1伍赛君 从“医保监管检查五年行动计划”-识别医疗机构日常医保违规 行为和防范路径

从“医保监管检查五年行动计划”—识别医疗机构日常医保违规行为和防范路径三六三医院伍赛君2026年6月一、认清医保监管新形势二、一、认清医保监管新形势二、国家医保监管检查五年行动方案和要点三、医疗机构医保违规行为识别与防范四、医保基金管理思考习近平总书记：基金是人民群众的“看病钱、救命钱”使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担都具有医保基金监管的法律法规《中华人民共和国社会保险法》2011年7月1日起施行中华人民共和国国务院令第735号《医疗保障基金使用监督管理条例》2021年5月1日起施行中华人民共和国国务院令第765号《社会保险经办条例》2023年12月1日起施行医保基金监管的规章发布时间文件名称医保基金监管的各种通知2021年12月8日国家医疗保障局联合公安部发布了《关于2024年，我省被国家选为三个深化医疗服务价格改革试点省份之一，随之四川省医疗保障局联合八部门发布《关于印发<四川省深化医疗服务价格改革试点实施方案>的通知》改革目的①解决价格管理乱象：目前项目数量繁杂、地区差异较大，不同省份间对同一服务的收费标准和项目设置不统一。新指南将形成全国统一的价格目录。②统一政策执行标准：现在患者难以清晰了解费用构成，医院对收费政策理解不一致，主管部门监管缺乏统一标尺。新指南将统一价格政策执行标准，提升价格项目的通用性和可比性。③优化医疗资源配置：原有价格体系依赖检查检验等仪器设备项目，医疗资源向设备投入倾斜。新指南将提高技术劳务价值比重，推动资源向临床诊疗服务合理流动改革实质①是建国以来力度最大、涉及范围最广的一次医疗服务价格改革！形成全国统一的、规范的医疗服务项目名称、内涵、计价单位等，制定一套全新的医疗服务“官方项目清单”。国家医疗服务立项指南已发布39批次统一标准（解决同项不同名）统一规范（解决怎么收费）统一价值（解决值多少钱）最终统一监管国家服务项目立项指南重要变化要素服务产出（服务产出是项目实施的最终目的）价格构成（价格构成涵盖项目的所有成本内容）所定价格涵盖摆位、数据采集、数据处理、结次者提供的悬浮床、翻身床等所定价格涵盖设备准备、体位调整、悬浮或减日所定价格涵盖设备调试、体位摆放、超声检查等步骤所需的人力资源、设备运转成本消耗与所定价格涵盖体位摆放、设备准备、消毒、设穿刺、连接管路、灌注、观察记录、处理用物次按“每个皮损”计价；椎体成形费按“每椎体”计价；部分眼部、耳部手术则按“单是对医疗服务项目如何收费、在什么情况下加收或减收、有哪些特殊规定等的具体解释规定。它是准确执行价格项目、避免收费纠纷的个次手术加收规则：加收200元（一次性泵和手柄可另收费）。按照医疗服务项目技术规范需利用数字减影血管造影为神经系统介入手术项目提供可视化引导国家医疗服务立项指南一定关注“使用说明”和“可另收费物耗清单”医保基金检查中常见违规类型类目医保基金常见违法违规问题违规一重复收费、超标准收费、分解项目收费违规二串换药品、串换耗材、串换诊疗项目违规三过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药违规四分解住院、挂床住院重复收费、超标准收费、分解项目收费的含义u重复收费u超标准收费u分解项目收费将该项目内涵、步骤（过程）分解为若干项目进行收串换药品、串换耗材、串换诊疗项目的含义u串换诊疗项目过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药的含义u过度诊疗u过度检查u超量开药示例：超出《处方管理办法》规定的处方用量（如普通处方超过7日用量、急诊处方超过3日用量或无正当理u重复开药分解住院、挂床住院的含义u分解住院一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过在同一所医院以转科治疗形式重新办理出入u挂床住院指参保人员在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗参保患者在住院期间无固定床位或与他人共用级别护理重复收费1级护理、会阴护理、I级护理含会阴护理，同时收取属于重复收费1级护理、2级护理单日同时收取1级护理、2级护理，属于重复收费同时收取主项目和减收项目子宫内膜息肉去除费、子宫内膜息肉去除费-宫颈管息肉去除(减收)子宫内膜息肉去除费、子宫内膜息肉去除费-宫颈管息肉去除(减收)，同时收取属于重复收费同时收内镜下手术和内镜检查费清宫费等内镜下手术、宫腔镜检查费等内镜检查清宫费的项目价格已包含“宫腔探查”，因此清宫费与宫腔镜检查费不可同时收取使用说明明确规定：各类内镜下手术项目的价格构成，已包含手术涉及的各类内镜使用成本。医疗机构在开展相关操作时，开放手术与经内镜手术执行相同的价格标准，内镜辅助操作不再另行收费。同时收取计价说明中限制一起开具的项目运动功能检查和临床量表评估运动功能检查项目计价说明：运动功能检查，不与临床量表项目同时收取。常规针法、特殊针具针法同时采用了常规针法、特殊针具针法、特殊手法针法中的两项或者三项，按收费标准最高的服务项目计费，不叠加计费。睡眠呼吸监测费、心电监测费睡眠呼吸监测费，不得与心电、脑电、肌电、眼动、呼吸监测和血氧饱和度测定费用同时收取。同时收取医保负面清单中明确规定不可一起收取的项目脑电图、特殊脑电图医保负面清单：收取“特殊脑电图”的费用，同时收取“脑电图”费用，属于重复收费同时收取项目内涵互相冲突的加收项特殊针具针法-主任医师(加收)、特殊针具针法-副主任医师(加收)不可能同时兼任主任医师、副主任医师。同一项目同时开具这两项加收项，属于重复收费超使用范围收费产前常规检查产前常规检查仅限门急诊开具超计价单位收费连续镇痛连续镇痛按日收费，单日不得收取多次费用。特殊针具针法、常规针法特殊针具针法、常规针法，计价单位：次·日，每日限收费1次，单日不得收取多次费用。压力性损伤护理压力性损伤护理按日收费，单日不得收取多次费用。盆腔检查盆腔检查按次收费，而非按部位计费妇科常规治疗费妇科常规治疗费按部位收费，同一部位同日冲洗多次，仅能收取1次费用局部浸润麻醉局部浸润麻醉按次收费，而非按部位计费。结膜囊冲洗费结膜囊冲洗费按单侧收费，同一侧同日冲洗多次，仅能收取1次费用四肢部位疾病推拿四肢部位疾病推拿按单肢收费，而非按次收费耳穴疗法耳穴疗法按单耳收费，而非按次收费彩色多普勒超声检查（常规）彩色多普勒超声检查（常规计价单位为部位，同一部位仅能收取1次费用超支付范围收费运动功能检查该项目支付限制“评定间隔时间不短于14天”，14天内多次收费为超标准收费。言语功能训练数量该项目支付限制“每7天最多支付两次，支付不超过一年”，7天内收费超过2次为超标准收费。超限价收费变应原皮肤试验费变应原皮肤试验费，该项目计价单位为“项”，每次收费三甲不高于240元。单次收费超240元，属于超标准收费超限定年龄收费神经阻滞麻醉-儿童（加收）、浅表肿物去除费-儿童（加收）等各类儿童加收项目，麻醉监护下镇静-80周岁及以上加收等麻醉类80周岁以上患者加收项目“儿童”，指6周岁及以下，即出生至7周岁生日当天24时。80周岁及以上，指80周岁生日第二天0时以后。超限定频次收费多普勒检查(周围血管)物价政策规定：多普勒检查(周围血管)计价单位”次“,不管打几根血管只能收费1次。超使用说明规定，叠加收费晶状体摘除费、人工晶状体植入费（常规）病历显示病人行显微镜下右眼白内障超声乳化+人工晶体植入术。实际收取晶状体摘除费数量1.15，人工晶状体植入费（常规）数量0.69（1.15×60%）眼科使用说明第11条明确规定“同台同一疾病手术，按规定实施多项手术的，主手术收取全额费用，次手术按对应手术费用的60%收取。”物价政策规定：所有加收项仅针对主项目加收，不得在加收后的项目上叠加相乘。同台手术，电刀、动力系统、显微镜等仅可加收1次。故正确收费为：主手术晶状体摘除费收1782.5元（1550+1550×15%），次手术人工晶状体植入费 （常规）收660元（1100×60%）超使用说明规定收费肾穿刺费病历显示病人同时开展超声引导下双肾引流置管置换术，实际应收取肾穿刺费数量1.7，而非数量2。肾穿刺费，计价单位为单侧，泌尿系统使用说明17条明确规定“同一疾病双侧器官同时实行的手术，在按相应单侧手术收费基础加收70%。”收费内涵理解有误，未按正确的项目收费中医烙法旧项目火针已停用，火针实际应按特殊针具针法计费，而非收取中医烙法。特殊针具针法包含芒针、火针、锋钩针、馋针、长圆针疗法、浮针、铍针。关节松解费（小关节）病历内描述为病人左侧粘连性肩关节炎，手法松解左肩关节，并未开刀。实际应收取中医骨伤类手法松解术，而非关节松解费（小关节）。关节松解费（小关节）指手术松解小关节。且骨科类项目使用说明第7条明确：肩关节为大关节，“小关节”指手足部关节等其他局限性关节。手法松解术指通过理筋、松筋、弹拨等手法疏通经络、松解粘连、滑利关节。使用时应注意操作人员的资质问题，不与同部位中医推拿同时收费。宫内节育器取出费病历描述病人宫角肌层节育器嵌顿，实际应收取宫腔异物取出费，而非宫内节育器取出费。项目指南中明确规定：取出嵌顿在子宫壁上的节育器，按“宫腔异物取出费”收取。宫腔异物取出费指通过器械取出嵌顿在子宫壁的宫腔内异物。且不与“清宫费”、“瘢痕子宫妊娠病灶切除费”同时收取。病历描述与项目内涵不符，收费无依据手法整复术(复杂关节脱位)手法整复术(关节脱位)内涵为：通过手法(或辅助器械)使脱位或紊乱关节复位，计价单位为：每关节，每关节指：单个大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）、颈椎、胸椎、腰椎、单侧手掌关节、单侧足部关节、单侧颞颌关节、单侧肩锁关节、胸锁关节。病历内仅描述单侧腹股沟疝，与手法整复术(关节脱位)项目内涵不符。清宫费(复杂)-分段诊刮(扩展)清宫费(复杂)，复杂指“畸形子宫、瘢痕子宫、稽留流产”。病历内未见复杂子宫描述全身麻醉费（插管或喉罩）-危重患者（加收）病历中未有病危通知书，病程中也未记录患者病情危重病历描述与项目内涵不符，收费无依据人工流产费（复杂）人工流产费（复杂复杂指：“畸形子宫、瘢痕子宫、哺乳期子宫、宫颈妊娠”，病程中未见描述。皮瓣修整费皮瓣修整费项目内涵：皮瓣手术后，通过各种方式修整皮瓣。病历内未见皮瓣手术相关描述耳穴疗法耳穴疗法项目内涵：由医务人员根据病情在耳穴表面，通过贴敷颗粒物(如药物或磁珠等),配合适度的手法，促进疏通经络，调理脏腑，扶正祛邪。病历内仅简单记载鼻出血，未见任何操作描述。皮损治疗费（特殊）皮损治疗费（特殊）通过冷冻、电凝、射频等各种能量源治疗皮损。病历内未见描述。四肢骨折内固定费（复杂）-肱骨、股骨、胫骨（加收）病历显示患者此次左踝关节粉碎性骨折+左侧腓骨远端骨折入院，不应收取四肢骨折内固定费（复杂）-肱骨、股骨、胫骨（加收）病历描述不规范，收费依据支撑力弱手术中使用的电刀、动力系统等加收物虽经沟通后得知，确在手术中使用了加收物，但部分科室病历中并无电刀、动力系统等加收物名字并未写明，或描述极其晦涩、隐蔽，很难找到收取加收项的依据。术中使用下列设备按所施手术服务价格加收:使用激光刀、高频电刀、双极电凝、氩氨刀、射频刀、微波刀加收7%；使用动力（切削、高速钻）系统加收10%；使用氩气刀、等离子刀、手术显微镜按所施手术服务价格加收15%；使用大血管闭合系统加收1000元；使用水刀系统加收200元（一次性泵和手柄可另收费）。浅表肿物去除费浅表肿物去除费，计价单位“个”，共收取5个病历内仅简单描述为头皮可见散在新生物，未详细描述个数，收费依据不足。四肢部位疾病推拿四肢部位疾病推拿，计价单位“单肢”病历中仅简单记载手腕疼痛，未明确是单上肢还是双上肢，收费依据不足。耳穴疗法、中药贴敷、头皮微针治疗费、化学换肤费、特殊针具针法、可见光照射等门诊开具的诊疗项目门诊常在看诊当日一次性开具并收取该诊疗项目未来3-15天的费用，虽是在看诊后数天内分期执行，但书写不规范，常将疗程写为“1天”，和该项目的使用频次相矛盾。难以支撑项目收费。例如：医生开具特殊针具针法22次，使用频次：每日1次，疗程仅写为1天。未理解项目内涵，实际操作符合项目收费条件，但实际未收取或少收取该费用特殊穴位(部位)针法-副主任医师(加收)、特殊手法针法一主任医师(加收)等职称相关加收项目实际操作医生为主任医师、副主任医师，但未收取相应加收项目。神经阻滞麻醉-儿童（加收）、浅表肿物去除费-儿童（加收）等各类儿童加收项目，麻醉监护下镇静-80周岁及以上加收等麻醉类80周岁以上患者加收项目病人年龄符合加收年龄限制，但未收取相应加收项目。“儿童”，指6周岁及以下，即出生至7周岁生日当天24时。80周岁及以上，指80周岁生日第二天0时以后。特殊针具针法、手法整复术(关节脱位)、小夹板固定术、体表针法、皮损治疗费（特殊）、组织瓣切取费、皮瓣修整费、游离皮瓣移植费、彩色多普勒超声检查（血管）部分医生因病人治疗时长、治疗面积未达到该项目最小计价单位，或操作时仅实施了项目中罗列的部分操作，自行下调收费系数，减计诊疗费，未收取全部的项目费用。使用说明明确规定;“价格构成”是省、市级医疗保障部门制定调项目价格考虑的测算因子，不应作为临床技术标准理解，不是实际操作方式、路径、步骤、程序的强制性要求，价格构成中包含但临床实践中非必要、未发生的，无需强制要求公立医疗机构减计费用。”在诊疗项目服务中，除另有规定的，不足一个计价单位的按一个计价单位计算。未收取主项目，仅收取加收项手法整复术(关节脱位)-儿童(加收)、手法整复术（复杂关节脱位）-儿童（加收）、临床量表评估-乙类评估（加收）加收项是在主项目的基础上加收，不能脱离主项目，独立存在未按实际操作时间计费，将费用统一记在一天血液透析费（监测1项）、住院诊查费单日收取多次费用，违反据实计费规则收费超过实际操作时间住院诊查费、血氧饱和度监测（旧）、心电监测（旧）住院诊查费，计价单位为“日”，收取天数大于实际住院天数，属于超限定频次收费血氧饱和度监测、心电监测，计价单位为“小时”，单日收取超24小时，属于超限定频次收费主项目、加收项时长不一致全身麻醉费(插管或喉罩)、全身麻醉费(插管或喉罩)-危重患者(加收)、局部麻醉费(椎管内麻醉)、局部麻醉费(椎管内麻醉)-腰麻硬膜外联合阻滞(加收)加收项是基于主项目产生的，两者时长应当一致医嘱时间先后顺序存在矛盾，未按实际执行时间收费清宫费（常规），宫内节育器取出费、取宫腔镜检查费虽与医生沟通后明确，实际上是先行检查，再做手术。但病历内医嘱描述为，15点先行清宫费（常规）、宫内节育器取出费，后于16点收取宫腔镜检查费。实际已行相关诊疗，但少记、漏记、错记费用子宫动脉结扎费病历内描述“行双侧子宫动脉上行支结扎术”，收取子宫动脉结扎费数量仅为1子宫动脉结扎费，计价单位“单侧”，双侧实际应收费数量为1.7剖宫产（复杂）病历内描述“剖宫产双活胎”，收取剖宫产（复杂）数量仅为1剖宫产（复杂计价单位“胎/次”，每胎收费1次，双胎实际应收费数量为2张冠李戴，主项目、加收项错配实际执行儿童的Ⅰ级护理，应收取Ⅰ级护理+Ⅰ级护理—儿童（加收错记为Ⅱ级护理+Ⅰ级护收）加收项是在主项目的基础上加收，必须一一对应，不可随意挂靠主项目u1.病历笔误，医嘱重复，和实操数量不符，触碰合理诊疗红线uu2.科室收取未经医务、医装等相关部门审核通过的项目，触碰合理诊疗红线。保障合理收费，需医院多部门协同治理协同处理物价稽核中涉及的诊疗合理性问题，避免诊疗操作人员资质缺失、过度诊疗等违规行为发生。护理部协同处理物价稽核中涉及的诊疗合理性问题，避免诊疗操作人员资质缺失、过度诊疗等违规行为发生。护理部协同通知临床科室，执行中强化收费合规意识，提醒医生合规开具诊疗项目，贯彻落实医保物价政策，减少物价违规问题。运营部进一步完善奖惩机制，充分调动临床科室医护人员的积极性，强化其自查自纠内驱力，确保诊疗合理、收费合规。信息科病案科医保物价部医保物价部牵头，根据物价政策和负面清单及相关文件，拟定筛查规则，进行稽核常态化工作。落实拟定的筛查规则，抓取疑点数据，提高稽核效率。协同治理稽核中涉及病历书写的相关问题，一同督促科室后续整改。医保违规案例——虚构医疗服务骗保案2025年6月,经查发现贵州省六盘水市水旷医院(现六盘水水矿医院）存在康复治疗师虚构诊疗服务项目收取费用并进行医保结算；虚记“磁热疗法”治疗项目穴位数量等欺诈骗保①责令该院退回造成损失的医保基金,对虚构诊疗服务项目等行②对负主要责任的张某某、董某分别记11分、10分.暂停医保122025年5月22025年5月，湖北省荆州市沙市区医保部门在开展违法违规使用医保基金问题核查中发现，沙市区文化宫社区卫生服务站在2024年12月涉嫌虚记推拿项目、虚记穴位贴敷治疗和贴敷疗法骗取医保基金89304.7元。实际上②2025年6月5日，将沙市区文化宫社区卫生服务站线索年3月,虬津镇张公渡村卫生室通过医保结算5565人次,医医疗总费用16.05万元,医保报销16.05万元。村卫生室涉非法收集特困人员的社保卡或医保码、虚构医药服务行为②对陈某进、蔡某花一次性各记12分.终止医33医保违规案例——低标入院、高套病种骗保案海南省保亭黎族苗族自治县人民医院“低标高套”违法违规使用海南省保亭黎族苗族自治县人民医院“低标高套”违法违规使用县人民医院8名协议医师在2024年相关诊疗期间存在违法违规使用经查：保亭黎族苗族自治县人民医院未严格落实《海南省医疗保障协低标入院、主诊断选择错误、涉嫌高套病种依据《海南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程》相医保违规案例——伪造医疗文书骗保案江西省宜春市万载县某乡卫生院违法违规使用医保基金案例2025年2月2025年2月，万载县医保局接宜春市医保局转办举报人员医疗保障卡空刷药品、虚构彩超、数字化摄影DR、心电图等各种检查诊疗项目，并通过伪造检查报告单、门诊处方、住院病历等医疗文书欺万载县医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》医保违规案例——虚假住院、挂床住院、串换项目骗保案贵州省安顺市经济技术开发区幺铺镇卫生院中医科虚假住院、挂床住院、虚增医疗项目、串换诊疗项目骗保案虚假住院、挂床住院、虚增医疗项目、串换诊疗项目等手段骗取案例一：50人不在院，院领导集体受处分案例二：2人不在院，病房主任照样被问责案例一：50人不在院，院领导集体受处分2026年3月11日，浉河区区纪委监委联合区医保局突击夜查浉河区柳林乡卫生院，经现场逐一核对，发现2名患者涉嫌2026年3月11日，浉河区区纪委监委联合区医保局突击夜查浉河区柳林乡卫生院，经现场逐一核对，发现2名患者涉嫌②②区纪委监委直接介入核实，对负有直接管理责任的病房②纪检与卫健部门联合问责：院长作为第一责任人，被诫勉处理。分管医保副院长，被给予警告处分。医保科负责人，直接被给予记过处分。医保基金监管对挂床住院“零容忍”，进一步加大惩处力度，一旦查实，全院范围内严肃追责问责，临床一线科主任承担首要责任。医保违规案例——过度诊疗、重复收费、不合理开药骗保案2025年，遵义市新蒲新区社会事业局开展打击欺诈骗保“百日行动”暨门诊统筹基复收费、超量开药、进销存不符等问题，涉及违规金额18872.91元，违规基金金额按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗保障定额点医疗机构服务协议》的相四川省集中攻坚专项检查组于2024年12月对巴中市中心医院开展检查四川省集中攻坚专项检查组于2024年12月对巴中市中心医院开展检查，发现该院在2022年1月1日至2024年9月30日期间存在超药品使用说明书适应症使用“注射用法莫替 抗链球菌溶血素O测定（ASO）”项目检查、过度开展“血清肌钙蛋白Ⅰ测定、血清肌红蛋白测定、血清肌红蛋白测定（化学发光法加收）、血清肌酸激酶测定、血清肌酸激测定（Anti-HAV）、戊型肝炎抗体测定（Anti-HEV）”项目检查、重复收取“筋膜组织瓣形成术”项目费用、重复收取“肠粘连松解术”项目费用等11项违法违规使用医保依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，巴中市医疗保障局对该院已医疗保障基金监管检查五年行动计划（2026-2030）的通知总体目标：构建全方位立体化医保基金监管体系，实现不敢骗、不能骗、不想骗。全国定点医药机构现场检查全覆盖2026—2030年（五年内完成）国家飞检每年覆盖全部省份，5年覆盖所有地市每年常态化开展，2030年底前完成地市全覆盖省级飞检5年覆盖全部县域2030年底前完成县域全覆盖综合运用常规飞检、专项飞检、点穴式检查、明察暗访2026年起常态化执行重点整治回流药、DRG/DIP违规、异地就医、医养结合机构、生育津贴、虚假诊疗等问题2026年起持续整治医疗保障基金监管检查五年行动计划（2026-2030）的通知建成全品类大数据监管模型矩阵2030年底前搭建事前提醒、事中拦截、事后核查三道智能防线，嵌入HIS系统，定点机构全覆盖2030年底前推广药品追溯、AI影像识别、智能病例审核等新技术应用2026年逐步落地，2030年底全面普及完善全国统一医保监管规则库、知识库并公开2030年底前医疗保障基金监管检查五年行动计划（2026-2030）的通知推行以上查下、交叉互查，落实线索复核、整改“回头看”医疗保障基金监管检查五年行动计划（2026-2030）的通