实施者、教育者、协调者C.医生的助手D.患者的保姆25.关于成人心肺复苏时，开放气道最常用的方法是（）。A.仰头举颏法B.托下颌法C.头部后仰法D.推举下颌法26.患者，男，65岁，高血压病史10年，今晨突然出现剧烈头痛、呕吐、左侧肢体瘫痪。首选的检查方法是（）。A.头颅CTB.头颅MRIC.脑脊液检查D.脑电图27.在护理不良事件上报系统中，根据事件对患者造成的伤害程度分类，属于“警讯事件”的是（）。A.患者发生跌倒，导致轻微擦伤B.输液过程中发生药液外渗，局部红肿C.患者识别错误，导致错误给药，造成患者永久性功能丧失D.标本采集错误，但未造成后果28.关于新生儿黄疸的蓝光治疗护理，下列哪项是正确的？（）A.光疗前需洗澡，保持皮肤清洁B.患儿需全身裸露，包括眼睛和会阴部C.灯管与患儿皮肤的距离为25-35cmD.光疗期间每2小时翻身一次29.下列哪种情况禁忌使用洗胃法？（）A.急性有机磷农药中毒B.安眠药中毒C.强酸强碱腐蚀性物质中毒D.食物中毒30.在医院感染管理中，多重耐药菌（MDRO）患者采取的隔离措施是（）。A.严密隔离B.接触隔离C.呼吸道隔离D.消化道隔离二、多项选择题（本大题共15小题，每小题2分，共30分。多选、少选、错选均不得分）31.护理程序包括哪几个步骤？（）A.评估B.诊断C.计划D.实施与评价32.下列哪些情况属于输血的禁忌证？（）A.急性肺水肿B.充血性心力衰竭C.严重的输血反应D.肾功能衰竭33.关于导尿管的护理，下列正确的措施有（）。A.保持集尿袋低于膀胱水平，防止逆行感染B.每日更换集尿袋C.每周更换导尿管D.鼓励患者多饮水，达到自然冲洗尿路的作用34.急性左心衰竭患者的典型临床表现包括（）。A.突发严重呼吸困难B.端坐呼吸C.咳粉红色泡沫痰D.双肺底满布湿啰音35.护理人员在预防医院感染中应遵循的标准预防原则包括（）A.认定所有患者的血液、体液、分泌物（不含汗液）、破损皮肤和黏膜均可能含有可被传播的感染源B.接触上述物质时，必须采取防护措施C.防止锐器伤D.手卫生36.关于破伤风患者的护理，下列正确的有（）。A.置患者于隔离病室，保持安静B.各种护理操作尽量集中在使用镇静剂后进行C.保持呼吸道通畅D.伤口敷料更换后直接放入污物桶即可37.N3护士在临床工作中遇到医疗纠纷时，正确的处理方式包括（）。A.立即向护士长及科主任汇报B.客观记录抢救过程及护理措施C.私下与患者家属协商解决，避免事态扩大D.封存相关病历资料和实物38.下列哪些指标是判断有机磷农药中毒程度的依据？（）A.瞳孔大小B.肺部啰音C.肌纤维颤动D.胆碱酯酶活力39.高钾血症的紧急处理措施包括（）。A.静脉注射10%葡萄糖酸钙B.静脉滴注5%碳酸氢钠溶液C.静脉注射胰岛素+葡萄糖D.透析治疗40.关于术后患者的体位护理，下列说法正确的有（）。A.全身麻醉未清醒者，取平卧位，头偏向一侧B.颅脑手术后，若无休克，取15°-30°头高脚低斜坡卧位C.颈、胸部手术后，取高半坐卧位D.腹部手术后，取低半坐卧位41.下列属于特级护理的适用对象的有（）。A.病危患者B.需要实时监护的患者C.各种复杂或大手术后患者D.生活完全不能自理且病情不稳定的患者42.糖尿病酮症酸中毒的诱发因素包括（）。A.感染B.胰岛素治疗中断或不适当减量C.饮食不当D.创伤、手术、妊娠和分娩43.关于疼痛管理的“三阶梯给药”原则，正确的有（）。A.口服给药B.按时给药C.按阶梯给药D.个体化给药44.护理人员在配制化疗药物时，应采取的防护措施包括（）。A.穿戴防护手套、口罩、防护服B.在生物安全柜内操作C.开启安瓿时应用无菌纱布包裹D.配制后的药液应直接暴露在空气中冷却45.关于气胸患者的护理，下列正确的有（）。A.闭式胸膜腔引流术后应观察水柱波动情况B.鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽C.搬运患者时需双重夹闭胸腔引流管D.保持引流管通畅，防止受压、扭曲三、填空题（本大题共15小题，每小题1分，共15分）46.护理工作中，“三查七对”中的“三查”是指操作前查、操作中查、________查。47.正常成人安静状态下，收缩压的范围是________mmHg，舒张压的范围是________mmHg。48.在进行基础生命支持（BLS）时，胸外按压与人工呼吸的比例为________。49.临床上最常见的缺水类型是________缺水。50.烧伤深度评估中，伤及皮肤全层，甚至达到皮下、肌肉或骨骼，无痛感，称为________度烧伤。51.成人24小时尿量少于________ml称为少尿，少于________ml称为无尿。52.静脉炎的分级标准中，局部红肿、疼痛，有条索状静脉，属于________级静脉炎。53.急性心肌梗死患者最常见的死因是________。54.胰岛素皮下注射的常见部位包括腹部、大腿外侧、________和臀部。55.护理质量评价指标中，________率是反映护理工作过程质量的指标之一。56.在无菌技术操作中，无菌物品取出后，若未被使用，必须重新________方可再次使用。57.甲状腺危象是甲状腺术后严重的并发症，多发生于术后________小时内。58.护理诊断PSE公式中，P代表________，S代表症状和体征，E代表相关因素。59.新生儿出生后进行Apgar评分，内容包括心率、呼吸、肌张力、喉反射及________。60.预防跌倒/坠床的护理措施中，对于高危患者，床头应悬挂明显的________标识。四、名词解释（本大题共5小题，每小题3分，共15分）61.脓毒症62.简体中文护理诊断63.赫氏反应64.护理不良事件65.早期复苏目标导向治疗五、简答题（本大题共5小题，每小题5分，共25分）66.简述静脉输液的注意事项。67.简述咯血患者的急救护理措施。68.简述N3层级护士在病房管理中的职责。69.简述肠外营养（TPN）的并发症及护理要点。70.简述对意识障碍患者预防压疮的护理措施。六、案例分析题（本大题共3小题，每小题15分，共45分）71.案例：患者王某，男，68岁。因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气喘1周”入院。既往有“COPD”病史10年。入院时神志清，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊双肺满布哮鸣音及湿啰音。血气分析结果：pH7.30，PaCO265mmHg，PaO255mmHg，HCO332mmol/L。(1)请列出该患者目前主要的护理诊断（至少3个）。(2)针对该患者的氧疗护理原则是什么？为什么？(3)如何指导该患者进行有效的呼吸功能锻炼？72.案例：患者李某，女，45岁。因“腹痛、腹胀、停止排气排便2天”入院。查体：T37.5℃，P100次/分，R22次/分，BP100/60mmHg。腹部膨隆，可见肠型，全腹有压痛，伴肌紧张，反跳痛（±），移动性浊音阳性，肠鸣音减弱（2次/分）。腹部X线平片显示：小肠多个气液平面。诊断为“急性肠梗阻”。(1)该患者目前主要的护理问题有哪些？(2)简述该患者非手术治疗的护理要点。(3)若该患者病情加重，出现腹膜刺激征加重，体温升高，脉搏细速，血压下降，提示发生了什么情况？护士应如何配合抢救？73.案例：患者张某，男，55岁。因“突发胸骨后剧烈疼痛2小时”急诊入院。患者面色苍白，大汗淋漓，有濒死感。查体：BP85/55mmHg，HR110次/分，律齐。心电图提示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.4mV。诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”。(1)作为N3护士，请列出该患者入院后的即刻护理措施。(2)患者入院后第3天，在床上排便时突然出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，听诊双肺布满湿啰音。请判断患者发生了什么并发症？应如何护理？(3)简述对该患者进行健康教育的要点。参考答案及详细解析一、单项选择题1.A。解析：根据AHA心肺复苏指南，成人胸外按压深度为5-6cm（至少5cm），频率为100-120次/分。2.C。解析：PDCA循环中，P是Plan（计划），D是Do（实施），C是Check（检查），A是Action（处理）。3.C。解析：心室颤动是致死性心律失常，一旦发生，应立即进行非同步直流电除颤，这是最有效的抢救措施。4.B。解析：1期是指压不变白红斑；2期是部分皮层缺失，真皮暴露，可见腐肉；3期全层皮肤缺失，可见皮下脂肪；4期全层缺失，可见骨骼、肌腱。选项B描述准确。5.D。解析：输血前双人核对内容包括床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血有效期及血液质量。饮食医嘱与输血安全无直接关系。6.C。解析：吗啡是典型的阿片类镇痛药，具有强大的镇痛、镇静作用，但同时具有抑制呼吸中枢的副作用。7.B。解析：血清淀粉酶在发病后6-12小时开始升高，是诊断急性胰腺炎最常用的指标。8.A。解析：糖尿病患者饮食控制并非“严格限制”碳水化合物，而是根据理想体重计算总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。9.C。解析：N3护士作为高年资护士，承担带教职责，应注重启发式教学，引导学生循证思维，而非单纯告知答案或放任不管。10.C。解析：采集血培养标本必须严格无菌操作，消毒皮肤待干后穿刺，以减少污染。应先注入需氧瓶，后注入厌氧瓶（或根据说明书），严禁在输液侧支采集。11.C。解析：昏睡期（三期）表现为大部分时间昏睡，但可唤醒，醒后能简单应答，常有神志不清。二期为昏迷前期，有定向力障碍；四期为昏迷，不能唤醒。12.B。解析：低钾血症会导致肠麻痹，表现为腹胀、肠鸣音减弱或消失，而非亢进。13.D。解析：高危药品管理属于药品使用过程中的监控，属于环节质量控制（或过程质量控制）。14.B。解析：术中严格无菌操作是预防手术部位感染的核心。15.D。解析：鼻饲液温度应控制在38-40℃，每次鼻饲间隔时间应不少于2小时，而非1小时，以避免胃潴留和反流。16.C。解析：CVP高、血压低，提示心功能不全或外周血管阻力过高，此时应强心、舒张血管，而非继续补液。17.B。解析：COPD患者由于长期高CO2潴留，呼吸中枢对CO2敏感性降低，主要靠低氧刺激外周化学感受器，若给予高浓度氧，会抑制呼吸，导致CO2麻醉，故应低浓度、低流量持续吸氧。18.D。解析：护理文书书写要求客观、真实、准确、及时、完整，不得采用刮、粘、涂等方法修改，应保持原记录清晰可辨。19.D。解析：PICC置管敷料一般每7天更换一次，若出现松动、污染或渗血渗液，应随时更换。20.B。解析：脑疝急救首选快速静脉滴注甘露醇降低颅内压，争取手术时间。腰穿禁忌。21.D。解析：查对制度包括医嘱查对、服药注射输液查对、输血查对、饮食查对、手术查对等。护士排班查对不属于核心查对制度。22.A。解析：甲状腺术后最危急的并发症是呼吸困难和窒息，多由出血压迫、喉头水肿等引起，可导致窒息死亡。23.D。解析：尿路刺激征患者应多饮水以起冲洗作用，不应限制水分。24.B。解析：临床护理路径实施中，护士不仅是执行者，更是路径的管理者、患者的教育者以及多学科的协调者。25.A。解析：仰头举颏法是开放气道最常用且有效的方法，除非怀疑颈椎损伤（此时用托下颌法）。26.A。解析：突发剧烈头痛、呕吐、肢体瘫痪，首先考虑脑出血，CT是首选检查，能迅速显示出血部位和量。27.C。解析：警讯事件是指导致患者死亡或永久性功能丧失的严重不良事件。28.D。解析：蓝光治疗时需遮盖眼睛和生殖器，灯管距离皮肤30-50cm（或根据设备说明书），每2小时翻身一次以最大面积接触光照。29.C。解析：强酸强碱腐蚀性物质中毒时，洗胃会导致食管或胃穿孔，禁忌洗胃。30.B。解析：多重耐药菌主要通过接触传播，因此应实施接触隔离。二、多项选择题31.ABCD。解析：护理程序是科学的护理工作方法，包括评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤。32.ABC。解析：急性肺水肿、充血性心力衰竭、严重的输血反应是输血的禁忌证。肾衰并非绝对禁忌，但需控制输血速度和量。33.AD。解析：集尿袋应低于膀胱防止逆流；鼓励多饮水冲刷尿路。集尿袋一般无需每日更换（若污染则换），导尿管一般每周更换一次（根据材质不同，部分硅胶尿管可留置更久），但长期留置者应定期更换。34.ABCD。解析：急性左心衰典型表现为突发呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音、发绀等。35.ABCD。解析：标准预防认定所有患者的体液、血液等均有感染性，需采取防护（手套、隔离衣等）、防锐器伤、手卫生等措施。36.ABC。解析：破伤风患者需避光、安静，操作集中，保持呼吸道通畅。伤口敷料需特殊处理（如焚烧或双层包裹），防止芽孢污染环境。37.ABD。解析：发生纠纷应上报、客观记录、封存病历实物，严禁私自协商或隐瞒。38.ABCD。解析：有机磷中毒程度依据临床表现（瞳孔、肺部啰音、肌颤）及实验室检查（胆碱酯酶活力）综合判断。39.ABCD。解析：高钾血症可致死，需立即处理：钙剂对抗心律失常、碳酸氢钠碱化细胞外液促使钾移入细胞、胰岛素+葡萄糖促进钾内流、严重者透析。40.ABCD。解析：全麻未醒平卧头偏一侧防误吸；颅脑手术头高脚低降颅压；颈胸手术高半坐卧位利于呼吸引流；腹部手术低半坐卧位利于腹肌放松减轻切口痛。41.ABC。解析：特级护理对象包括：病情危重、需监护、复杂大手术后、严重创伤、大面积烧伤等。D选项属于一级护理范畴。42.ABCD。解析：感染、胰岛素中断或不当、饮食不当、应激状态（创伤、手术等）均为DKA常见诱因。43.ABCD。解析：WHO三阶梯止痛原则包括：口服、按时、按阶梯、个体化、注意具体细节。44.ABC。解析：化疗药物配置需在生物安全柜（或垂直层流台）进行，穿戴全套防护，开启安瓿时垫纱布防止药液飞溅。药液配置后不应暴露在空气中，应立即使用或按要求存放。45.ABCD。解析：气胸引流术后需观察水柱波动、鼓励咳嗽排痰、搬运时夹闭（防气栓）、保持通畅。三、填空题46.操作后47.90-139；60-8948.30:249.等渗性（或原发性）50.三（或III）51.400；10052.253.心律失常54.上臂外侧55.压疮发生（或护理文书书写合格、健康教育覆盖等，任一过程指标均可）56.灭菌57.3658.健康问题59.皮肤颜色60.警示（或防跌倒/坠床）四、名词解释61.脓毒症：指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），严重时可导致器官功能障碍和循环衰竭。62.简体中文护理诊断：是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是达到预期结果选择护理措施的基础，由P（问题）、E（病因）、S（症状/体征）三部分组成。63.赫氏反应：指在应用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体病等感染性疾病初期，由于大量病原体被杀死，释放异体蛋白，导致患者出现症状加重的现象，如发热、寒战、头痛等。64.护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不希望的、未预期或潜在的危险事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、烫伤及其他与患者安全相关的护理异常事件。65.早期复苏目标导向治疗：是指通过纠正血流动力学异常，改善组织灌注，在脓毒症休克早期（6小时内）达到特定的复苏目标（如CVP、MAP、ScvO2等），以降低病死率。五、简答题66.简述静脉输液的注意事项。答：(1)严格执行无菌操作及查对制度。(2)根据病情、药物性质及治疗原则安排输液顺序，注意配伍禁忌。(3)需长期输液者，注意保护和合理使用静脉，一般由远心端到近心端。(4)输液前排尽空气，输液过程中及时更换液体，输液完毕及时拔针，严防空气栓塞。(5)输液过程中加强巡视，密切观察患者全身及局部反应，及时听取患者主诉，发现异常及时处理。(6)记录输液开始时间、药物名称、剂量、滴速及患者反应等。67.简述咯血患者的急救护理措施。答：(1)体位：立即取患侧卧位，或头低脚高位，以利于血液咯出，防止血液流向健侧或窒息。(2)清理气道：迅速清除口鼻咽部血块，轻拍背部，必要时使用吸引器吸痰。(3)气道管理：若发生窒息，立即行气管插管或气管切开，解除气道阻塞。(4)吸氧：给予高流量吸氧。(5)止血：遵医嘱应用垂体后叶素等止血药物。(6)监测生命体征：严密观察血压、心率、呼吸及咯血量、颜色。(7)心理护理：安慰患者，保持情绪稳定，避免剧烈咳嗽。68.简述N3层级护士在病房管理中的职责。答：(1)临床护理：承担疑难、危重症患者的护理工作，解决专科护理难题。(2)质量控制：参与或负责科室护理质量控制小组工作，定期进行质控检查、分析与整改。(3)带教培训：负责实习护生、进修护士及低年资护士（N0-N1）的临床带教和技能培训。(4)健康教育：制定并实施患者健康教育计划，评估效果。(5)沟通协调：参与医护沟通，处理复杂的护患关系，协调科室工作。(6)流程优化：参与护理流程优化和新技术、新项目的推广应用。69.简述肠外营养（TPN）的并发症及护理要点。答：(1)导管相关并发症：如气胸、血胸、导管败血症。护理：严格无菌操作，每日观察穿刺点，监测体温。(2)代谢性并发症：如高血糖、低血糖、电解质紊乱。护理：定期监测血糖、电解质及肝肾功能，根据结果调整营养液配方。(3)感染性并发症：营养液污染或导管感染。护理：营养液应在洁净环境配置，现配现用，单袋输注时间不超过24小时。(4)肠道黏膜萎缩：长期禁食导致。护理：尽可能利用胃肠道营养，或给予谷氨酰胺保护肠黏膜。70.简述对意识障碍患者预防压疮的护理措施。答：(1)评估：使用Braden量表进行压疮风险评估。(2)减压：使用气垫床，至少每2小时翻身一次，避免拖、拉、推等动作。(3)皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激，每日温水擦洗，翻身时检查皮肤受压情况。(4)营养支持：给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，改善全身营养状况。(5)床单位管理：保持床单位平整、无碎屑。(6)交接班：严格床头交接皮肤情况。六、案例分析题71.案例：COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭(1)护理诊断：①气体交换受损：与肺通气功能障碍、肺泡通气/血流比例失调有关。②清理呼吸道无效：与分泌物增多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③活动无耐力：与日常活动供氧不足、疲劳有关。④焦虑：与呼吸困难、健康状况改变有关。⑤潜在并发症：肺性脑病、右心衰竭。(2)氧疗原则及原因：原则：持续低流量、低浓度（1-2L/min，25%-29%）吸氧。原因：该患者PaCO265（>50mmHg），属于Ⅱ型呼吸衰竭，伴有CO2潴留。呼吸中枢对CO2的敏感性降低，主要依靠低氧刺激外周化学感受器来维持呼吸兴奋性。若吸入高浓度氧，解除了低氧对呼吸的刺激，会导致呼吸抑制，加重CO2潴留，甚至诱发肺性脑病。(3)呼吸功能锻炼指导：①缩唇呼吸：闭嘴经鼻吸气，缩口唇呈吹口哨状缓慢呼气，吸气与呼