护理学基础-第十五章

第一节病情观察一、病情观察的目的与要求病情观察，即医务人员在诊疗和护理工作中运用视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程。病情观察是临床最常用的护理技术，医护人员通过对病人的病史和现状进行全面系统的评估，对病情做出综合判断，从而确定治疗和护理方案。对病人的观察，应是从症状到体征，从生理到精神、心理的全面细致的观察，并应贯穿于疾病的始终。（一）病情观察的目的下一页返回第一节病情观察1.诊断疾病临床工作中，通过对病人的病情进行观察可以为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据。2.及时抢救细致的病情观察能使医务人员及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。3.判断病情通过病情观察，可以判断疾病的发展趋向和转归，及时了解治疗效果和用药反应。上一页下一页返回第一节病情观察（二）病情观察的要求对病人的病情进行观察是一种有意识的、审慎的、连续化的过程，因此，应进行相关的专业性培训。1.全面观察要求做到（1）既有重点，又要认真全面。（2）既要细致，又要准确及时。（3）观察病情时要求去伪存真、详细分析、反复印证。上一页下一页返回第一节病情观察2.对护士的要求护理人员必须具备一定的医学知识，严谨的工作作风，高度负责的责任心及敏锐的观察力，做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录，及时、准确地掌握和预见病情变化，认真记录观察结果，重点、扼要地进行交班，为危重病人的抢救打下基础。二、病情观察的方法（一）护理查体在整个疾病护理工作中，护士要整体、动态、全过程地观察病人的病情变化，通过视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊对病人进行护理查体，还应查阅病例、检验报告，观察各种监护仪器，综合各种结果，判断病人病情。上一页下一页返回第一节病情观察（二）护理操作中的观察1.视诊即用视觉来观察病人全身和局部状态的检查方法。视诊可以观察到病人的全身状态，从病人入院直至出院，通过连续的观察，了解病人的意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况，了解皮肤、分泌物、排泄物以及与疾病相关的症状、体征。2.听诊直接利用听觉或借助听诊器以及其他仪器听取病人身体各个部位发出的声音，分析判断声音所代表的不同意义。如可以通过咳嗽的不同声音、音调，发生持续的时间，剧烈的程度以及声音的改变来分析病人疾病的状态。上一页下一页返回第一节病情观察3.触诊触诊是通过手的感觉来感知病人身体某部位有无异常的检查方法。例如用触觉来了解所触及体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度及波动感等。4.叩诊叩诊指通过手指叩击或手掌拍击被检查部位的体表，使之震动而产生声响，根据感到的震动和听到的声响特点来了解被检查部位脏器的情况，如确定肺下界、心界大小、有无腹水及腹水的量等。上一页下一页返回第一节病情观察5.嗅诊嗅诊是利用嗅觉来辨别病人的各种气味，判断其与健康状况关系的一种检查方法。病人的气味可以来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、排泄物等。要注意嗅觉的适应性。6.间接观察通过与医生、家属、亲友的交流，床边和书面交接班，阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关病情的信息，达到对病人疾病进行全面、细致的观察的目的。还可以观察各种监护仪器如心电监护仪、血糖仪等，了解病人病情。上一页下一页返回第一节病情观察三、病情观察的内容（一）一般内容1.发育与体型发育状态常通过年龄与智力、体格成长状态（如身高、体重及第二性征）之间的关系来进行综合判断。体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长、脂肪分布的状态等。临床上将成人的体型分为均称型（正力型）、瘦长型（无力型）、矮胖型（超力型）三种。上一页下一页返回第一节病情观察2.饮食与营养注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯、有无特殊嗜好或偏食等情况。营养状态可根据皮肤的光泽度、弹性、毛发指甲的润泽程度、皮下脂肪的丰满程度、肌肉的发育状况等综合判断。临床上一般分为良好、中等和不良三个等级（具体内容见第九章）。3.面容与表情患病后，可表现出痛苦、忧虑、疲惫或烦躁等面容与表情，某些疾病发展到一定程度时，可出现特殊面容与表情。常见的典型面容有：上一页下一页返回第一节病情观察（1）急性病容：表现为表情痛苦、面色潮红、呼吸急促、鼻翼扇动、口唇疱疹等，一般见于急性感染性疾病病人，如大叶性肺炎的病人。（2）慢性病容：表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、目光暗淡、消瘦无力等，常见于慢性消耗性疾病病人，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等的病人。（3）二尖瓣面容：表现为面颊紫红、口唇发绀，常见于风湿性心脏病病人。（4）贫血面容：表现为面色苍白、唇舌及结膜色淡、表情疲惫乏力，见于各种类型的贫血病人。上一页下一页返回第一节病情观察除了以上四种典型面容外，临床上还有甲状腺功能亢进面容、满月面容、脱水面容以及面具面容等。4.体位临床常见体位有自主体位、被动体位、被迫体位。病人的体位与疾病有着密切的联系，不同的疾病可使病人采取不同的体位，这对某些疾病的诊断具有一定意义。如昏迷或极度衰竭的病人，由于不能自行调整或变换肢体的位置，呈被动卧位；胆石症、肠绞痛的病人，在腹痛发作时，常辗转反侧，坐卧不宁，采取被迫体位。上一页下一页返回第一节病情观察5.姿势与步态姿势受健康状态及精神状态的影响，患病时可以出现特殊的姿势，如腹痛时病人常捧腹而行；腰部扭伤时身体的活动度受限，病人保持特定的姿势。常见的异常步态有蹒跚步态（鸭步）、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行、保护性跛行等。若病人突然出现步态改变，可能是病情变化的征兆之一，如高血压病人突然出现跛行，则提示有发生脑血管意外、偏瘫的可能。上一页下一页返回第一节病情观察6.皮肤与黏膜主要应观察病人皮肤与黏膜的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结膜、指甲苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；休克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，可表现为下肢和全身水肿；肾性水肿，多于晨起时出现眼睑、颜面水肿。上一页下一页返回第一节病情观察7.睡眠注意观察睡眠的深度、时间，有无难以入睡、失眠或睡眠中易醒等现象。夜间睡眠时如果呼吸停止持续的时间超过10s，即认为是呼吸暂停，此时血液中的氧气减少，机体处于缺氧状态。如果这种呼吸暂停频繁发生，每小时出现5次以上或在7小时的睡眠过程中累计超过30次，就可诊断为睡眠呼吸暂停综合征。护士巡视病房时，应警惕病人在夜间睡眠时发生猝死。上一页下一页返回第一节病情观察8.呕吐物呕吐是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由于大量胃液丢失，容易引起水、电解质及酸碱的紊乱。剧烈呕吐可引起贲门撕裂而致上消化道出血。如呕吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。因此，应注意观察呕吐的次数、发生时间、方式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。9.排泄物排泄物包括痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。上一页下一页返回第一节病情观察（二）生命体征在病人病情观察中占重要地位，贯穿于病人护理的全过程。当机体患病时，生命体征变化最为敏感，护士应密切观察（详细内容见第八章）。（三）意识意识状态是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时，都可出现意识障碍。表现为对自身及外界环境的认识感觉、知觉、记忆、思维、定向力、情感等精神活动发生不同程度的异常改变。意识障碍一般可分为：上一页下一页返回第一节病情观察1.嗜睡嗜睡是最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。2.意识模糊意识障碍程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。3.谵妄状态上一页下一页返回第一节病情观察即意识模糊伴以知觉障碍和注意力丧失，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。语无伦次、活动增多、辗转不宁，对刺激反应增强，但不正确。是中枢神经系统急性障碍的表现。4.昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可唤醒病人，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。上一页下一页返回第一节病情观察5.昏迷最严重的意识障碍，按程度可分为：（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对的光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大、小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进或出现病理反射。病人可出现呼吸不规则，血压下降，大、小便失禁或潴留等症状。上一页下一页返回第一节病情观察（四）瞳孔1.瞳孔形状、大小和对称性正常瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。在自然光线下，直径一般为2~5mm。瞳孔的形状改变常由眼部疾患引起。如瞳孔呈椭圆形并伴散大，多见于青光眼等；呈不规则形，多见于虹膜粘连。在病理情况下，瞳孔的大小可出现一些变化。（1）缩小：瞳孔缩小是指瞳孔直径小于2mm。单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳孔缩小，见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。上一页下一页返回第一节病情观察（2）扩大：瞳孔直径大于5mm称为瞳孔扩大。一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内血肿或脑肿瘤等颅内病变导致发生小脑幕裂孔疝。双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。2.对光反应正常情况下，瞳孔对光反应灵敏，在光亮处瞳孔缩小，昏暗处瞳孔扩大。如果瞳孔大小不随光线刺激的变化而变化时，称瞳孔对光反应减弱或消失，一般见于危重或深昏迷病人。上一页下一页返回第一节病情观察（五）特殊检查或药物治疗的观察1.特殊检查和治疗后的观察在临床上，常会对未明确诊断的病人进行一些常规和特殊的专科检查，如冠状动脉造影、肝穿刺等，这些检查均会产生不同程度的创伤，护士应重点了解检查前后的注意事项，防止并发症的发生。2.特殊药物治疗病人的观察护士应注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。如应用止痛药，应注意病人疼痛的规律和性质以及用药后的止痛效果，如果药物具有成瘾性，还应注意使用的间隔等；某些化疗药物既要注意观察病人全身的反应，又要注意局部的反应。上一页下一页返回第一节病情观察（六）心理状态的观察对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解、对疾病的认识、处理和解决问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来进行，观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常状态，是否出现记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为异常等情况及焦虑、恐惧、绝望、抑郁等情绪反应。上一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术危重病人是指那些病情严重，随时可能发生生命危险的病人。故需要严密的、连续的病情观察和全面的监护与治疗。抢救危重病人的两个主要环节是：急症抢救和重症监护。一、危重病人抢救的组织管理抢救工作是一项系统化的工作。及时、准确、有效的组织管理是提高抢救成功率的基础之一。1.立即成立抢救小组下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术在接到抢救任务时，应立即指定抢救负责人，组成抢救小组，一般可分为全院性和科室（病区）性抢救两种。全院性抢救一般用于大型灾难等突发情况，由院长（医疗）组织实施，各科室均参与抢救工作。科室性抢救一般由科主任、护士长负责组织实施，各级医务人员必须听从指挥，在抢救过程中态度要严肃、认真，动作迅速准确，既要分工明确，又要密切配合。2.及时制订抢救方案根据病人情况，制订抢救方案，护理人员应根据病人的情况和抢救方案制订出抢救护理计划。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术3.抢救过程安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论，熟悉危重症病人的病情、重点监测项目及抢救过程，做到心中有数、配合恰当。4.急救绿色通道为保证急危重病人能得到及时、快速的救治，许多医院建立了“急诊绿色通道”，是指重、危伤病员被送到急诊科后，优先抢救、优先检查、优先住院，住院手续按情补办。由首诊医护人员根据病情决定启动急救绿色通道，及时通知相关环节并报告有关领导，组织抢救。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术二、危重病人抢救的设备管理1.抢救室的设置急诊室和病区均应设单独抢救室，并由专职人员负责抢救。抢救室宜设在靠近护士办公室的房间。要求宽敞、整洁、安静、光线充足。墙壁上配有抢救的流程图，如心搏骤停、脑出血、休克、药物中毒等常见疾病的抢救程序，还有抢救室工作制度、消毒隔离制度等。在抢救室内，应放置各种急救用物与设备。2.抢救室的设备及管理（1）抢救床：设1~3张，最好为多功能床，必要时备木板一块，供胸外心脏按压时使用。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术（2）抢救车：应按照要求配置各种常用急救药品（表15-1）、急救用无菌物品以及其他急救用物。急救用无菌物品包括各种无菌急救包（“八包”：腰穿包、心穿包、胸穿包、腹穿包、静脉切开包、气管切开包、缝合包、导尿包）、各种注射器及针头、输液器及输液针头、输血器、开口器、压舌板、舌钳、全套气管插管、牙垫、各种型号的医用橡胶手套、各种型号吸痰管、吸氧管及胃管、无菌治疗巾、无菌敷料、胸腔引流瓶、皮肤消毒用物等。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术其他非无菌用物有治疗盘、血压计、听诊器、手电筒、止血带、氧气袋、冰帽、输血加压器、玻璃接头、夹板、宽胶布、火柴、酒精灯、多头电源插座等。（3）抢救仪器：包括给氧系统（氧气筒和中心供氧系统、加压给氧设备），电动吸引器或中心负压吸引装置，“五机”（心电图机、心电监护仪、洗胃机、呼吸机、除颤仪）。抢救器械和药品要严格执行“五定一保持”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保持良好的备用状态；室内物品一律不得外借，值班护士每班交接，并做记录。护士还应熟悉抢救器械的性能和使用方法，并能排除一般故障，保证急救物品的完好率达100%。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术抢救用物使用后，要及时清理，归还原处并补充，如抢救的是传染病病人，应按传染病要求进行消毒处理，严格控制交叉感染。三、危重病人的护理（一）危重病人的病情监测持续监测危重病人各系统功能可以动态了解病人整体状态、疾病危险程度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。常见监测内容有：1.中枢神经系统上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术中枢神经系统包括意识水平监测、电生理监测（如脑电图）、影像学监测（如CT、MRI）、颅内压测定和脑死亡的判定等。其中最重要的是意识水平监测。对于头部创伤、脑梗塞及其他原因引起的昏迷病人，还需监测瞳孔的变化。2.循环系统通过对心电、血流动力学的监测和对意识、尿量、皮肤颜色、肢端温度等的临床观察来了解心血管和血容量的情况。心电监测包括心率、心律、脉搏、无创动脉血压；血流动力功能监测包括中心静脉压、有创动脉血压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排量及心脏指数等。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术3.呼吸系统呼吸系统包括呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量、死腔量、呼气压力测定、肺胸顺应性监测；痰液的性质、量，痰培养的结果，血气分析，胸片等。其中血气分析是较重要的监测手段，护士应了解其各项指标的正常值及意义。4.消化系统通过对饮食、排便等情况的观察和对胃液pH及量、胆汁引流量及颜色性状、肝功能的监测来了解消化系统各脏器的功能情况。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术5.肾功能肾脏是调节体液的重要器官，同时也是最易受损的器官之一，因而对其功能进行监测有重要意义。包括尿量，血、尿钠浓度，血、尿尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率测定等。6.水电解质、酸碱平衡通过对病人的情绪、意识、皮肤状态等的观察和对出入量、血压、血生化、血气、血渗透压以及心电的监测来了解病人体液内环境的变化7.体温监测是一项简便易行的、反映病情缓解或恶化的可靠指标（内容详见第八章）。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术（二）危重病人的护理1.严密观察病情，做好抢救准备护士应密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔等情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗效果，并备好各种抢救药品及物品，及时正确地采取有效的救治措施。2.保持呼吸道通畅应鼓励清醒病人定时做深呼吸或叩击背部，以协助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚于喉头，引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术以上治疗效果不良时，应尽早建立人工气道，如气管插管、气管切开等，来改善通气功能，保持呼吸道通畅。3.加强基础护理及时更换污染的病床单元及病号服。做好眼部、口腔、皮肤、会阴、头发护理，保持病人良好的个人卫生，做到“六勤一注意”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。避免病人出现压疮。4.补充营养和水分危重病人的消化功能多有不良，而疾病常导致分解代谢增强，对营养物质的需要量增加。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术护士应设法增加病人饮食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养等方法。对大量引流或体液额外丢失较多的病人，应注意保持水、电解质、酸碱平衡。5.保持肢体功能经常为病人翻身，做四肢的主动或被动运动。病人病情平稳时，应尽早协助其进行被动肢体运动，每天2~3次，轮流对病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，同时做按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱及韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。必要时可给予矫形装置。第二节危重病人抢救的管理及抢救技术6.确保病人安全对于有安全隐患或存在安全问题的病人，应使用床档或其他保护用具约束病人，防止坠床或自行拔管等；对于牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免外界刺激引起抽搐。7.准确执行医嘱，确保病人的医疗安全8.保持导管通畅危重病人身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术9.心理护理在危重病人抢救过程中，由于各种因素的影响，病人会产生极大的心理压力。护士要关心、同情病人，及时解释各项操作的目的及意义，消除病人顾虑，鼓励家属及亲友探视，减少环境因素的刺激，注意保护病人隐私。四、危重病人常用抢救技术危重病人常用抢救技术是护理人员必须掌握的必要的急救知识与技能。护理人员对临床常用急救技术的掌握程度直接影响到危重病人抢救方案的实施，以及抢救的成败。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术（一）心肺复苏（CPR）心肺复苏是指对呼吸、心搏骤停导致的全身血液循环中断、呼吸停止、意识丧失所采取的一系列及时、规范、有效的抢救措施。在常温情况下，心脏停搏3s时，病人感到头晕，10s即出现昏厥，30~40s后瞳孔散大，60s后呼吸停止、大小便失禁，4~6min后大脑发生不可逆性损伤。因此，心肺复苏开始得越早，存活率越高，预后越好。大量资料表明，若能在心脏骤停4min内进行基础生命支持，10min内实施进一步生命支持，则存活率可达40%；超过6min开始基础生命支持，存活率仅为4%；若心脏骤停10min以上才开始救治，则存活率更少，即使能够自主呼吸、循环恢复，脑功能也难以恢复。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术【目的】心肺复苏的目的在于保护心、脑、肺等重要脏器，并最终恢复其功能【适应症】1.呼吸骤停呼吸骤停的原因很多，如雷击、电击、溺水、创伤、吸入烟雾、气道异物阻塞、药物过量、心肌梗死以及各种原因引起的昏迷。2.心脏骤停除上述能引起呼吸骤停并进而引起心脏骤停的原因外，还有各种器质性心血管病、神经系统病变、水电解质及酸碱平衡紊乱、药物中毒或过敏等原因。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术【心脏骤停的判断标准】①意识突然丧失。拍两肩，在耳边呼唤及压人中穴，病人无反应。②大动脉搏动消失。触摸颈动脉10s无脉搏。③呼吸停止。在口鼻处感觉气流，听呼吸音，观察胸部起伏10s。④瞳孔散大。⑤皮肤苍白或发绀，一般以口唇和指甲等末梢处最为明显。⑥心尖搏动或心音消失。⑦心电图改变。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术心脏骤停时，虽可出现上述多种临床表现，但其中以意识突然丧失和大动脉搏动消失这两项最为重要，故仅凭这两项即可做出心脏骤停的判断，并立即开始实施基础生命支持技术（BLS）。由于BLS技术的实施要求必须分秒必争，因此，在临床工作中，不能等心脏骤停的各种表现均出现后再行诊断。特别注意不要因听心音、测血压、做心电图而延误宝贵的抢救时间。【心脏骤停的类型】心脏骤停时，心脏虽然丧失了泵血功能，但心电和心脏活动并非完全停止。根据心脏骤停后的心电图变化，临床上可将心脏骤停分为三种类型：上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术1.心室颤动心室颤动又称室颤，心电图表现为QRS波群消失，代之以连续的不定型心室颤动波，频率为200~400次/min。若颤动波波幅高且频率快，较容易复律；若波幅低且频率慢，则复律可能性小。2.心电－机械分离心电图表现为宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30min-1以下。3.心室静止心室静止又称心室停搏，心电图上完全无心室活动波，呈一条直线，或偶见P波。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术【操作前准备】完整的CPR包括基础生命支持（BLS）、进一步生命支持（ALS）和延续生命支持（PLS）三部分（本节只对BLS进行详细介绍，其他内容见急救护理学）。基础生命支持（BLS）包括：除颤、开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压。BLS中，判断阶段极其关键，要求在快速、准确地判断病人发生心脏、呼吸骤停后，立即抢救。1.操作者准备正确判断病人呼吸、心脏停搏；掌握BLS程序。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术2.病人准备病人去枕仰卧位，头后仰，肩背部必要时垫一木板，保证按压的有效性。松解衣扣、领带、腰带，使气道通畅。3.环境准备光线充足、安静，病床单元周围宽敞，必要时用屏风遮挡，避免影响其他病人。4.用物准备纱布两块，必要时备木板、脚踏凳，如有条件备血压计、听诊器或者心电监护仪。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术【实施】操作步骤1.判断病人病情：（1）呼唤病人，指压人中、合谷穴时病人无反应，判断病人意识丧失。（2）食指、中指触摸病人气管正中（相当于喉结部位），向外旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处，触摸颈动脉搏动5~10s，如无搏动，判断病人心脏停搏。 （3）侧头用面颊部感觉鼻部无气体流出，观察胸廓无起伏，判断病人呼吸停止。 上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术2.立即呼救，做好病人准备。3.适当心前区捶击，右手握空心拳，小鱼际侧朝向病人胸壁，以距胸壁20~25cm的高度，垂直向下捶击心前区即胸骨下段1~2次，每次1~2s，力量中等。4.胸外心脏挤压术：（1）抢救者站在或跪于病人一侧。（2）左手掌根部放在胸骨中、下1/3交界处；右手掌根放于另一手背上，两手手指交叉，手指翘起不接触胸壁（图15-1）。 上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术（3）双肘关节伸直，借助上半身重量和肩、臂部肌肉力量有节律地用力向下按压，成人使胸骨下陷深度至少5cm，然后迅速放松，让胸廓自行复位（图15-2）。为小儿行胸外心脏按压时，用一手掌按压即可；婴儿用拇指或者2~3手指向下按压2~3cm即可。 （4）反复进行：成人按压频率在100次/min上；婴幼儿按压频率为100~120次/min，按压与放松时间大致相等，放松时手掌根不离开胸壁。（5）同时配合人工呼吸，与人工呼吸同时进行，按压/通气比例：不管单人或双人，均为30/2。 上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术5.开放气道：（1）观察有无义齿（有应取下），一手指缠纱布，清除口腔分泌物或异物。（2）手法开放气道。仰头抬颏法（图15-3）：一手放在病人前额，用手掌把额头用力向后压，使头部向后仰，另一只手的拇指、食指以及中指放在病人的下颏骨，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动，以伸直颈部。仰头抬颈法（图15-4）： 上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术一手抬起病人颈部，另一手以小鱼际肌侧下按压病人前额，使病人头后仰，伸直颈部。托颌法（图15-5）：术者站于病人头顶部，两手放在病人头部两侧，肘部支撑在病人躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，伸直颈部。（3）吹气毕，松开捏鼻孔的手，抢救者头稍抬起，侧转换气，同时注意观察胸部复原情况；吹气频率成人为16~20次。min，儿童10~20次/min，婴儿10~20次/min。口对鼻人工呼吸法： 上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术（1）用仰头抬颏法，同时抢救者用举颏的手将病人口唇闭紧。（2）深吸一口气，双唇包住病人鼻部吹气，吹气的方法同口对口人工呼吸法。6.人工呼吸：口对口人工呼吸法（图15-6）：（1）抢救者用保持病人头后仰的拇指和食指捏住病人鼻孔。（2）深吸一口气，屏气，双唇严密包住病人口唇（不留空隙），用力吹气，使胸廓扩张。首次吹气以连吹两口为宜，维持肺泡通气和氧合作用，成人潮气量500mL/次，吹气时间要短，均匀缓缓吹气。 上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术7.观察心肺复苏是否有效。 8.心电图示有房颤时电击除颤。 【心肺复苏有效的指标】①挤压时可扪及大动脉（如颈动脉、股动脉）搏动，肱动脉血压维持在60/40mmHg以上。②皮肤颜色（如口唇、指甲）转红润。③瞳孔由大变小，趋于正常。④出现各种反射，如睫毛反射、瞳孔对光反射等。⑤神志好转，听到呻吟声，有动作。⑥由微弱间断呼吸转为正常呼吸。⑦心电图改善。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术【终止心肺复苏的指标】①死亡、深昏迷，对任何刺激无反应；无自主呼吸；脑干反射全部或大部分消失（包括瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射）。②持续无自主无心跳和脉搏。③常规复苏30min以上。④心电图持续直线。【心肺复苏的注意事项】1.人工呼吸注意事项上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术（1）若病人口腔及咽部有分泌物或堵塞物，如痰液、血块、泥土等，应在操作前清除，以免影响人工呼吸效果或将分泌物吹入呼吸道深处。（2）为防止交叉感染，操作者可取一块纱布单层覆盖在病人口或鼻上，有条件时用面罩及通气管则更理想。（3）有义齿者应取下义齿。遇舌后坠的病人，应用舌钳将舌拉出口腔，或用通气管吹气。（4）对于婴幼儿，则对口鼻同时吹气更易施行。（5）若病人尚有微弱呼吸，人工呼吸应与病人的自主呼吸同步进行，即在病人吸气时，抢救者用力吹气以辅助进气，病人呼气时，松开口鼻，便于排出气体。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术2.心脏复苏注意事项（1）按压部位要准确。如部位太低，可能损伤腹部脏器或引起胃内容物反流；部位太高，可伤及大血管；若部位不在中线，则可能引起肋骨骨折、肋骨与肋软骨脱离等并发症。（2）按压力要均匀适度，过轻达不到效果，过重易造成损伤。（3）按压姿势要正确。肘关节要伸直；两手手指不应加压于病人胸部；在按压放松期，操作者不加任何压力，但手掌根仍置于按压处，以防移位。（4）病人头部应适当放低，头偏向一侧，以避免按压时呕吐物返流至气管，也可防止因头部高于心脏水平而影响脑血流。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术（5）人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，操作过程中，若救护者相互替换，可在完成一组按压、通气后的间隙中进行，心脏按压停止时间不得超过5s。（二）吸痰吸痰法是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒等不能有效咳嗽、排痰者，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症。常见的吸痰装置有中心吸引器、电动吸引器（图15-7）两种，均利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术（1）电动吸引器由电动机、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、贮液瓶组成。安全瓶和贮液瓶可贮液1000mL，瓶塞上有两个玻璃管，并通过橡胶管相互连接。接通电源后电动机带动偏心轮，从吸气孔吸出瓶内空气，并由排气孔排出，不断循环转动，使瓶内产生负压，将痰液吸出。（2）中心负压装置通过吸引器管道连接到各病房床单元，使用时只需接上吸痰导管，开启开关，即可吸取，十分便利。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术在紧急状态下，可用注射器吸痰或口对口吸痰。前者用50~100mL注射器连接导管进行抽吸；后者由操作者托起病人下颌，使其头后仰并捏住病人鼻孔，口对口吸出呼吸道分泌物，解除呼吸道梗阻症状。这两种方法只限于无法实行上述两种方法时使用。【目的】①清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。②促进呼吸功能，改善肺通气。③预防肺不张、坠积性肺炎等并发症。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术【操作前准备】1.操作者准备着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩；了解病人意识状态、生命体征、吸氧流量，有无使用辅助呼吸设备（了解辅助呼吸设备设置参数）；评估呼吸道分泌物的量、黏稠度、部位；向病人解释，取得配合。2.病人准备（1）了解吸痰的目的、方法、注意事项及配合要点。（2）体位舒适，情绪稳定，接受操作。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术3.环境准备室温适宜、光线充足、环境安静。4.用物准备（以电动吸引器为例）（1）治疗盘外备：听诊器、一次性吸痰包（内含吸痰管1根、无菌治疗巾1块、无菌手套2只）2包。（2）治疗盘（铺无菌治疗巾）内备：治疗碗（内备无菌生理盐水）1只、无菌纱布适量、压舌板、开口器，必要时备舌钳。如无一次性吸痰包，将包内物品放入无菌治疗巾内。（3）试管（内盛有消毒液，置于床栏处），玻璃接管。必要时备电插板。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术【实施】（以电动吸引器吸痰为例）操作步骤 1.备齐用物，携至病人床旁。2.核对床号、姓名，向病人解释吸痰的目的、方法。3.给予高浓度氧气吸入，调节氧流量，步骤参考氧气吸入法。4.接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节负压（一般成人300~400mmHg，儿童250~300mmHg）。5.检查病人口、鼻腔，取下活动义齿（观察病人监护参数）。 6.病人头部转向一侧，面向操作者，用无菌术打开吸痰包，戴手套，将治疗巾铺于病人胸前。 上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术7.一手保持无菌连接吸痰管，试吸少量生理盐水，检查吸痰管是否通畅，同时润滑导管前端，另一手保持干净。 8.一手返折吸痰导管末端，另一手持吸痰管前端轻轻插入口咽部（10~15cm），鼓励病人咳嗽，然后放松导管末端，先吸口咽部分泌物，换管，再吸气管内分泌物，采取左右旋转、缓慢上提的手法，利于呼吸道分泌物的充分吸引。9.吸痰管退出后，用生理盐水冲洗，调到病人初始吸氧流量。 10.观察气道是否通畅；观察病人的反应，如面色、呼吸、心率、血压等；观察吸出液的色、质、量。11.拭净脸部分泌物，使病人体位舒适，整理床单位。 上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术12.整理用物：吸痰用物根据吸痰操作性质每班更换或每日更换1~2次；吸痰的玻璃接管插入盛有消毒液的试管中浸泡。13.洗手后记录。 【注意事项】①吸痰前，检查电动吸引器性能是否良好，连接是否正确。②严格执行无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管。③吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤。④痰液黏稠时，可配合叩击、蒸汽吸入、雾化吸入，提高吸痰效果。病人出现缺氧症状如紫绀、心率下降时，应立即停止吸痰。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术⑤贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3。⑥每次吸痰时间<15s，两次吸引间隔3min，吸痰前、后给予高浓度吸氧，以免造成缺氧。（三）氧气吸入氧气吸入疗法是通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术【缺氧分类】1.低张性缺氧主要特点为动脉血氧分压降低，动脉血氧含量减少，组织供氧不足。由吸入气体分压过低、外呼吸功能障碍、静脉血分流入动脉引起。常见于高山病、慢性阻塞性肺部疾病、先天性心脏病等的病人。2.血液性缺氧由于血红蛋白数量减少或性质改变，血氧含量降低或血红蛋白结合的氧不易释放。常见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症等的病人。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术3.循环性缺氧由组织血流量减少使组织供氧量减少导致。其原因为全身性循环性缺氧和局部性循环性缺氧。常见于休克、心力衰竭、大动脉栓塞等的病人。4.组织性缺氧由组织细胞利用氧异常导致。其原因为组织中毒、细胞损伤、呼吸酶合成障碍。常见于氰化物中毒、大量放射线照射等的病人。以上四类缺氧中，由于低张性缺氧（除静脉血分流入动脉外）时病人PaO2和SaO2明显低于正常，吸氧能提高PaO2、SaO2、CaO2，使组织供氧增加，因而疗效最好。氧疗对于心功能不全、心排出量严重下降、大量失血、严重贫血及一氧化碳中毒也有一定的治疗作用。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术【缺氧的临床表现】1.轻度缺氧无明显呼吸困难，神志清楚，仅有轻度紫绀。血气分析，动脉血氧分压（PaO2）为6.67~9.21kPa（50~70mmHg），二氧化碳分压（PaCO2）>6.67kPa（50mmHg），SaO2>80%，可考虑氧疗。2.中度缺氧神志正常或烦躁不安，紫绀明显，呼吸困难明显。血气分析，PaO2在4~6.67kPa（30~50mmHg），PaCO2>9.21kPa（70mmHg），SaO2为60％~80%，需氧疗。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术3.重度缺氧病人呈昏迷或半昏迷状态，显著紫绀，三凹征明显，呼吸极度困难，血气分析，PaO2<4kPa（30mmHg），PaCO2>12kPa（90mmHg），SaO2<60%，是氧疗的绝对适应证。【氧疗的种类】临床用氧可分为常压氧疗和高压氧疗两大类。对于常压氧疗，常根据病人缺氧是否伴有二氧化碳分压（PaCO2）升高来决定氧气吸入的浓度。1.常压氧疗上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术（1）低浓度氧疗：氧气吸入浓度<30%，适用于低氧血症伴二氧化碳潴留的病人，如慢性阻塞性肺疾病、慢性呼吸衰竭的病人。（2）中等浓度氧疗：氧气吸入浓度为40%~60%，适用于有明显通气、血流比例失调或者有显著弥散障碍的病人，如肺水肿、心肌梗死、休克等。（3）高浓度氧疗：氧气吸入浓度>60%，适用于单纯缺氧无二氧化碳潴留的病人，如成人呼吸窘迫综合征、心肺复苏等病人。只能短时间使用，以防氧中毒。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术2.高压氧疗高压氧疗指在高压氧舱内，以高于大气压的压力（0.2~0.3kPa压力），给病人吸入100%浓度的氧气，适用于一氧化碳中毒、气性坏疽等。【吸氧装置】1.供氧装置供氧装置分为氧气筒供氧装置和中心供氧装置。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术（1）氧气筒供氧装置（图15-8）：为圆柱形无缝钢筒，筒内可耐高压达14.7MPa（150kg/cm2）的氧，容纳氧气6000L。氧气筒的顶部有一总开关（简称大开关），控制氧气的进出。氧气筒颈部的侧面，有一气门和氧气表相连，是氧气自筒中输出的途径。氧气筒上应悬挂四防标志和空、满标志。（2）中心供氧装置（图15-9）：氧气由医院集中供应站负责供给，设管道至病房、门诊、急诊。供应站有总开关控制，各用氧单位配氧气表，打开流量表即可使用。此法迅速、方便。应悬挂“四防”标志。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术2.氧气表（图15-8）由压力表、减压器、流量表、湿化瓶及安全阀组成。压力表可测知氧气筒内的压力，以MPa（kg/cm2）表示。减压器是一种弹簧自动减压装置，将来自氧气筒内的压力减至2~3kg/cm2（0.2~0.3MPa），使流量平稳，保证安全。流量表用来测量每分钟氧气的流出量，流量表常为浮标式，从浮标上端平面所指的刻度可知每分钟氧气的流出量。流量表下有流量开关（简称小开关），用以调节氧气流出量。湿化瓶内装1/3~1/2满蒸馏水或冷开水，通气管浸入水中，湿化后给病人吸入氧气。湿化瓶出口和鼻导管相连。安全阀的作用是当氧流量过大、压力过高时，安全阀内部活塞自行上推，过多的氧气由四周小孔流出，以确保安全。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术【氧气浓度与流量的关系】氧气在空气中占20.93%，吸氧浓度对纠正缺氧起着重要作用，如低于25%，和空气中的氧含量相似，无治疗价值；如吸氧浓度高于70%，持续时间超过1~2天，则会发生氧中毒。因此，掌握吸氧浓度很重要。（1）氧气浓度与流量的换算公式：（2）氧气筒内的氧气供应时间公式：上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术【氧气吸入的方法】在临床上，因氧气吸入器种类繁多，吸氧方法也较多，应根据病人不同病情和条件采取不同的氧疗方法。常用的有：1.鼻导管给氧法有单侧鼻导管给氧法和双侧鼻导管给氧法两种。（1）单侧鼻导管给氧法：是将一根细氧气鼻导管插入一侧鼻孔，经鼻腔到达鼻咽部，末端连接氧气的供氧方法。鼻导管插入长度为鼻尖至耳垂的2/3（图15-10）。此法吸氧量较可靠，但病人不易耐受，且导管易被分泌物堵塞，因而目前不常用。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术（2）双侧鼻导管给氧法：是将双侧鼻导管插入鼻孔内约1cm至鼻前庭处，用导管环固定稳妥即可。此法比较简单，病人感觉比较舒适，容易接受，因而是目前临床上常用的给氧方法之一（图15-11）。2.鼻塞法鼻塞是一种用塑料制成的球状物，有单侧和双侧鼻塞两种。单侧鼻塞法是将鼻塞塞入一侧鼻孔的鼻前庭内加以给氧的方法。此法刺激性小，两侧鼻孔可交替使用，价格低廉，目前临床使用较多。双侧鼻塞法，只是将深入鼻腔的导管换成两个鼻塞。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术3.面罩法将面罩置于病人的口鼻部供氧，氧气自下端输入，呼出的气体从面罩两侧孔排出（图15-12）。由于口、鼻部都能吸入氧气，效果较好。给氧时必须有足够的氧流量，一般需6~8L/min。可用于病情较重、不宜用其他方法者。4.头罩法将病人头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内有一定的氧浓度、温度和湿度（图15-13）。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入。此法主要用于小儿。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术【操作前准备】1.操作者准备着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩，核对医嘱，包括用氧方法及浓度，了解病人身体状况，向病人及家属解释氧气吸入的目的以及注意事项，取得配合；评估病人鼻腔情况。2.病人准备（1）了解吸氧的目的、方法、注意事项及配合要点。（2）体位舒适，情绪稳定，愿意配合。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术3.环境准备室温适宜、光线充足、环境安静、远离火源。4.用物准备（1）装表用物：中心供氧装置只准备氧气表即可。氧气筒供氧应准备：氧气筒及氧气压力表装置、扳手、氧气开关、氧气表、“四防”标志（氧气筒应有满标志）。（2）吸氧用物：①治疗盘内备：氧气吸入器、治疗碗（内盛温开水）、棉签、弯盘、胶布、别针、纱布。②治疗盘外备：执行单、湿化瓶、输氧卡及笔。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术（3）停氧用物：纱布、弯盘、棉签、酒精。（4）卸表装置：扳手、空标志。【实施】（以单侧鼻导管给氧法为例）操作步骤装氧气表。氧气筒：1.固定好氧气筒，打开总开关，使少量氧气从气门处流出，随即迅速关上。2.将氧气表稍向后倾置于氧气筒气门上，用手初步旋紧，再用扳手拧紧，使氧气表直立于氧气筒旁。 上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术3.连接氧气表，试通畅。连接湿化瓶和导管备用，检查流量小开关是否关闭，旋开总开关，开流量小开关，检查氧气流出是否通畅，有无漏气，关紧流量开关（湿化瓶可直接与中心供氧装置连接备用）。吸氧：1.携用物至病人床旁，核对床号、姓名，病人取舒适体位，向病人解释吸氧的目的、方法，告知用氧安全知识。 2.选择鼻腔，检查有无分泌物堵塞及异常，用湿棉签清洁鼻腔。3.将鼻导管与湿化瓶的出口相连接，湿化瓶内蒸馏水约为容量的1/3~1/2。

上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术4.检查导管是否通畅，将导管放入水中，有气泡逸出，证实导管通畅，润滑导管。5.按需调节氧流量：打开小开关，按需要调节氧流量。6.测量鼻导管的长度，一般为鼻尖至耳垂的2/3，轻轻插入鼻腔给氧7.将吸氧管用胶布固定于鼻翼及面颊部，用别针固定于床单上。8.记录给氧时间、氧流量、病人反应。9.给氧期间常规观察病人病情、用氧后效果，定时观察氧流量、湿化瓶内水量，观察供氧管道是否通畅，保证用氧安全。 上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术停止用氧：1.遵医嘱停止氧气吸入，做好解释工作。2.松解胶布，拔除导管。3.关氧气筒总开关，放出氧气表余气后，关闭流量表开关。4.安置病人体位舒适。5.取下湿化瓶及连接导管，整理用物，一次性用物消毒后集中处理，湿化瓶等定期消毒更换。6.记录停氧时间、用氧后病人改善情况。

上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术卸氧气表：1.用扳手旋松氧气表，用手旋下。2.悬挂空标志。【氧气吸入注意事项】①用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。②严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。搬运氧气瓶时要避免倾倒、撞击。氧气筒应放阴凉处，周围严禁烟火及易燃品，至少距明火5m，距暖气1m。氧气表及螺旋口勿上油，也不用带油的手装卸。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术③使用氧气时，应先调节好流量再插入。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，应先分离鼻导管，调节好流量再连接，以免一旦开关出错，大量氧气进入呼吸道而损伤肺部组织。④氧气筒内氧气不可用尽，压力表至少要保留0.5MPa（5kg/cm2），以免灰尘进入筒内，再充气时引起爆炸。⑤对于未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志，便于及时调换，也便于急用时搬运，提高抢救速度。⑥用氧过程中应加强监测。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术【氧疗监护】1.缺氧症状改善病人由烦躁不安变为安静，心率变慢，血压上升，呼吸平稳，皮肤红润温暖，发绀消失，说明缺氧症状改善。2.实验室检查实验室检查指标可作为氧疗监护的客观指标。主要观察氧疗后PaO2（正常值为12.6~13.3kPa或95~100mmHg）、PaCO2（正常值为4.7~5.0kPa或35~45mmHg）、SaO2

（正常值为95％）、PvO2等上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术3.氧气装置有无漏气，管道是否通畅。4.氧疗的副作用当氧浓度高于60％~70％、持续时间超过24h时，可能出现氧疗副作用。常见的副作用及预防措施有：（1）氧中毒：由于吸氧浓度过高，造成肺实质的改变，表现为胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、断续的干咳。预防措施是避免长时间、高浓度氧疗；经常做血气分析，动态观察氧疗的治疗效果；吸氧浓度低于60%。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术（2）肺不张：吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞，其所属肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张。表现为烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸困难、发绀、昏迷。预防措施是鼓励病人做深呼吸，多咳嗽和经常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞；注意控制吸氧浓度。（3）呼吸道分泌物干燥：应加强湿化和雾化吸入。氧气是一种干燥气体，大量、长期吸入后可导致呼吸道黏膜干燥，分泌物黏稠，不易咳出，且有损纤毛运动。预防措施是氧气在吸入前一定要先湿化，以减轻刺激作用；鼓励病人翻身、咳嗽、咳痰。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术（4）晶状体后纤维组织增生：仅见于新生儿，多见于早产儿。由于吸氧溶度太高，视网膜血管收缩，视网膜纤维化，最后出现不可逆转的失明。预防措施是控制氧浓度和吸氧时间。（5）呼吸抑制：见于Ⅱ型呼吸衰竭者（PaO2降低、PaCO2增高），由于PaCO2长期处于高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的维持主要依靠缺氧造成的对外周化学感受器的兴奋作用，吸入高浓度氧，解除了缺氧对外周化学感受器的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。预防措施是，对Ⅱ型呼吸衰竭病人给予低浓度、低流量（1~2L/min）吸氧，维持PaO2在8kPa即可。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术【家庭供氧方法】随着便携式供氧装置的面世和家庭用氧源的发展，一些慢性呼吸系统疾病和持续低氧血症的病人可以在家中进行氧疗。家庭氧疗一般采用制氧器、小型氧气瓶及氧气枕等方法，对改善病人的健康状况，提高其生活质量和运动耐力有显著疗效。1.氧立得是一种便携式制氧器，于1990年问世。原理为制氧剂A和催化剂B在反应仓中与水产生化学反应制造出氧气。优点是：①制氧纯度高，完全符合医用标准，纯度>99.0％；②供氧快：立用立得，方便快捷；③易操作：制氧器结构简单，易学易会；上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术④好携带：制氧器小巧轻灵（加水后仅重500g），便于携带。缺点是：维持时间短（一次反应制出的氧气仅能维持20min），因此病人如需反复用氧，要不断更换制剂。2.小型氧气瓶小型瓶装医用氧，同医院用氧一样，系天然纯氧。具有安全、小巧、经济、实用、方便等特点。有各种不同容量的氧气瓶，如2L、2.5L、4L、8L、10L、12L、15L等。尤其适合冠心病、肺心病、哮喘、支气管炎、肺气肿等慢性疾病病人的家庭氧疗。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术3.氧气枕也可充当临时供氧装置，它是一长方形橡胶枕，角上有一橡胶管，上有调节器，可调节氧气流量。氧气枕内冲有氧气（经过湿化），连接导管即可应用。主要用于家庭氧疗、危重病人的抢救或在转运时使用。新购买的氧气枕，在灌满自来水冲洗干净后，方可应用。（四）洗胃法洗胃是将胃管插入病人胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，达到治疗目的一种方法。常用的洗胃方法有口服催吐法和胃管洗胃法。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术【目的】1.解毒清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收，还可利用不同灌洗液进行中和解毒，急性食物或药物中毒病人在服毒后4~6h内洗胃都有效。2.减轻胃黏膜水肿幽门梗阻病人饭后常有滞留现象，引起上腹胀满、不适、恶心、呕吐等，通过洗胃，减轻潴留物对胃黏膜的刺激，减轻胃黏膜水肿、炎症。3.手术或某些检查前的准备如胃部、食管下段、十二指肠手术前。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术【操作前准备】1.操作者准备着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩；了解病人病情，安抚病人；了解病人服用毒物的名称、剂量、时间等；评估病人口鼻腔皮肤及黏膜有无损伤、炎症及其他情况。2.病人准备（1）了解洗胃的目的、方法、注意事项及配合要点。（2）先取出活动义齿，取舒适体位。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术3.环境准备室温适宜、光线充足、环境安静，必要时用屏风遮挡。抢救中毒者，操作最好在抢救室进行。4.用物准备根据不同的洗胃方法进行用物准备（以口服催吐法和全自动洗胃机洗胃法为例）。（1）口服催吐法：①治疗盘内置：量杯（或水杯）、压舌板、水温计、弯盘、塑料围裙或橡胶单（防水布）。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术②水桶2只（一桶盛洗胃液，一桶盛污水）。③洗胃溶液：按医嘱根据毒物性质准备洗胃溶液（表15-2）。一般用量为10000~20000mL，将洗胃溶液温度调节到25℃~38℃范围内。④为病人准备洗漱用物（可取自病人处）。（2）全自动洗胃机洗胃法：另备全自动洗胃机；插胃管用物（同鼻饲插管用物）。上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术【实施】（以口服催吐法和全自动洗胃机洗胃法为例）操作步骤口服洗胃法：1.备齐用物，携至病人床旁。2.核对床号、姓名，向病人解释洗胃的目的、方法。3.洗胃：（1）协助病人取坐位。（2）围好围裙、取下义齿、置污物桶于病人坐位前或床旁。（3）指导病人每次饮液量300~500mL。（4）自呕或用压舌板刺激舌根催吐。（5）反复自饮，催吐，直至吐出的灌洗液澄清无味或毒物洗净。 上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术4.洗胃过程中，随时注意洗出液的性质、颜色、气味、量及病人面色、脉搏、呼吸和血压的变化。5.协助病人漱口、洗脸、帮助病人取舒适卧位；整理床单位、清理用物。6.记录灌洗液名称、量，洗出液的颜色、气味、性质、量，病人的全身反应。全自动洗胃机洗胃：1.准备工作同口服洗胃法。

上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术2.接通电源，检查机器功能完好，并连接各种管道，将3根橡胶管分别与机器的药管（进液管）、胃管、污水管（出液管）相连，将药液灌入瓶内。3.插胃管：（1）取左侧卧位，昏迷病人可取平卧位头偏向一侧，并用压舌板、开口器撑开口腔，置牙垫于上、下磨牙之间，如有舌后坠，可用舌钳将舌拉出，也可用牙垫打开牙齿插入，不合作者由鼻腔插入。（2）用液状石蜡润滑胃管前端，润滑插入长度的1/3；由口腔插入45~55cm，插入长度为前额发际至剑突的距离。 上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术（3）确定胃管确实在胃内。（4）固定。4.准备洗胃液，将胃管与洗胃机连接。5.洗胃按“手吸”键，吸出胃内容物，吸出物送检，再按“自动”键，机器即开始对胃进行自动冲洗。6.直至洗出液澄清无味为止。7.洗胃过程中，随时注意洗出液的性质、颜色、气味、量及病人面色、脉搏、呼吸和血压的变化，如病人有腹痛、休克、洗出液呈血性，应立即停止洗胃，采取相应的急救措施。 上一页下一页返回第二节危重病人抢救的管理及抢救技术8.洗毕，反折胃管，拔出。9.协助病人漱口、洗脸，帮助病人取舒适卧位；整理床单位、清理用物。 10.自动洗胃机三管（药管、胃管、污水管）同时放入清水中，按“清洗”键，清洗各管腔后，将管同时取出，放入消毒液筒内，按“清洗”键清洗消毒，再放入清水中，按“清洗”键，冲净管道内的消毒液，待机器内的水完全排尽后，按“停机”键关机。11.记录灌洗液名称、量，洗出液的颜色