医保内控检查工作总结

医保内控检查工作总结202X年X月至X月，我市严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医保经办机构内部控制暂行办法》及国家医保局年度内控检查工作部署，聚焦基金运行安全、经办服务规范、定点机构合规三大核心领域，组织开展覆盖市本级、12个区县医保经办机构、327家定点医疗机构、892家定点零售药店的全链条内控专项检查，累计抽调财务、稽核、经办、信息技术条线骨干47人组建15个交叉检查组，采用“数据预审+现场核查+访谈核验”的工作模式，对照12大类78项内控检查指标逐项排查风险，累计梳理各类台账1.2万余份，核验医保结算数据370余万条，访谈经办人员、医药机构工作人员、参保群众共1126人次，最终排查出各类内控风险问题217个，完成立行立改142个，限期整改75个，追回违规医保基金1247.3万元，建立长效防控机制19项，全面压实了医保内控管理责任，有效堵塞了基金运行风险漏洞。一、检查重点内容及排查发现的主要问题本次检查严格按照“全覆盖、无死角、零容忍”的原则，对医保经办全流程、定点机构服务全环节的内控执行情况进行穿透式核查，排查出的问题主要集中在三个层面：（一）医保经办机构内控执行存在薄弱环节一是内控制度体系不完善，抽查的12个区县经办机构中，有5个未出台本辖区专项内控管理细则，仅照搬市级制度文件，未结合本地经办实际细化岗位责任、流程管控、追责问责等具体要求；有4个区县未建立重要岗位定期轮岗制度，基金拨付、待遇审核、稽核监管等核心岗位人员任职最长达8年未轮岗，不符合不相容岗位风险防控要求；有3个区县未建立内控定期自查机制，近2年未组织过内部内控检查，岗位风险隐患未能及时排查。二是基金运行管控不严格，抽查发现2个区县202X年累计有8笔合计127万元的定点机构结算款未通过财务系统线上审批，仅以纸质签字完成拨付，审批流程缺失导致资金拨付存在随意性风险；3个区县202X年上半年医保基金财政专户与经办机构支出户对账差异合计32.4万元，未在当月完成调整，延迟最长达4个月，基金核算准确性不足；1个区县存在医保待遇审核无复核环节，抽查的17笔门诊慢特病待遇审核、23笔生育保险待遇报销均仅由1名工作人员完成，无复核签字及系统留痕，累计出现12笔待遇支付错误，多支出基金13.7万元。三是信息系统内控管控不到位，抽查发现7名经办人员同时拥有待遇审核和基金拨付权限，不符合不相容岗位分离要求，存在人为篡改结算数据套取基金的风险；1个区县202X年第一季度的医保信息系统操作日志缺失23条，涉及待遇调整、基金拨付等关键操作，无法追溯调整原因；3个区县的医保信息系统未设置异常数据预警功能，对单次报销金额超过5万元的大额费用未自动触发审核提醒，导致3笔伪造医疗票据的报销申请通过审核，损失基金27.2万元。（二）定点医疗机构内控合规管理存在漏洞一是诊疗行为不规范，抽查的127家二级及以上医疗机构中，有42家存在过度诊疗、过度检查问题，比如对无相关病史的住院患者常规开展肿瘤标志物全套、基因检测等非必要检查项目，对轻症患者延长住院时间、重复开具理疗项目，累计涉及违规费用213.7万元；37家医疗机构存在串换项目收费问题，将普通康复理疗、常规护理等低价项目串换为中医适宜技术、特殊护理等高价项目申报结算，违规套取基金合计89.2万元；19家医疗机构存在虚记费用问题，通过虚增住院天数、虚开药品和诊疗项目的方式套取基金，涉及违规费用47.8万元。二是内部医保管理机制缺失，112家医疗机构未建立医保费用日常内审制度，每月医保结算数据仅由收费科汇总后直接申报，无医保管理部门审核环节，其中3家医院因内审缺失累计出现1240人次的待遇申报错误，多支付基金31.5万元；28家医疗机构的药品、医用耗材进销存台账与医保结算数据不一致，某三甲医院202X年集采中选药品的入库量比医保结算申报量少1.2万盒，无法说明药品去向；76家医疗机构未组织医务人员开展医保合规培训，近60%的临床医生不了解医保基金使用的相关禁止性规定，无意识违规行为占比达42%。三是欺诈骗保行为仍有发生，3家基层卫生院通过虚构住院患者信息、伪造住院病历的方式套取基金，涉及违规金额12.7万元；2家民营医院通过减免住院起付线、赠送生活用品的方式诱导参保人员住院，套取基金合计34.6万元。（三）定点零售药店内控管理不到位一是医保卡使用不规范，抽查的892家药店中，有273家存在盗刷医保卡、为参保人员套取现金的情况，某连锁药店旗下12家门店通过为参保人员刷医保卡结算日用品、护肤品、保健品等非医保目录商品，然后按结算金额的80%返还现金的方式，累计套取基金124.6万元；137家药店允许参保人员使用医保卡结算家属的药品费用，未核实参保人员身份，导致医保基金流失23.4万元。二是进销存管理混乱，412家药店的医保目录内药品进销存台账与医保结算数据不符，其中237家药店的医保结算药品量远大于实际入库量，存在串换非医保药品结算的情况，涉及违规费用78.3万元；97家药店未建立药品进销存电子台账，仅手工登记台账，数据准确性无法保障，无法核验医保结算的真实性。三是内部合规管理缺失，329家药店未配备专职医保管理人员，医保结算操作人员未经过合规培训，累计出现1.2万余次的药品编码串换错误，导致基金多支出19.4万元；214家药店未在醒目位置公示医保监管举报电话，未张贴医保基金使用禁止性规定，参保群众的知情权和监督权得不到保障。二、问题整改推进情况及阶段性成效针对本次检查排查出的问题，我市建立“问题清单+责任清单+整改时限清单”的三轴联动整改机制，确保所有问题整改到位、追责到位、防控到位。（一）立行立改问题全部清零针对经办机构权限设置不规范、对账不及时、操作日志缺失等142个可即时整改的问题，检查组现场下达整改通知书，明确整改责任人和整改时限，要求7个工作日内完成整改。截至检查结束，所有立行立改问题全部整改到位，累计调整7名拥有交叉权限经办人员的系统权限，完成3个区县的基金账户差异调整，补全缺失的23条系统操作日志，追回因审核错误多支出的40.9万元基金，对12名存在违规操作的经办人员给予通报批评、绩效扣除的处理，对4个未建立轮岗制度的区县经办机构下达了整改督办函，要求3个月内完成核心岗位人员轮岗。（二）限期整改问题有序推进针对定点机构过度诊疗、串换收费、虚记费用等75个需要长期整改的问题，建立“一问题一台账一责任人”的销号机制，要求责任单位在3个月内完成整改，市医保局每周调度整改进度，每月开展整改情况抽查。截至目前，已有61个问题完成整改，剩余14个问题正在推进中，累计追回违规医保基金1247.3万元，对27家违规情节严重的定点医疗机构给予暂停医保结算3个月的处理，对124家违规药店给予暂停医保结算1-6个月的处理，对3家情节特别严重的药店、2家套取基金的民营医院解除医保服务协议，对3家虚构住院信息的基层卫生院的主要负责人给予政务记过处分，将相关人员的违法违规线索移送纪检监察机关处理。（三）长效机制建设逐步完善针对检查中发现的共性问题，市医保局先后印发《医保经办重要岗位轮岗管理办法》《定点医药机构医保费用内审指引》《医保基金结算数据定期核验规则》等19项制度规范，完善了内控管理的制度体系。明确要求经办机构基金拨付、待遇审核等重要岗位每3年必须轮岗，轮岗情况纳入年度绩效考核；要求定点医药机构每月必须完成医保结算数据的内审，内审通过率低于98%的不予拨付当月结算款；建立医保经办全流程留痕制度，所有系统操作日志至少留存10年，不得篡改、删除。同时升级医保信息系统的内控模块，新增操作日志强制留存、不相容岗位权限自动拦截、结算数据智能预审、异常数据自动预警等功能，从技术层面堵塞内控漏洞。（四）内控管理成效逐步显现通过本次专项检查，全市医保基金风险防控能力明显提升，202X年下半年全市医保基金违规支出率比上半年下降2.7个百分点，基金运行安全性显著提升；经办服务规范性明显增强，经办环节差错率从之前的1.2%下降到0.3%，参保群众待遇申报、费用报销时效提升30%，群众满意度从87分提升到94分；定点医药机构合规意识明显提高，累计组织定点医药机构医保管理人员培训17场，覆盖人员3200余人次，定点机构主动合规申报率从92%提升到99%，主动上报违规问题数量较上年增长4倍，形成了主动合规的良好氛围；内控管理体系进一步完善，建立了“日常自查+季度抽查+年度专项检查”的三级内控检查机制，明确各条线内控责任，形成“责任到人、追责到位”的内控管理责任体系，202X年以来全市未发生重大医保基金违规案件。三、存在的不足及下一步工作安排本次内控检查虽然取得了一定成效，但也暴露出我市医保内控管理存在的短板和不足：一是基层内控检查力量不足，区县经办机构稽核人员平均仅2-3人，无法覆盖辖区内所有定点医药机构，日常检查频次达不到要求，部分偏远乡镇的村卫生室、个体诊所近2年未接受过内控检查；二是基层定点医药机构合规能力薄弱，乡镇卫生院、村卫生室的医保管理人员大多为兼职，未接受过系统培训，合规操作能力较弱，容易出现申报错误等问题；三是信息化内控覆盖范围有待拓展，目前信息系统智能预审仅覆盖住院费用，门诊慢特病、门诊统筹费用预审尚未完全覆盖，存在一定风险漏洞；四是内控宣传培训力度不够，部分参保群众对医保基金监管要求不了解，存在出借医保卡、参与套取基金的情况，群众参与医保内控监督的积极性不高。针对上述不足，下一步我市将从五个方面强化医保内控管理：一是强化内控检查队伍建设，202X年6月底前完成所有区县经办机构稽核人员配备，要求每个区县稽核人员不少于5人，每季度组织一次稽核人员业务培训，提升检查能力，同时引入第三方会计师事务所、商业保险公司等专业机构参与内控检查，弥补内部力量不足的问题；二是强化基层定点医药机构合规能力建设，组织专门培训团队下沉到乡镇、村，对基层医疗机构医保管理人员进行全覆盖培训，建立二级以上医院医保管理人员对口帮扶乡镇卫生院、村卫生室的结对机制，提升基层合规操作水平；三是完善信息化内控体系，202X年6月底前完成医保信息系统升级，将门诊慢特病、门诊统筹费用全部纳入智能预审范围，新增药品进销存自动比对、诊疗行为智能监控、参保人员身份人脸识别核验等功能，实现所有医保结算环节全流程内控监控；四是加大内控宣传力度，通过短视频、线下宣讲、社