医院感染管理制度（2026修订版）

医院感染管理制度（2026修订版）第一章总则第一条制定目的为全面规范本院医院感染预防、监测、控制与应急处置，降低医疗相关感染（HAI）发生率、多重耐药菌传播、职业暴露及感染暴发风险，保障患者、医务人员、陪护及探视人员安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》及2026年实施新版卫生行业标准（WS/T524-2025、WS/T312-2023、WS/T860~863-2025、WS/T547-2025）制定本制度。第二条适用范围覆盖全院所有区域：门诊、急诊、住院病区、ICU、NICU、手术室、内镜中心、血透室、产房、检验科、消毒供应中心、发热门诊、检验科、后勤、外包保洁/运送/维保、第三方检验影像、互联网诊疗、120急救站点。适用人员：全院医护、医技、行政后勤、进修实习、规培、保洁、陪护、探视、建筑施工、志愿者等所有进入诊疗区域人员。第三条核心定义（2026更新）医疗相关感染（医院感染）：患者入院48小时后新发感染、出院48小时内潜伏期发病感染；排除入院时已存在/处于潜伏期感染。疑似感染聚集：同一科室7日内出现≥3例同种同源感染；医院感染暴发：7日内≥5例同种同源感染；突发10例及以上为重大暴发事件（红色预警）。多重耐药菌（MDRO）：MRSA、VRE、CRE、CRAB、CRPA、产ESBL肠杆菌等对≥3类抗菌药物天然/获得性耐药菌株。侵入性操作相关感染：VAP呼吸机相关肺炎、CAUTI导尿管相关尿路感染、SSI手术部位感染、CRBSI导管相关血流感染，执行2026专项防控标准。职业暴露：医护皮肤黏膜接触患者血液、体液、分泌物、污染器械导致暴露。第四条管理总原则三级防控网络、全员责任；预防优先、监测前置、快速处置、多部门协同；手卫生为基础、消毒隔离为核心、耐药菌管控为重点；信息化智能监测、分级预警、闭环管理（适配WS/T547-2025院感信息系统标准）；院感管理纳入医疗质量安全核心考核、科室绩效、个人评优一票否决。第二章组织架构与岗位职责（三级管控体系）第五条医院感染管理委员会（决策层）组成：院长任主任，分管医疗副院长副主任；成员含医务、护理、院感科、药剂、检验、设备、后勤、门诊、重点科室主任、临床医师代表。会议：每季度至少1次，遇聚集/暴发随时临时召开。核心职责审定全院年度院感防控规划、预算、制度、应急预案；审议感染暴发调查、重大院感事件处置、责任认定与问责；协调抗菌药物管理、环境改造、防护物资、信息化建设；每季度审议全院感染监测数据、耐药菌流行趋势、质控整改报告。第六条医院感染管理科（院感办，执行层）人员配置：床位≥100张设独立院感科；专职人员配比≥1名/200张床位，配备感染管理医师、护士、微生物专职人员；100床以下设专职感控专员。日常职责

1）制度建设：制定、修订全院院感配套SOP、消毒隔离、职业防护、废物处置流程；

2）常态化监测：全院综合性监测、重点科室目标监测、MDRO监测、SSI/VAP/CAUTI/CRBSI专项监测、职业暴露监测、环境消毒效果监测；

3）现场督导：每日巡查重点科室，每月全覆盖质控，出具整改通知单并跟踪闭环；

4）培训考核：分层开展岗前、在岗、外包人员院感培训，定期理论+操作考核；

5）病例管理：指导临床院感病例上报，聚集/暴发流调、溯源、处置；

6）多部门联动：联合药剂科落实抗菌药物管控，联合检验科追踪耐药菌，联合后勤监管保洁消毒、洗衣、医疗废物；

7）数据上报：按时完成国家、省、市院感监测网络直报，出具月度/季度/年度分析报告；

8）信息化运维：对接电子病历、LIS、手术室系统，维护智能预警平台，落实WS/T547-2025功能要求。第七条科室院感管理小组（落实层，各临床/医技科室必设）组成：科主任任组长、护士长副组长，科室感控医师、感控护士为固定成员。岗位职责科主任（第一责任人）：统筹科室院感管理，保障防控物资，督促全员执行隔离、手卫生、消毒；发生疑似聚集第一时间上报院感科，落实整改。护士长：负责病区环境、器械消毒、隔离患者管理、保洁人员培训督导、一次性用品、织物管理。科室感控医师：及时诊断、填报院感病例，MDRO筛查与隔离管理，合理使用抗菌药物，参与暴发溯源。科室感控护士：落实手卫生督导、防护用品使用、环境采样登记、院感台账记录、科室内部培训。第八条各职能部门协同职责医务部：将院感纳入医疗质控，规范诊疗操作、侵入性操作管理，组织暴发应急处置、人员问责。护理部：统一护理感控流程，督导手卫生、无菌操作、隔离护理、保洁监管。药剂科：建立抗菌药物分级管理、动态监测、超常预警，配合MDRO管控，提供抗感染用药指导。检验科：微生物快速检测，MDRO实时推送预警，环境、消毒效果微生物采样检测，定期发布耐药监测报告。消毒供应中心（CSSD）：落实器械清洗、包装、灭菌、储存全流程监测，生物、化学、物理指示剂每日监测记录。后勤保障部：保洁人员统一培训考核，环境清洁消毒物资保障，污水、医疗废物转运处置，中央空调、通风系统定期消杀维护。设备科：呼吸机、内镜、透析机等侵入设备消毒维护，防护口罩、防护服、面屏、手消液等物资储备。人事科：所有新入职、外包人员岗前院感培训考核准入，在岗人员年度复训；建立医务人员健康档案，落实乙肝、流感、结核疫苗接种。第三章医院感染监测管理（2026新版监测标准）第九条监测分类与频次（依据WS/T312-2023）全院综合性监测：全年持续开展，统计全院院感发病率、感染部位、病原体分布，每月汇总分析。重点科室目标监测ICU/NICU：VAP、CRBSI、CAUTI、多重耐药菌、新生儿皮肤血流感染；每日预警；手术室：手术部位感染SSI，术后30天追踪；血液透析：血源性感染、透析相关感染；内镜中心：内镜相关交叉感染；发热门诊、感染科：呼吸道、肠道传染病监测。多重耐药菌专项监测高危患者（ICU、长期卧床、反复住院、使用广谱抗生素、侵入操作）入院主动筛查；每周复筛；检验科检出MDRO后系统自动弹窗预警，院感科2小时内介入指导隔离；每月统计MDRO检出率、科室分布、传播聚集情况。环境卫生学监测重点科室空气、物体表面、手、消毒剂、灭菌器械每季度采样；暴发时即刻加测；消毒供应中心灭菌生物监测每周1次；内镜每批次终末消毒效果抽检。职业暴露监测：全院所有锐器伤、体液暴露24小时内上报院感科，登记、评估、处置、随访。第十条病例上报要求临床医师确诊医院感染后24小时内通过院内信息系统填报《医院感染病例登记表》，严禁漏报、迟报、瞒报。疑似3例同种感染（一级黄色预警）：科室立即自查，12小时内上报院感科；确认5例及以上暴发（二级橙色预警）：院感科2小时内上报医务部、分管院长；10例及以上重大暴发/特殊传染病交叉感染（三级红色预警）：1小时内上报院领导及属地卫健行政部门，启动全院应急。第十一条信息化智能监测（2026新增）依托院感信息系统自动抓取病历、检验、医嘱数据，自动识别高热、白细胞升高、耐药菌阳性、长期留置导管等高危信号，系统弹窗预警；实现监测、上报、整改、复查全流程线上闭环留痕。第四章基础感染防控核心措施第十二条手卫生管理（五大时刻强制落实）手卫生五时机：接触患者前、无菌操作前、暴露体液后、接触患者后、接触患者周围环境后。配置标准：所有病房、诊间、治疗车、走廊、隔离病房、ICU配备速干手消毒剂；洗手池配流动水、洗手液、干手纸。规范：无明显污染使用手消；肉眼可见血迹、污物必须流动水七步洗手法；医护、保洁、陪护全员执行；院感科每月手卫生依从率抽查，目标依从率≥95%。第十三条消毒、灭菌与环境管理（WS/T512规范）医疗器械高度危险器械（手术器械、穿刺针）：压力蒸汽灭菌；中度危险（内镜、喉镜）：高水平消毒，规范漂洗、干燥、储存；低度危险（血压计、听诊器）：中低效消毒剂每日擦拭。环境清洁分级普通病房：每日清洁消毒；床单元终末消毒（患者转科/出院/死亡）一客一消毒；隔离病房、ICU、发热门诊：每日至少2次消毒，高频接触表面（床栏、呼叫器、门把手、输液架）每4小时擦拭；多重耐药菌病房：专用清洁工具，一床一套，标识区分，避免交叉污染。织物管理：污染被服密闭收集，分类转运；感染性织物单独双层黄色袋封装，洗衣房高温清洗消毒。第十四条隔离管理制度（空气、飞沫、接触三类隔离）接触隔离（MDRO、皮肤感染、腹泻）：单间/同种同室；手消、手套、隔离衣；专用诊疗器械；床旁手消。飞沫隔离（流感、支原体、百日咳）：单间，患者佩戴外科口罩，医护外科口罩，间距≥1米。空气隔离（肺结核、新冠、水痘）：负压病房；医护全程N95密合性测试；限制探视；定时空气消杀。隔离标识清晰上墙，探视人员执行同等防护；转出/出院后严格终末消毒。第十五条个人防护用品（PPE）分级使用普通诊疗：医用外科口罩；体液喷溅操作（清创、插管、分娩）：外科口罩+护目镜/面屏+隔离衣+手套；气溶胶操作、空气传播传染病：N95/KN95防护服、双层手套、防水鞋套；所有防护用品一次性规范脱卸，污染立即更换，禁止重复使用口罩、防护服。第十六条侵入性操作感染防控（2026四项专项标准）严格落实VAP、CAUTI、CRBSI、SSI标准化bundle集束化防控措施，简化导管留置指征，尽早拔管；术前皮肤规范准备、术中无菌管理、术后切口护理，降低侵入相关感染率。第五章多重耐药菌（MDRO）专项管控检出MDRO患者立即单间或集中安置，悬挂蓝色接触隔离标识；诊疗操作集中进行，器械专人专用，不能专用则高水平消毒；限制抗菌药物不合理使用，药剂科联合院感科干预；保洁工具分区专用，每日强化环境消毒；医护操作前后严格手卫生，接触必须戴手套；连续2次送检阴性方可解除隔离；出院后彻底终末消毒。第六章医疗废物、污水管理医疗废物严格分类：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物，对应颜色包装袋/利器盒；锐器使用后立即投入防渗漏利器盒，3/4满密闭转运；禁止徒手分拣、回套针帽；废物暂存点每日消毒，转运人员全套防护，台账登记留存3年；病区污水经消毒池达标排放；检验科、感染科污水预处理后汇入总管网。第七章职业暴露预防与处置全员落实标准预防，视所有患者血液体液具有传染性；操作规范，减少锐器伤；发生锐器刺伤、黏膜暴露：立即局部处置（挤血、冲洗、消毒），24小时内上报院感科；院感科评估暴露源（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒），开具阻断药物，建立随访档案；定期组织疫苗接种：乙肝、流感、结核筛查，建立职工健康台账；发生群体性职业暴露立即启动应急处置，溯源整改。第八章医院感染暴发应急处置（WS/T524-2025）第十七条应急响应分级一级预警（黄色，3例聚集）：科室自查，强化消毒隔离，限制患者流动，院感科现场督导，24小时提交自查报告。二级预警（橙色，≥5例暴发）：启动院感防控小组应急机制；暂停科室择期手术/新入院；全面环境采样；微生物同源鉴定；限制探视；每日调度。三级预警（红色，≥10例/特殊病原体暴发）：院长统一指挥；部分病区封控；全院强化消杀；物资紧急调配；上报卫健局；全员专项核酸/筛查；开展全院流调溯源。第十八条处置闭环流程病例隔离→人员管控→环境终末消杀→微生物采样溯源→抗菌药物优化→暴露人员筛查随访→风险整改→评估解除管控→完整书面复盘归档。第九章培训、考核与奖惩第十九条分层培训制度岗前培训：所有新入职、进修、实习、外包人员必须完成院感基础培训并考核合格方可上岗；年度复训：在职医护每年不少于8学时院感培训，保洁、运送不少于4学时；专项培训：ICU、手术室、内镜、院感专职人员每季度专项实操培训；新发传染病、新标准发布即时专项培训。第二十条考核与奖惩院感质控纳入科室月度绩效考核，指标含院感发病率、手卫生依从率、消毒合格率、病例上报及时率、MDRO隔离落实率；发生漏报、迟报、不落实隔离、消毒不到位造成感染扩散，扣罚科室绩效，约谈科主任护士长；发生院感暴发、重大职业暴露、群体性交叉感染，启动问责；造成严重后果依规追责；年度院感质控优秀科室、优秀感控专员予以表彰奖励。第十章重点部门专项管控要求ICU/NICU：严格单间隔离，每日通风；导管集束化防控；MDRO主动筛查；限制不必要探视；呼吸机管路规范更换。手术室：术前评估感染风险；无菌区域严格管理；器械灭菌全程监测；术后SSI追踪；外来植入物规范消毒。消毒供应中心：去污、包装、灭菌、储存分区；每批次化学监测、每周生物监测；追溯系统完整。内镜中心：分室诊疗；每条内镜全流程高水平消毒、漂洗、干燥、垂直悬挂存放；每日管道冲洗消毒。血液透析室：分区收治；透析机每次透析后消毒；血源性指标定期筛查；复用耗材严格规范。发热门诊/感染科：独立通道、独立卫生间；负压通风；三区两通道；全套隔离防护；污物密闭处置。新生儿病房：母婴同室管理；手卫生强制；奶瓶、暖箱每日消毒；谢绝无关探视。第十一章附则第二十一条制度更新本制度依据国家卫健委2025年发布、2026年实施全部院感卫生行业标准修订，每年复审一次；法律法规、行业标准更新后30日内完成制度修订。第二十二条台账与档案管理院感监测记录、消毒采样报告、培训记录、暴发处置档案、