2026年版十八项医疗质量安全核心制度（全文）

2026年版十八项医疗质量安全核心制度（全文）为进一步规范医疗机构诊疗行为，强化医疗质量安全核心保障，提升医疗服务同质化水平，防范化解医疗风险，保障患者生命健康权益，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构医疗质量安全管理规定》等法律法规及国家卫生健康委最新工作要求，结合医疗行业发展实际，修订形成2026年版十八项医疗质量安全核心制度，本制度适用于各级各类医疗机构及其医务人员的诊疗活动。一、首诊负责制度1.制度定义：首诊负责制度是指患者在医疗机构就诊时，首位接诊医师（科室）对患者的检查、诊断、治疗、转诊和病情告知等全程负责的制度。2.核心要求：（1）患者就诊时，首位接诊医师（科室）必须认真询问病史、进行体格检查、完善相关辅助检查，明确诊断，制定合理的诊疗方案，不得推诿、拒绝患者。（2）对诊断明确的患者，首位接诊医师（科室）应及时给予规范治疗；对诊断不明确的患者，应组织会诊或转诊，全程跟踪患者诊疗情况，做好交接记录。（3）对急危重症患者，首位接诊医师（科室）必须立即启动抢救流程，组织抢救，不得因患者身份、费用等问题延误抢救时机，同时及时上报科室负责人及医院相关部门。（4）患者需要转诊时，首位接诊医师（科室）应明确转诊指征，联系接收医疗机构，完善转诊手续，书写转诊记录，详细告知患者及家属转诊注意事项，确保转诊过程安全。（5）首诊负责制度涵盖门诊、急诊、住院等所有诊疗环节，医疗机构应明确首诊医师（科室）的职责范围，建立首诊责任追究机制。二、三级医师查房制度1.制度定义：三级医师查房制度是指医疗机构依据医师职称和职责，实行主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级查房，对患者诊疗方案进行论证、优化和落实的制度。2.核心要求：（1）住院医师查房：每日至少查房2次，重点关注患者病情变化、诊疗方案落实情况、辅助检查结果解读，及时发现并处理诊疗过程中的问题，书写查房记录，向主治医师汇报患者病情。（2）主治医师查房：每日至少查房1次，重点对住院医师的诊疗方案进行审核、优化，明确诊断和治疗方向，指导住院医师开展诊疗工作，处理疑难问题，书写主治医师查房记录，向主任医师（副主任医师）汇报患者病情。（3）主任医师（副主任医师）查房：每周至少查房1-2次，重点对疑难、危重、复杂病例进行诊疗指导，审核诊疗方案的科学性和合理性，解决诊疗过程中的关键问题，组织病例讨论，书写主任医师（副主任医师）查房记录。（4）查房时，各级医师应携带病历，认真听取患者及家属的诉求，进行体格检查，结合辅助检查结果，共同讨论患者诊疗方案，确保诊疗行为规范、科学、合理。（5）医疗机构应明确各级医师查房的职责和流程，建立查房质量考核机制，确保三级医师查房制度落实到位。三、会诊制度1.制度定义：会诊制度是指医疗机构为解决患者诊疗过程中的疑难、复杂问题，组织相关科室或外部医疗机构医师进行联合诊疗的制度，包括院内会诊和院外会诊。2.核心要求：（1）院内会诊：患者病情超出本科室诊疗范围或存在疑难、复杂问题时，经治医师应提出会诊申请，明确会诊目的、患者病情及需要解决的问题，报科室负责人批准后，联系相关科室会诊。会诊医师应在规定时间内到达现场（急诊会诊10分钟内，普通会诊24小时内），认真查看患者，结合病情提出会诊意见，书写会诊记录，经治医师应落实会诊意见，并及时反馈落实情况。（2）院外会诊：患者病情需要外部医疗机构医师会诊时，经治医师应提出会诊申请，详细说明患者病情、诊疗经过及需要解决的问题，报医院医务管理部门批准后，联系具备相应资质的外部医疗机构及医师进行会诊。会诊医师应具备相应的专业技术职务任职资格，会诊意见应科学、合理，经治医师应严格落实会诊意见，做好会诊记录及病情跟踪。（3）会诊过程中，经治医师应全程陪同，如实提供患者相关诊疗资料，配合会诊医师开展诊疗工作，会诊医师应遵守医疗机构诊疗规范，尊重经治医师的诊疗意见，共同制定合理的诊疗方案。（4）医疗机构应建立会诊管理制度，明确会诊申请、审批、实施、记录等流程，规范会诊行为，提高会诊质量。四、分级护理制度1.制度定义：分级护理制度是指根据患者病情和生活自理能力，将患者护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理，并实施相应护理措施的制度。2.核心要求：（1）特级护理：适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或大手术后患者；严重创伤或大面积烧伤患者等。护理要求：专人24小时护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征，制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确书写护理记录，做好基础护理和专科护理，预防并发症。（2）一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者等。护理要求：每小时巡视患者1次，观察患者病情变化，根据患者病情测量生命体征，严格执行诊疗及护理措施，书写护理记录，做好基础护理和专科护理，指导患者进行适当的功能锻炼。（3）二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者等。护理要求：每2小时巡视患者1次，观察患者病情变化，根据患者病情测量生命体征，执行诊疗及护理措施，书写护理记录，做好基础护理，指导患者进行生活自理和功能锻炼。（4）三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者等。护理要求：每3小时巡视患者1次，观察患者病情变化，执行诊疗及护理措施，书写护理记录，指导患者进行生活自理和康复锻炼，做好健康宣教。（5）护士应根据患者病情和生活自理能力，动态调整护理级别，严格落实相应的护理措施，确保护理质量和患者安全。五、值班与交接班制度1.制度定义：值班与交接班制度是指医疗机构安排医务人员值班，保障诊疗工作连续进行，值班医务人员之间做好患者病情、诊疗措施、护理情况等交接工作的制度。2.核心要求：（1）医疗机构应根据诊疗工作需要，合理安排医务人员值班，明确值班人员的职责范围，确保24小时有医务人员在岗值班，尤其是急诊、重症监护、手术室等关键科室，必须保证充足的值班力量。（2）值班人员应提前到岗，熟悉值班期间的患者情况，尤其是急危重症、疑难患者的病情，做好诊疗准备工作，不得擅自离岗、脱岗、睡岗，不得擅自换班、代班，确需换班、代班的，应经科室负责人批准，做好交接工作。（3）交接班时，值班人员应详细交接患者病情、诊疗经过、辅助检查结果、用药情况、护理措施、病情变化及注意事项等，重点交接急危重症、疑难、手术患者的相关情况，交接双方应共同查看患者，核对相关诊疗资料，确认无误后，在交接班记录上签字确认。（4）急诊交接班应做到“床旁交接”，确保急危重症患者诊疗工作连续、无缝衔接；住院患者交接班应做好书面交接记录，详细记录患者相关情况，做到“书面交接、口头交接、床旁交接”相结合。（5）值班人员在值班期间，应密切观察患者病情变化，及时处理诊疗过程中的问题，遇有急危重症患者抢救、重大医疗纠纷等情况，应及时上报科室负责人及医院相关部门。六、疑难病例讨论制度1.制度定义：疑难病例讨论制度是指医疗机构组织相关科室医务人员，对疑难、复杂、危重、罕见病例进行讨论，明确诊断、优化诊疗方案、提高诊疗水平的制度。2.核心要求：（1）讨论范围：包括诊断不明确、治疗效果不佳、病情危重、罕见病例、重大手术前评估、出现严重并发症的病例等，经治医师应在病例出现疑难问题后及时提出讨论申请。（2）组织实施：疑难病例讨论由科室负责人或主任医师（副主任医师）主持，相关科室医务人员参加，必要时邀请医院相关部门负责人、外部医疗机构专家参加。讨论前，经治医师应整理患者相关诊疗资料，做好讨论准备，明确讨论目的和需要解决的问题。（3）讨论内容：讨论时，经治医师应详细汇报患者病情、诊疗经过、辅助检查结果、目前存在的问题等，参加讨论的医务人员应结合自身专业知识，发表诊疗意见，共同分析病情，明确诊断，制定科学、合理的诊疗方案。（4）记录要求：讨论结束后，经治医师应及时书写疑难病例讨论记录，详细记录讨论时间、地点、主持人、参加人员、讨论内容、诊疗意见等，讨论记录应纳入病历，妥善保管。（5）医疗机构应建立疑难病例讨论管理制度，明确讨论流程、记录要求，定期总结疑难病例讨论情况，提高医务人员诊疗水平。七、急危重患者抢救制度1.制度定义：急危重患者抢救制度是指医疗机构针对急危重患者，启动抢救流程，组织医务人员开展抢救工作，保障患者生命安全的制度。2.核心要求：（1）抢救范围：包括病情危重、不立即处置可能危及生命的患者；生命体征不稳定并有恶化倾向的患者；出现重要脏器功能严重损害的患者等，医务人员发现急危重患者时，应立即启动抢救流程。（2）抢救组织：抢救工作由现场级别和年资最高的医师主持，相关科室医务人员密切配合，明确分工，各司其职，确保抢救工作有序、高效进行，紧急情况下，医务人员可不受执业范围限制，开展抢救工作。（3）抢救措施：抢救过程中，医务人员应严格遵守诊疗规范，根据患者病情，及时采取有效的抢救措施，如心肺复苏、气管插管、建立静脉通道、使用抢救药物等，同时密切监测患者生命体征，及时调整抢救方案。（4）抢救记录：抢救完成后，医务人员应在6小时内补记抢救记录，详细记录抢救时间、抢救措施、用药情况、患者病情变化等，记录时间应精确到分钟，抢救记录应客观、真实、准确、完整，由参加抢救的医务人员签字确认。（5）保障要求：医疗机构应建立抢救设备、药品紧急调配机制，确保抢救设备、药品齐全、完好，定期开展抢救技能培训和演练，提高医务人员抢救能力，开通急危重患者绿色通道，确保患者优先救治。八、术前讨论制度1.制度定义：术前讨论制度是指医疗机构对计划进行手术治疗的患者，在手术前组织相关医务人员进行讨论，评估手术风险、确定手术方案、保障手术安全的制度。2.核心要求：（1）讨论范围：除紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有手术（尤其是三级、四级手术）必须实行术前讨论，手术医师必须亲自参加讨论。（2）组织实施：术前讨论由科室负责人或主任医师（副主任医师）主持，手术医师、麻醉医师、护理人员及相关科室医务人员参加，讨论前，经治医师应整理患者相关诊疗资料，做好讨论准备。（3）讨论内容：包括患者病情评估、手术适应证和禁忌证、手术方式和要点、麻醉方式确定、术中风险评估及预防措施、术后并发症预防及处理、替代治疗方案说明等，参加讨论的医务人员应充分发表意见，共同制定科学、合理的手术方案。（4）记录要求：讨论结束后，经治医师应及时书写术前讨论记录，详细记录讨论时间、地点、主持人、参加人员、讨论内容、手术方案等，术前讨论记录应纳入病历，妥善保管。（5）手术方案落实：手术医师应严格按照术前讨论确定的手术方案开展手术，若术中需要调整手术方案，应及时告知患者及家属，征得同意后实施，并做好记录。九、手术安全核查制度1.制度定义：手术安全核查制度是指医疗机构在手术前、手术中、手术后，由手术医师、麻醉医师、手术护士共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查，防范手术差错，保障手术安全的制度。2.核心要求：（1）核查时机：分为三次核查，分别为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。（2）麻醉实施前核查：由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师、手术护士共同确认患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术部位、手术方式、手术部位标识、知情同意书签署情况、皮肤完整性、过敏史、输血前检查结果等，确认无误后，方可实施麻醉。（3）手术开始前核查：由手术医师主持，手术医师、麻醉医师、手术护士共同确认患者身份、手术部位、手术方式、手术器械及物品准备情况等，确认无误后，方可开始手术。（4）患者离开手术室前核查：由手术护士主持，手术医师、麻醉医师、手术护士共同确认患者身份、手术名称、手术部位、手术器械及物品清点情况、患者生命体征、引流管放置情况等，确认无误后，方可将患者送出手术室。（5）核查要求：核查过程中，参与核查的医务人员应认真核对相关信息，确保信息准确无误，有回答能力的患者应自行叙述相关信息，严禁将床号作为患者身份核查的标识，核查结果应及时记录在手术安全核查表中，由参与核查的医务人员签字确认。十、手术分级管理制度1.制度定义：手术分级管理制度是指医疗机构根据手术难度、风险程度，将手术分为一级、二级、三级、四级，明确各级手术医师的资质要求，规范手术审批流程的制度。2.核心要求：（1）手术分级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术。（2）医师资质：一级手术由住院医师及以上资质医师实施；二级手术由主治医师及以上资质医师实施；三级手术由副主任医师及以上资质医师实施；四级手术由主任医师及以上资质医师实施，高年资主治医师可在主任医师（副主任医师）指导下开展部分三级手术。（3）审批流程：一级、二级手术由科室负责人审批；三级手术由科室负责人审核，医务管理部门审批；四级手术由科室负责人审核，医务管理部门复核，医院分管领导审批，急诊手术可先实施手术，术后及时补办审批手续。（4）动态管理：医疗机构应建立手术医师权限年度动态调整机制，根据医师的专业技术水平、手术技能、手术质量等情况，调整其手术权限，同时明确基层医疗机构手术资质边界，医联体下沉医师手术权限需按规定备案。（5）监督管理：医疗机构应加强手术分级管理的监督检查，严禁超权限开展手术，对违规开展手术的医务人员，按相关规定进行处理。十一、查对制度1.制度定义：查对制度是指医疗机构在诊疗过程中，医务人员对患者身份、诊疗行为、药品、器械、辅助检查等进行核对，防范诊疗差错，保障患者安全的制度。2.核心要求：（1）患者身份查对：每项医疗行为都必须查对患者身份，至少使用两种身份查对方式（如姓名、住院号、身份证号等），严禁将床号作为身份查对的标识，为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，明确标识，诊疗结束后，及时完善患者身份信息。（2）诊疗行为查对：医务人员在实施检查、诊断、治疗、护理等诊疗行为前，应查对患者身份、诊疗项目、诊疗方案等，确认无误后，方可实施诊疗行为，实施手术、输血、特殊检查、特殊治疗等高危诊疗行为时，必须双人核对。（3）药品查对：医务人员在调配、发放、使用药品时，应查对药品名称、规格、剂量、用法、有效期、生产厂家等，确认无误后，方可调配、发放、使用，对毒麻药品、精神药品、高危药品等特殊药品，应严格执行双人核对制度。（4）器械及物品查对：医务人员在使用手术器械、医疗器械、医疗物品等时，应查对器械及物品的名称、规格、数量、完好情况等，确认无误后，方可使用，手术结束后，应清点手术器械及物品，确保无遗漏。（5）辅助检查查对：医务人员在开具、接收、解读辅助检查申请单及报告时，应查对患者身份、检查项目、检查结果等，确认无误后，方可开具、接收、解读，对异常检查结果，应及时告知经治医师。（6）查对记录：医务人员应做好查对记录，确保查对过程可追溯，对查对过程中发现的问题，应及时处理并上报。十二、病历管理制度1.制度定义：病历管理制度是指医疗机构对病历的书写、保管、查阅、复制、封存等进行规范管理，保障病历真实、完整、安全的制度。2.核心要求：（1）病历书写：医务人员应严格按照《病历书写基本规范》的要求，客观、真实、准确、及时、完整、规范书写病历，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历，病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，签名齐全。（2）病历保管：医疗机构应建立病历保管制度，明确病历保管责任，病历归档后，应妥善保管，防止丢失、损坏、篡改，住院病历应在患者出院后规定时间内归档，门诊病历由患者自行保管，医疗机构可留存复印件。（3）病历查阅：医务人员因诊疗需要查阅病历的，应按规定办理查阅手续，查阅后及时归还；其他人员查阅病历的，应经医疗机构医务管理部门批准，办理查阅手续，严禁私自查阅、复制病历。（4）病历复制：患者及家属、代理人、司法机关等需要复制病历的，应按规定提交相关证明材料，经医疗机构医务管理部门批准后，方可复制病历，复制的病历应加盖医疗机构病历管理专用章。（5）病历封存：发生医疗纠纷时，患者及家属、医疗机构可共同对病历进行封存，封存的病历由医疗机构保管，封存病历的过程应做好记录，双方签字确认，封存的病历不得擅自启封。（6）电子病历管理：医疗机构应建立电子病历管理制度，规范电子病历的书写、存储、查阅、复制等，确保电子病历真实、完整、安全，电子病历与纸质病历具有同等法律效力。十三、临床用血管理制度1.制度定义：临床用血管理制度是指医疗机构对临床用血的申请、审批、采集、储存、发放、使用等进行规范管理，保障临床用血安全、合理的制度。2.核心要求：（1）用血申请：医务人员应严格掌握临床用血指征，根据患者病情合理申请用血，申请用血时，应填写临床用血申请单，明确用血品种、剂量、用途等，经科室负责人审核，医务管理部门批准后，方可领取用血。（2）用血审批：同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由主治医师提出申请，科室负责人审批；备血量在800毫升至1600毫升的，由主治医师提出申请，科室负责人审核，医务管理部门审批；备血量超过1600毫升的，由主治医师提出申请，科室负责人审核，医务管理部门复核，医院分管领导审批，急诊用血可先领取用血，术后及时补办审批手续。（3）用血核对：医务人员在领取、发放、使用血液时，应严格执行查对制度，核对血液名称、规格、剂量、血型、有效期、献血者编号等，确认无误后，方可领取、发放、使用，输血前，必须双人核对患者身份、血型、血液品种等，确认无误后，方可输血。（4）用血过程管理：输血过程中，医务人员应密切观察患者病情变化，及时发现并处理输血不良反应，输血结束后，应做好输血记录，包括输血时间、输血品种、剂量、患者反应等，输血记录应纳入病历。（5）用血安全：医疗机构应加强临床用血安全管理，严格执行血液储存、运输规范，确保血液质量，定期开展临床用血质量检查，规范医务人员用血行为，推广成分输血，提高临床用血合理性。十四、信息安全管理制度1.制度定义：信息安全管理制度是指医疗机构对医疗信息的收集、存储、使用、传输、共享等进行规范管理，保障医疗信息安全、保密的制度。2.核心要求：（1）信息收集与存储：医疗机构应规范医疗信息收集流程，确保收集的医疗信息真实、准确、完整，医疗信息应存储在安全可靠的信息系统中，建立信息备份机制，定期进行数据备份，防止数据丢失、损坏。（2）信息使用与传输：医务人员应按规定使用医疗信息，不得擅自泄露、篡改、出售医疗信息，医疗信息传输过程中，应采取加密、认证等安全措施，确保信息传输安全，防止信息泄露。（3）信息共享与保密：医疗机构应建立医疗信息共享管理制度，明确信息共享范围、权限和流程，医疗信息共享应遵循合法、合规、必要的原则，保护患者隐私，对患者的个人信息、诊疗信息等敏感信息，应严格保密，严禁泄露。（4）信息系统安全：医疗机构应加强信息系统安全管理，定期对信息系统进行安全检测、评估和维护，防范网络攻击、病毒感染等安全风险，建立信息系统安全应急预案，及时处理信息系统安全事件。（5）人员管理：医疗机构应加强医务人员信息安全培训，提高医务人员信息安全意识和技能，明确医务人员信息安全职责，对违反信息安全管理制度的医务人员，按相关规定进行处理。十五、新技术和新项目准入制度1.制度定义：新技术和新项目准入制度是指医疗机构对拟开展的医疗新技术、新项目进行审核、评估，规范准入流程，保障医疗新技术、新项目安全、有效开展的制度。2.核心要求：（1）准入范围：包括新的诊疗技术、新的药品、新的医疗器械、新的检查检验项目等，医疗机构拟开展的医疗新技术、新项目，必须符合国家相关法律法规和诊疗规范。（2）准入申请：医疗机构相关科室拟开展医疗新技术、新项目的，应提出准入申请，详细说明新技术、新项目的原理、方法、适应证、禁忌证、风险评估、预期效果、培训情况等，提交相关证明材料。（3）审核评估：医疗机构应成立新技术和新项目准入审核小组，对申请开展的新技术、新项目进行审核、评估，重点评估其安全性、有效性、可行性、伦理合理性等，审核评估合格的，方可批准准入。（4）准入实施：新技术、新项目准入后，医疗机构应组织医务人员进行培训，明确诊疗规范和操作流程，开展过程中，应密切观察患者病情变化，及时处理诊疗过程中的问题，做好诊疗记录。（5）动态管理：医疗机构应建立新技术、新项目动态管理制度，定期对开展的新技术、新项目进行评估，对安全性、有效性不佳的新技术、新项目，应及时停止开展，同时明确AI诊疗、基因/细胞治疗等新兴技术的准入规范。十六、医疗质量安全事件报告制度1.制度定义：医疗质量安全事件报告制度是指医疗机构对发生的医疗质量安全事件进行及时报告、调查、分析和处理，防范类似事件再次发生的制度。2.核心要求：（1）报告范围：包括医疗事故、医疗差错、医疗纠纷、患者意外伤害、医院感染暴发、药品不良反应、医疗器械不良事件等各类医疗质量安全事件，分为一般医疗质量安全事件、重大医疗质量安全事件、特大医疗质量安全事件。（2）报告时限：一般医疗质量安全事件应在24小时内上报科室负责人及医务管理部门；重大医疗质量安全事件应在12小时内上报科室负责人、医务管理部门及医院分管领导；特大医疗质量安全事件应在2小时内上报科室负责人、医务管理部门、医院分管领导及上级卫生健康行政部门。（3）报告内容：报告应包括事件发生时间、地点、患者基本情况、事件经过、事件原因初步分析、事件后果、处理措施及进展情况等，报告内容应客观、真实、准确、完整。（4）调查处理：医疗机构接到报告后，应及时组织相关人员对事件进行调查，分析事件原因，明确事件责任，制定整改措施，及时处理事件，妥善安抚患者及家属，防范事件扩大。（5）持续改进：医疗机构应建立医疗质量安全事件分析总结机制，定期对发生的医疗质量安全事件进行分析总结，查找存在的问题，完善管理制度和诊疗规范，开展针对性培训，防范类似事件再次发生，实行非惩罚性、保密性上报原则，鼓励全员主动分级上报。十七、医疗技术临床应用管理制度1.制度定义：医疗技术临床应用管理制度是指医疗机构对医疗技术的临床应用进行规范管理，保障医疗技术临床应用安全、有效、合理的制度。2.核心要求：（1）技术分类：医疗技术分为禁止类医疗技术、限制类医疗技术、普通类医疗技术，医疗机构不得开展禁止类医疗技术临床应用，开展限制类医疗技术临床应用的，应按规定取得相应资质。（2）资质管理：医疗机构开展限制类医疗技术临床应用的，应向当地卫生健康行政部门提出申请，经审核批准后，方可开展，医务人员开展限制类医疗技术临床应用的，应具备相应的专业技术职务任职资格和培训合格证