医疗机构信息管理制度及医疗质量安全专项整治行动方案

医疗机构信息管理制度及医疗质量安全专项整治行动方案第一部分医疗机构信息管理制度1.目的为规范医疗机构信息管理工作，保障医疗信息的真实性、完整性、安全性、保密性和可追溯性，提升医疗服务质量与管理效率，保护患者隐私及合法权益，防范信息安全风险，依据《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构管理条例》《电子病历基本规范（试行）》等相关法律法规及行业标准，结合本机构实际情况，特制定本制度。2.范围本制度适用于本医疗机构内所有医疗信息、管理信息、公共服务信息的采集、录入、存储、传输、使用、共享、销毁及信息系统建设、运维、安全管理等相关活动，覆盖全体医务人员、行政管理人员、后勤保障人员及其他有权限访问机构信息系统和信息数据的人员，同时适用于与本机构开展信息合作的外部单位及人员。3.术语与定义3.1医疗信息：指医疗机构在医疗活动过程中产生的各类与患者诊疗相关的信息，包括电子病历、门诊病历、住院病历、检查检验报告、影像资料、处方信息、诊疗记录、护理记录、医患沟通记录等。3.2管理信息：指医疗机构在运营管理过程中产生的各类信息，包括人员信息、财务信息、物资信息、设备信息、科室管理信息、医疗质量控制信息、绩效考核信息等。3.3公共服务信息：指医疗机构向社会公众和患者提供的各类服务信息，包括科室设置、专家信息、就诊指南、收费标准、健康宣教信息、通知公告等。3.4信息系统：指医疗机构用于信息采集、存储、处理、传输、共享的各类计算机系统、网络系统、硬件设备及软件应用，包括电子病历系统、医院信息管理系统（HIS）、实验室信息管理系统（LIS）、医学影像存档与通信系统（PACS）、远程医疗系统、互联网医院平台等。3.5信息安全：指通过技术和管理手段，保障信息系统及信息数据的保密性、完整性、可用性，防范信息泄露、篡改、丢失、滥用及系统瘫痪等风险。4.管理职责4.1信息管理部门：作为本机构信息管理工作的牵头部门，负责信息管理制度的制定、修订与组织实施；统筹信息系统的建设、升级、运维与安全管理；负责信息数据的统一管理、备份与恢复；监督检查各部门信息管理工作落实情况；组织开展信息安全培训与应急处置；协调处理信息管理相关投诉与纠纷。4.2临床科室及医技科室：严格按照本制度及相关操作规范，开展医疗信息的采集、录入、修改、审核等工作，确保医疗信息真实、准确、完整、及时；规范使用信息系统，严格遵守权限管理规定，妥善保管个人账号密码；配合信息管理部门开展信息系统运维、数据核查及安全管理工作，及时反馈信息系统运行过程中出现的问题。4.3行政、财务、后勤等管理部门：负责本部门管理信息的采集、录入、更新与保管，确保信息真实准确；规范使用相关管理信息系统，遵守信息安全及保密规定；配合信息管理部门做好信息系统的协同运维与数据共享工作。4.4信息系统运维岗位：负责信息系统的日常运维、故障排查与技术支持，保障系统稳定运行；落实信息系统安全防护措施，防范网络攻击、病毒入侵等安全风险；负责信息数据的定期备份、存储与恢复，确保数据安全可追溯；协助开展信息系统操作培训。4.5全体工作人员：严格遵守本制度及相关操作规范，规范使用信息系统，妥善保管个人账号密码，严禁转借、泄露账号密码；严格保护患者隐私，严禁违规查阅、复制、传播患者医疗信息；发现信息安全隐患或违规行为，及时向信息管理部门或相关负责人报告。4.6外部合作单位及人员：在与本机构开展信息合作过程中，严格遵守本制度及双方合作协议约定，规范使用获取的信息数据，履行保密义务，严禁违规泄露、篡改、滥用信息数据；配合本机构开展信息安全管理相关工作。5.信息采集与录入管理5.1信息采集应遵循“真实、准确、完整、及时、规范”的原则，严格按照相关法律法规、行业标准及本机构规定，采集各类医疗信息、管理信息及公共服务信息。5.2医疗信息采集：医务人员在诊疗活动中，应及时、准确采集患者的基本信息、病史信息、体格检查信息、辅助检查信息、诊疗方案、用药信息、手术信息、护理信息等，确保信息与实际诊疗情况一致；采集过程中需保护患者隐私，严禁采集与诊疗无关的信息。5.3信息录入：各类信息需由具备相应权限的工作人员录入信息系统，录入过程中需认真核对信息内容，确保录入信息与原始信息一致，杜绝虚假、错误、遗漏信息；录入完成后，需按照规定进行审核确认，审核通过后方可提交保存。5.4电子病历录入：严格按照《电子病历基本规范（试行）》要求，规范录入电子病历内容，确保电子病历的真实性、完整性、规范性；电子病历的修改、删除需符合相关规定，修改痕迹需全程留痕，可追溯、可查询。5.5管理信息与公共服务信息录入：各相关部门应安排专人负责信息录入工作，及时更新信息内容，确保信息的时效性和准确性；公共服务信息需经相关部门审核通过后，方可发布至对外服务平台。6.信息存储与保管管理6.1信息存储：各类信息需统一存储于本机构指定的信息系统服务器或存储设备中，严禁私自存储、拷贝至个人电脑、移动硬盘、U盘等非指定设备；信息存储格式需符合行业标准，确保信息可读取、可追溯。6.2数据备份：信息管理部门应建立完善的信息数据备份制度，定期对医疗信息、管理信息等核心数据进行备份，备份方式包括本地备份、异地备份，确保备份数据的完整性和可用性；备份数据需妥善保管，明确保管责任，定期进行恢复测试，保障数据可正常恢复。6.3存储期限：医疗信息的存储期限严格按照相关法律法规及行业标准执行，其中电子病历存储期限自患者最后一次就诊之日起不少于30年；管理信息、公共服务信息的存储期限根据本机构管理需求及相关规定确定，到期后按规定进行销毁处理。6.4存储设备管理：信息管理部门负责信息存储设备的日常管理与维护，定期对存储设备进行检查、保养，及时排查设备故障；存储设备报废、更换时，需对设备内的信息数据进行彻底清除，防范数据泄露风险。7.信息传输与共享管理7.1信息传输：各类信息的传输需通过本机构指定的安全网络及信息系统进行，严禁通过非安全网络、私人通讯工具（如微信、QQ、邮箱）传输医疗信息、核心管理信息等敏感信息；信息传输过程中需采取加密、身份认证等安全防护措施，防范信息被篡改、窃取。7.2信息共享：信息共享需遵循“最小必要、授权审批、全程可控”的原则，严格控制信息共享范围和权限。7.2.1内部共享：机构内部各科室之间因诊疗、管理需要共享信息的，需由相关工作人员提出申请，经科室负责人及信息管理部门审核批准后，按照授权范围共享信息；共享过程中需做好记录，确保信息共享可追溯。7.2.2外部共享：因远程医疗、医保结算、科研教学、应急处置等需要向外部单位（如医保部门、上级医疗机构、科研机构、应急管理部门）共享信息的，需签订信息共享合作协议，明确共享范围、使用权限、保密义务及责任追究等内容；共享信息前需经机构负责人及信息管理部门审核批准，严格按照协议约定提供信息，严禁超范围共享。7.2.3患者信息查阅与复制：患者或其授权代理人查阅、复制自身医疗信息的，需按照本机构相关规定办理申请手续，经审核批准后，由相关工作人员在指定地点、指定范围内提供查阅、复制服务；查阅、复制过程中需做好记录，保护患者隐私。8.信息使用与保密管理8.1信息使用：工作人员需严格按照岗位权限及工作需要使用信息，严禁超出权限范围查阅、使用信息；严禁利用信息系统及信息数据从事与工作无关的活动，严禁篡改、伪造、删除信息数据。8.2保密管理：全体工作人员需严格履行信息保密义务，严禁泄露患者医疗信息、机构核心管理信息等敏感信息。8.2.1严禁私自查阅、复制、传播、出售患者医疗信息；严禁在公共场合谈论患者隐私信息；严禁将患者信息用于诊疗、管理、科研教学以外的其他用途。8.2.2工作人员调离岗位、离职或退休时，需交回所有与信息相关的资料、设备，注销信息系统账号权限，签订保密承诺书，继续履行保密义务。8.2.3信息管理部门需定期开展保密检查，及时发现并整改保密隐患；对涉及敏感信息的岗位，加强保密培训与管理，防范保密风险。8.3信息查阅记录：信息系统需对所有信息查阅、使用、修改、删除等操作进行全程留痕，记录操作人、操作时间、操作内容等信息，留痕记录保存期限不少于信息存储期限，确保操作可追溯、可核查。9.信息系统建设与运维管理9.1信息系统建设：信息系统建设需符合国家相关法律法规、行业标准及本机构管理需求，由信息管理部门统筹规划，组织开展需求论证、方案设计、招标采购、开发建设、测试验收等工作；建设过程中需同步落实安全防护措施，确保系统安全可靠。9.2系统运维管理：信息系统运维岗位需建立完善的运维管理制度，开展日常运维工作，包括系统巡检、故障排查、性能优化、软件升级、补丁更新等，保障系统稳定运行；及时处理各部门反馈的系统故障及问题，做好运维记录。9.3安全防护管理：信息管理部门需建立信息系统安全防护体系，采取防火墙、入侵检测、病毒防护、数据加密、身份认证、访问控制等安全技术措施，防范网络攻击、病毒入侵、数据泄露等安全风险；定期开展安全漏洞扫描、安全评估，及时整改安全隐患。9.4系统变更与升级：信息系统的变更、升级、改造需由信息管理部门统一组织实施，变更前需进行风险评估，制定变更方案及应急处置预案；变更过程中需做好数据备份，避免数据丢失；变更完成后需进行测试验收，确保系统正常运行。9.5操作培训：信息管理部门需定期组织开展信息系统操作培训，覆盖全体工作人员，提升工作人员的操作技能及信息安全意识；新入职人员需经过系统操作培训及考核合格后，方可获取信息系统操作权限。10.信息销毁管理10.1信息销毁需遵循“依法依规、全程可控、防范泄露”的原则，严格按照规定的程序和方式进行，严禁私自销毁信息数据及相关载体。10.2对于达到存储期限、不再需要保存的信息数据，由相关部门提出销毁申请，经信息管理部门及机构负责人审核批准后，由信息管理部门统一组织销毁；销毁过程中需做好记录，明确销毁时间、销毁方式、销毁内容、销毁人等信息，确保销毁可追溯。10.3存储信息的纸质载体（如病历本、检查报告、统计报表等）销毁时，需采用粉碎、焚烧等不可恢复的方式；电子载体（如硬盘、U盘、光盘等）销毁时，需采用数据擦除、物理销毁等方式，确保信息无法恢复。10.4销毁完成后，相关记录需归档保存，保存期限不少于5年。11.应急处置管理11.1信息管理部门需建立信息安全应急处置预案，明确应急处置组织机构、职责分工、应急响应流程、处置措施等内容，定期组织开展应急演练，提升应急处置能力。11.2发生信息安全事件（如信息泄露、篡改、丢失，信息系统瘫痪、网络攻击等）时，相关工作人员需立即向信息管理部门及机构负责人报告，严禁隐瞒、迟报、谎报。11.3信息管理部门接到报告后，需立即启动应急处置预案，采取封锁现场、隔离系统、保存证据、排查原因、恢复数据等处置措施，最大限度降低事件造成的损失；同时按照相关规定及时向行业主管部门报告。11.4事件处置完成后，信息管理部门需组织开展事件调查，分析事件原因，总结经验教训，完善防范措施，避免类似事件再次发生；事件调查及处置记录需归档保存。12.监督检查与考核评价12.1信息管理部门牵头，联合相关部门定期对本制度的落实情况进行监督检查，重点检查信息采集录入、存储保管、传输共享、使用保密、系统运维、应急处置等环节的工作情况，及时发现并整改存在的问题。12.2建立信息管理工作考核评价机制，将信息管理工作落实情况、信息安全合规情况、保密义务履行情况等纳入各部门及工作人员的绩效考核；对表现突出、成效显著的部门和个人，给予表彰奖励。12.3对违反本制度规定的部门及个人，视情节轻重给予批评教育、通报批评、岗位调整等处理；造成信息泄露、系统瘫痪、经济损失或不良社会影响的，依法依规追究相关部门及个人的责任；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理。13.记录管理13.1各部门需按照本制度要求，做好信息管理相关记录，包括信息采集录入记录、信息备份记录、信息共享审批记录、信息查阅使用记录、系统运维记录、安全检查记录、应急处置记录、信息销毁记录等。13.2记录需真实、准确、完整、清晰，明确记录人、记录时间，签字确认齐全；记录的填写、保管、借阅、归档、销毁等，按照本机构《记录控制程序》执行，确保记录可追溯。13.3信息管理部门负责统筹管理信息管理相关记录，定期整理、归档，建立信息管理档案，档案保存期限符合相关标准及本机构规定。14.附则14.1本制度由本医疗机构信息管理部门负责解释、修订，自发布之日起生效实施。14.2本制度未尽事宜，按照国家相关法律法规、行业标准及本机构其他相关管理制度执行。14.3各部门可根据本制度，结合自身工作实际，制定相应的信息管理实施细则，报信息管理部门备案后实施。附件：1.信息共享审批表（模板）2.信息销毁申请表（模板）3.信息安全应急处置预案（模板）4.信息查阅使用记录表（模板）第二部分医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案一、行动总则1.1行动目的为深入贯彻落实国家、省、市关于医疗质量安全管理的相关部署要求，进一步压实医疗机构医疗质量安全主体责任，全面排查整治医疗质量安全突出问题，堵塞管理漏洞，完善内部质量安全管理体系，提升医疗服务质量和管理水平，切实保障患者生命安全和合法权益，改善群众就医体验，结合本机构实际，制定本行动方案。1.2行动原则坚持问题导向、标本兼治，聚焦医疗质量安全关键环节和突出问题，全面排查、精准整治；坚持压实责任、协同推进，明确各部门、各岗位责任，形成齐抓共管的工作格局；坚持常态长效、持续提升，将专项整治与日常医疗质量安全管理相结合，健全长效管理机制；坚持依法依规、从严整治，严格按照相关法律法规和行业标准开展整治工作，严肃追究相关责任。1.3行动范围本方案适用于本医疗机构全体科室及全体工作人员，覆盖临床、医技、护理、行政、后勤、信息等所有岗位，重点聚焦内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、手术室、ICU、检验科、影像科等关键科室和重点岗位。1.4行动目标通过开展专项整治行动，实现医疗质量安全管理制度进一步完善，责任体系进一步压实，突出问题得到有效整治，医疗服务行为进一步规范，医疗质量安全水平显著提升，患者安全得到有效保障，医疗纠纷发生率明显下降，群众就医满意度持续提高。具体目标包括：医疗质量安全核心制度落实率达到100%；关键环节医疗安全隐患整改率达到100%；医务人员医疗质量安全培训覆盖率达到100%；医疗文书书写规范率达到95%以上；患者满意度提升至90%以上。二、组织领导为确保专项整治行动有序推进、取得实效，成立本医疗机构医疗质量安全专项整治行动领导小组（以下简称“领导小组”），全面负责专项整治行动的统筹规划、组织协调、监督检查和总结评估工作。2.1领导小组组成组长：医疗机构主要负责人（院长/主任）副组长：分管医疗质量安全工作的副院长/副主任、分管护理工作的副院长/副主任、分管信息工作的副院长/副主任成员：医务科、护理部、质控科、信息科、院感科、药剂科、检验科、影像科、设备科、行政办公室、财务科、后勤保障科等相关部门负责人及各临床、医技科室主任。2.2领导小组职责（1）统筹部署专项整治行动，制定行动方案，明确工作任务、责任分工和时间节点；（2）定期召开专项整治行动工作会议，研究解决行动推进过程中存在的问题，协调各部门协同开展工作；（3）组织开展专项整治行动的监督检查、考核评价，跟踪问题整改落实情况，确保整治工作落地见效；（4）负责专项整治行动的宣传动员、信息汇总和总结上报工作；（5）对专项整治行动中表现突出的部门和个人进行表彰奖励，对存在问题的部门和个人进行督促整改和责任追究。2.3下设工作组及职责领导小组下设办公室和3个专项工作组，办公室设在医务科，由医务科科长兼任办公室主任，具体负责专项整治行动的日常组织、协调、推进工作。（1）综合协调组：由医务科、行政办公室相关人员组成，负责专项整治行动的方案制定、宣传动员、信息汇总、会议组织、文件收发等工作，协调各工作组及各科室推进整治工作，跟踪整改进度。（2）排查整治组：由质控科、医务科、护理部、院感科、药剂科相关人员组成，负责开展医疗质量安全突出问题排查、梳理，制定整改措施，督促各科室落实整改，开展整改效果验证。（3）监督考核组：由质控科、行政办公室、纪检监察相关人员组成，负责对专项整治行动各环节工作进行监督检查，开展考核评价，受理群众投诉举报，对违规行为进行调查处理，落实责任追究。三、重点整治内容聚焦医疗质量安全管理薄弱环节和群众反映强烈的突出问题，重点开展以下10个方面的整治工作：3.1医疗质量安全管理制度落实情况整治重点整治医疗质量安全核心制度（首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度等）落实不到位的问题。排查是否存在制度流于形式、执行不严格、记录不规范等情况，特别是关键科室、重点环节核心制度的落实情况，确保制度落地见效。3.2诊疗行为规范情况整治重点整治诊疗行为不规范、不合理的问题。排查是否存在过度医疗、不合理检查、不合理用药、不合理治疗等情况；是否严格按照临床诊疗指南、临床路径开展诊疗工作；是否存在超范围执业、无证行医、跨专业执业等违规行为；医务人员是否具备相应的执业资质，是否定期开展继续医学教育和技能培训。3.3医疗文书书写规范情况整治重点整治医疗文书（电子病历、门诊病历、住院病历、检查检验报告、处方、护理记录等）书写不规范、不完整、不及时的问题。排查是否存在病历书写潦草、内容缺失、数据错误、逻辑混乱等情况；是否严格按照《电子病历基本规范（试行）》等要求书写、修改、保管医疗文书；医疗文书是否真实、准确、完整、可追溯，是否存在伪造、篡改、销毁医疗文书等违规行为。3.4药品和医疗器械使用管理整治重点整治药品和医疗器械使用管理不规范的问题。排查是否严格执行药品采购、储存、保管、调配、使用等管理制度；是否存在违规采购、使用过期、变质、假冒伪劣药品和医疗器械的情况；是否严格落实处方审核、点评制度，规范抗菌药物、麻醉药品、精神药品、高警示药品等特殊药品的使用管理；医疗器械是否定期进行维护、保养、检测，使用记录是否完整规范。3.5院感防控管理整治重点整治医院感染防控措施落实不到位的问题。排查是否建立健全院感防控管理制度和应急预案，是否定期开展院感防控培训和演练；是否严格落实手卫生、消毒灭菌、隔离防护等院感防控措施；重点部门（手术室、ICU、新生儿科、检验科、消毒供应室等）的院感防控管理是否规范；医疗废物分类收集、转运、处置是否符合相关规定，是否存在院感暴发隐患。3.6医疗安全风险防控整治重点整治医疗安全风险防控不到位的问题。排查是否建立健全医疗安全风险评估、预警和处置机制，是否定期开展医疗安全风险排查；急危重患者抢救流程是否规范，抢救设备、药品是否齐全、完好、可用；是否严格落实医疗安全不良事件报告制度，对发生的医疗安全不良事件是否及时报告、调查、分析和整改；是否存在医疗安全隐患未及时排查和整改的情况。3.7护理质量安全管理整治重点整治护理质量安全管理薄弱的问题。排查是否严格落实分级护理制度，护理措施是否及时、到位；护理文书书写是否规范、完整、准确；护士是否具备相应的执业资质和岗位能力，是否定期开展护理技能培训和考核；护理操作是否规范，是否存在护理差错和护理纠纷隐患；护理设备、物资是否齐全、完好，满足临床护理需求。3.8信息系统与医疗信息管理整治重点整治信息系统运行安全和医疗信息管理不规范的问题。排查是否严格落实本机构《医疗机构信息管理制度》，信息系统是否稳定、安全运行，是否存在信息泄露、篡改、丢失等安全隐患；医疗信息采集、录入、存储、传输、使用、共享、销毁是否规范；是否严格保护患者隐私，严禁违规查阅、复制、传播患者医疗信息；信息系统操作权限管理是否规范，是否存在账号密码泄露、转借等情况。3.9医疗服务收费与医患沟通整治重点整治医疗服务收费不规范和医患沟通不到位的问题。排查是否严格执行医疗服务收费标准，是否存在乱收费、重复收费、分解收费等违规收费行为；收费项目是否公开、透明，是否及时向患者提供收费清单；医务人员是否加强医患沟通，耐心向患者及家属解释病情、诊疗方案、收费标准、预后情况等，是否充分尊重患者的知情权、选择权和同意权；是否建立健全医患沟通制度和医疗纠纷处置机制，及时、妥善处置医疗纠纷。3.10后勤保障与设备管理整治重点整治后勤保障和医疗设备管理不到位的问题。排查医疗设备采购、验收、使用、维护、保养、报废等管理是否规范，设备档案是否完整；后勤保障部门是否及时提供水、电、气、暖等基础保障，是否定期开展后勤安全隐患排查；医疗环境是否整洁、卫生，是否符合医疗服务规范要求；急救设备、应急物资是否齐全、完好，满足应急处置需求。四、实施步骤本次专项整治行动分4个阶段推进，总体时间为3个月，具体时间安排可根据实际情况调整。4.1动员部署阶段（第1周）（1）召开专项整治行动动员大会，传达国家、省、市关于医疗质量安全专项整治的相关精神，解读本行动方案，明确整治目标、重点内容、责任分工和时间节点，动员全体工作人员提高思想认识，积极参与专项整治行动。（2）各部门、各科室组织开展专题学习，深入学习相关法律法规、行业标准、医疗质量安全核心制度及本行动方案，明确本部门、本科室的整治任务和工作要求。（3）通过医院官网、微信公众号、宣传栏、电子屏等多种渠道，宣传专项整治行动的重要意义、重点内容和工作进展，营造浓厚的整治氛围，接受群众监督。4.2自查自纠阶段（第2-4周）（1）各部门、各科室对照本方案确定的重点整治内容，结合自身工作实际，全面开展自查自纠工作，逐一排查存在的问题和安全隐患，建立问题清单、责任清单、整改清单，明确整改措施、整改时限和责任人。（2）各科室将自查自纠情况及问题清单、整改清单报医务科（综合协调组），综合协调组对各科室自查情况进行汇总梳理，形成医疗机构自查自纠报告。（3）领导小组对各部门、各科室自查自纠工作开展情况进行抽查，对自查不认真、问题排查不全面、整改措施不具体的科室，责令限期重新自查。4.3集中整治阶段（第5-8周）（1）排查整治组对照各科室上报的问题清单、整改清单，逐一开展监督检查，督促各科室落实整改措施，跟踪整改进度，对整改不到位、拒不整改的科室和个人，及时通报批评，督促限期整改。（2）针对自查自纠和抽查中发现的突出问题、共性问题，领导小组组织开展专项督查，深入分析问题产生的原因，制定针对性的整治措施，集中力量进行整治，确保问题整改到位。（3）各部门、各科室针对整治过程中发现的新问题、新隐患，及时补充完善问题清单和整改清单，持续推进整改工作，形成“排查-整改-复查-销号”的闭环管理。（4）监督考核组受理群众投诉举报，对群众反映强烈的医疗质量安全问题，及时开展调查核实，严肃处理相关责任人，及时向群众反馈处理结果。4.4总结评估阶段（第9-12周）（1）各部门、各科室对专项整治行动开展情况进行全面总结，梳理整治工作中的经验做法、存在的问题及下一步工作计划，形成工作总结报告，报医务科（综合协调组）。（2）综合协调组对各部门、各科室整治工作情况进行汇总，形成医疗机构专项整治