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脑出血护理查房记录一、基本信息查房时间：XXXX年XX月XX日XX:XX患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁床号：XX床住院号：XXXXXX诊断：脑出血（右侧基底节区）、高血压3级（极高危组）入院时间：XXXX年XX月XX日主管医生：XXX责任护士：XXX二、病情摘要患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。入院时神志清楚，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，血压180/110mmHg。头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约20ml。入院后予脱水降颅压、控制血压、营养神经等治疗。目前患者神志清楚，精神状态尚可，左侧肢体肌力3级，血压控制在140-150/80-90mmHg。三、护理评估（一）生命体征体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：145/85mmHg，血氧饱和度：98%（未吸氧）。（二）意识状态神志清楚，GCS评分15分，对答切题，定向力正常。（三）神经系统症状左侧肢体肌力3级，肌张力正常；右侧肢体肌力5级。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。言语清晰，无吞咽困难。（四）皮肤情况皮肤完整，无压疮，四肢末梢循环良好。（五）饮食与营养流质饮食，食欲尚可，每日摄入量约1500ml。（六）心理状态患者因肢体活动障碍存在焦虑情绪，担心预后。四、护理问题及措施护理问题护理措施效果评价1.潜在并发症：再出血、脑水肿（1）密切监测生命体征，尤其是血压变化，每小时测量1次；

（2）保持安静，避免情绪激动和剧烈活动；

（3）遵医嘱使用脱水剂和降压药，观察药物疗效和不良反应；

（4）观察意识、瞳孔变化，如有异常及时报告医生。血压控制稳定，意识清楚，未发生再出血。2.躯体活动障碍（1）保持肢体功能位，防止关节畸形；

（2）协助进行被动肢体运动，每日2-3次，每次15-20分钟；

（3）指导患者进行主动运动训练，如床上翻身、坐起等；

（4）使用辅助器具，如轮椅、助行器等。左侧肢体肌力较前改善，可在床上自主翻身。3.焦虑（1）与患者沟通，了解其心理状态，给予心理支持；

（2）向患者及家属讲解疾病相关知识和康复训练方法；

（3）鼓励家属多陪伴患者，增强其信心。患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗。4.知识缺乏（1）向患者及家属讲解脑出血的病因、治疗和康复知识；

（2）指导患者正确服药，尤其是降压药的使用方法和注意事项；

（3）告知患者出院后的注意事项，如饮食、运动、定期复查等。患者及家属对疾病知识有了一定了解，能复述主要注意事项。五、健康教育（一）饮食指导低盐、低脂、高蛋白饮食，避免辛辣刺激性食物。多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。戒烟限酒。（二）用药指导严格遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药。了解降压药的作用、副作用及注意事项。（三）康复训练坚持肢体功能锻炼，循序渐进，避免过度劳累。可进行散步、太极拳等轻度运动。（四）定期复查出院后1个月、3个月、6个月复查头颅CT和血压。如有头痛、头晕、肢体麻木等不适，及时就医。六、查房总结患者目前病情稳定，生命体征平稳，左侧肢体肌力较前改善。护理重点为预防并发症，加强康复训

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