2026.04急性上呼吸道感染基层诊疗指南（2018年）精要解读

急性上呼吸道感染基层诊疗指南（2018年）精要解读基层医疗的实用诊疗指南目录第一章第二章第三章定义与病因分类与临床表现诊断步骤目录第四章第五章第六章诊断方法转诊指征与鉴别预防与管理定义与病因1.炎症范围急性上呼吸道感染（URTI）是主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎症的总称，病变局限于上呼吸道，不涉及下呼吸道（如气管、支气管）。临床表现以鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等局部症状为主，全身症状（如发热、头痛）较轻或无。病原体构成70%~80%由病毒引起，20%~30%为细菌感染，病毒与细菌混合感染较少见。自限性多数病例病程5~7天，预后良好，但婴幼儿或免疫力低下者可能进展为并发症（如中耳炎、鼻窦炎）。疾病定义最常见病原体，占普通感冒的30%~50%，主要引起鼻塞、流涕等卡他症状，病程短。鼻病毒冠状病毒呼吸道合胞病毒腺病毒仅次于鼻病毒，可导致普通感冒或加重慢性呼吸道疾病，冬季高发。婴幼儿易感，可引起喉炎或细支气管炎，表现为喘息、呼吸急促。除咽炎外，常伴结膜炎（咽结膜热）或胃肠道症状，夏季多见。病毒病原体细菌病原体细菌性咽炎/扁桃体炎的主要病原体，表现为高热、咽痛、扁桃体脓性渗出。A组β-溶血性链球菌多见于儿童，可引发会厌炎，需警惕气道梗阻风险。流感嗜血杆菌偶致中耳炎或鼻窦炎，常见于合并基础疾病（如糖尿病）的患者。肺炎链球菌分类与临床表现2.鼻咽部卡他症状全身症状轻微体检特征自限性病程主要表现为喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2-3天后鼻涕变稠，常伴咽痛、流泪、味觉减退等症状。鼻腔黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，无显著病理改变。一般无发热或仅有低热，可能伴有轻度畏寒、头痛等不适感，但全身症状较轻。症状通常在5-7天内自行缓解，无需特殊治疗，以对症处理为主。普通感冒病毒性咽炎特征咽部发痒或灼热感为主，咳嗽少见，吞咽疼痛提示链球菌感染可能，体检见咽部明显充血水肿。病毒性喉炎表现声嘶、发声困难突出，常伴发热、咳嗽时疼痛，喉部检查可见水肿充血及喘鸣音。鉴别诊断要点需与细菌性感染鉴别，病毒性感染咽痛不明显，无脓性分泌物，淋巴结肿大为反应性增生。急性病毒性咽炎或喉炎急性疱疹性咽峡炎鉴别诊断特征性体征典型症状病程特点疱疹破溃后形成溃疡，疼痛加剧，但具有自限性，约1周左右痊愈。需与手足口病鉴别，后者除咽部疱疹外还伴手、足、臀部皮疹。突发高热伴明显咽痛，儿童多见，夏季高发，由柯萨奇病毒A型引起。咽部可见灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，好发于软腭、悬雍垂等部位。咽结膜热三联征表现传播途径眼部症状病程特点结膜充血、流泪、畏光明显，可见睑结膜滤泡增生，但无脓性分泌物。急性起病，症状持续4-6天，需注意隔离防止交叉感染。特征性表现为发热、咽炎和急性滤泡性结膜炎三联征，夏季儿童高发。主要通过游泳接触传播，腺病毒为常见病原体，具有较强传染性。诊断步骤3.起病特点与接触史需重点询问起病急缓（上感多急性起病），儿童需了解托幼机构或家庭接触史；糖尿病患者等基础疾病患者需关注原发病控制情况。注意首发症状如咽痒、喷嚏等前驱表现。症状特征分析详细记录发热规律（体温峰值、热程）、呼吸道症状（干咳/咳痰性状、鼻塞流涕程度）及全身症状（肌肉酸痛、乏力）。需注意儿童体温波动较大，久坐人群更易出现显著乏力。流行病学评估结合季节特点（如流感冬春季高发）和特殊暴露史（禽类接触、旅行史等），警惕非典型病原体（如禽流感、军团菌）感染可能。病史采集01常规测量体温（多升高）、脉搏/呼吸（代偿性增快），老年患者需额外关注基础血压变化。儿童需特别观察精神状态（萎靡提示病情较重）。生命体征监测02重点观察咽部充血、滤泡增生及扁桃体渗出物（链球菌感染时可见脓苔）；触诊颈部淋巴结（病毒性感染常伴轻度肿大压痛）。儿童扁桃体生理性肥大需与病理性肿大鉴别。咽部与淋巴结检查03喉炎患者可见声门水肿、闻及喘鸣音；疱疹性咽峡炎特征性表现为软腭灰白色疱疹伴红晕。需排除下呼吸道受累体征（如湿啰音）。喉部与呼吸评估04咽结膜热患者可见滤泡性结膜炎；细菌感染可能出现更显著的全身中毒症状（如寒战、头痛）。结膜与全身表现体格检查辅助检查病毒性感染多表现为白细胞正常/降低伴淋巴细胞升高，CRP正常或轻度增高；细菌感染常见白细胞及中性粒细胞升高，CRP显著增高。儿童因免疫系统未成熟，结果解读需谨慎。血常规与CRP联检针对流感病毒、新冠病毒等可采用咽拭子抗原/核酸检测；细菌性感染疑似病例可进行链球菌快速检测或细菌培养。病原学检测免疫功能低下者需考虑胸片排除肺炎；持续高热或症状不典型者建议检测非典型病原体（支原体抗体、军团菌尿抗原等）。特殊人群检查诊断方法4.要点三病史采集重点询问上呼吸道卡他症状（如鼻塞、流涕、喷嚏）、咽干咽痒、发热及头痛等典型表现，注意流行病学史以排除流感等特殊病毒感染。要点一要点二体格检查观察鼻腔黏膜充血水肿、咽部充血及分泌物情况，检查颌下淋巴结有无肿大压痛，听诊排除喉部喘鸣音等上气道梗阻体征。症状组合判断普通感冒以鼻部症状为主；病毒性咽炎突出咽痒灼热感；喉炎特征为声嘶；疱疹性咽峡炎可见软腭疱疹；细菌性感染常伴化脓性扁桃体渗出。要点三临床诊断标准性别差异显著：红细胞和血红蛋白正常范围男性普遍高于女性，反映生理性血容量差异。感染类型鉴别：中性粒细胞升高提示细菌感染，淋巴细胞变化多与病毒感染相关。贫血诊断核心：血红蛋白浓度是贫血分级（轻度/中度/重度）的直接依据。动态监测价值：血小板计数连续监测可预警出血风险或骨髓抑制。综合判断原则：单一指标异常需结合临床症状及其他检查（如CRP）评估。生理波动因素：剧烈运动、妊娠等可导致白细胞或红细胞暂时性升高。检测指标男性正常范围女性正常范围临床意义白细胞计数4-10×10⁹/L4-10×10⁹/L反映感染、炎症或免疫状态中性粒细胞百分比40%-75%40%-75%细菌感染时升高淋巴细胞百分比20%-50%20%-50%病毒感染时可能升高红细胞计数4.3-5.8×10¹²/L3.8-5.1×10¹²/L评估贫血或红细胞增多症血红蛋白浓度130-175g/L115-150g/L直接反映贫血程度血小板计数125-350×10⁹/L125-350×10⁹/L凝血功能评估外周血常规分析排除性指征仅当出现持续高热、呼吸急促、肺部啰音等疑似下呼吸道感染症状时，需行胸片鉴别肺炎。特征性表现上呼吸道感染胸片通常无异常，若见肺纹理增粗或斑片影则提示支气管炎或肺炎可能。儿童应用注意婴幼儿因症状不典型，对反复发热或气促者应放宽胸片检查指征。030201X线胸片应用转诊指征与鉴别5.第二季度第一季度第四季度第三季度症状持续或加重严重并发症迹象特殊人群病情波动诊断不明确常规治疗3天后仍发热＞38.5℃，或体温反复升高伴寒战，提示可能合并细菌感染或其他并发症（如鼻窦炎、中耳炎），需转诊进一步检查。出现剧烈头痛、颈项强直（疑似脑膜炎）、心悸/胸痛（心肌炎可能）、耳痛/听力下降（中耳炎）等，需紧急转诊至上级医院。婴幼儿、老年人、孕妇或慢性病患者（如COPD、糖尿病）即使症状轻微，若出现呼吸急促、嗜睡、喂养困难等恶化表现，应尽早转诊。症状不典型（如持续声嘶伴喘鸣）或基层检查无法明确病因（如疑似百日咳、传染性单核细胞增多症），需转诊完善病原学检测或影像学评估。转诊条件咳嗽与痰液特征肺炎患者咳嗽多呈进行性加重，伴黄脓痰或血痰，而上感通常为干咳或少量白痰；若痰量增多且黏稠，需警惕下呼吸道感染。肺部听诊差异肺炎可闻及湿啰音、支气管呼吸音，而上感肺部听诊通常正常，仅喉炎时可能出现喉部喘鸣音。全身症状对比肺炎常伴持续高热（＞39℃）、显著乏力，而上感多为低热或短期发热；若发热＞3天伴呼吸频率增快，需优先排除肺炎。影像学必要性疑似肺炎者（如杵状指、发绀）需转诊行胸片检查，而上感一般无需影像学支持。肺炎鉴别合并慢性心/肺疾病、免疫缺陷者，上感易进展为重症，需密切监测血氧饱和度，若SpO₂＜92%应立即转诊。基础疾病影响＜1岁婴儿（尤其早产儿）和＞65岁老人，病情变化快，出现拒食、意识模糊等非典型表现时需高度警惕。年龄相关风险流感流行季节，突发高热+全身酸痛提示流感可能，需早期抗病毒治疗，若48小时无缓解需转诊。病原体特殊性持续咽痛伴扁桃体渗出物或颈部淋巴结肿大，需鉴别化脓性扁桃体炎或EB病毒感染，必要时转诊排查。并发症预警风险评估预防与管理6.支持性治疗支持性治疗是急性上呼吸道感染（上感）管理的核心，通过非药物干预和症状缓解手段改善患者舒适度，缩短病程。包括休息、补液及环境调节等基础措施。缓解症状的关键措施针对发热、咽痛等症状的及时处理可预防继发感染，尤其对儿童、老年人等易感人群尤为重要。例如，体温超过38.5℃时建议使用解热镇痛药（如对乙酰氨基酚）。减少并发症风险通过规范化的对症治疗（如鼻塞用减充血剂、咳嗽用镇咳药），降低患者因不适而滥用抗菌药物的概率。优化患者依从性明确使用指征当出现化脓性扁桃体炎、持续高热（>3天）、外周血白细胞升高等细菌感染征象时，首选青霉素类或大环内酯类（如阿莫西林、克拉霉素）。避免经验性用药病毒性上感占70%~80%，若无细菌感染证据（如链球菌咽炎脓性分泌物），禁用抗菌药物。疗程与监测细菌性感染疗程通常5~7天，需随访症状变化，若48小时无改善需重新评估病原体。抗菌药物原则疾病认知普及向患者解释上感多为自限性（5~7天痊愈），病毒性感染无需抗菌药物，减少不必要的用药需求。强调区分病毒与细菌感染的关键症状（如脓涕、持续高热提示细菌感染），提高患者自我判断