第八版新冠肺炎诊疗方案全文

第八版新冠肺炎诊疗方案全文为进一步科学、规范地做好新冠肺炎的诊疗工作，我们有必要对最新的第八版诊疗方案进行深入解读与阐述。本方案是基于当前对新冠病毒病原学、流行病学特征、临床特点及治疗经验的最新认识而制定，旨在为临床医师提供系统、实用的诊疗指引，以提高救治成功率，降低病亡率，并有效控制疫情传播。一、病原学特点新型冠状病毒（SARS-CoV-2）属于β属冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径约____nm。其基因特征与SARS-CoV和MERS-CoV有明显区别。病毒对紫外线和热敏感，56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。病毒基因组会不断发生变异，某些变异株的传播力、致病性等特征可能发生改变，需持续关注并开展相关研究。二、流行病学特征新冠肺炎的传染源主要是新型冠状病毒感染者，在潜伏期即有传染性，发病后5天内传染性较强。其主要传播途径为经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中可经气溶胶传播。接触被病毒污染的物品后也可造成感染。人群普遍易感，感染后或接种新冠疫苗后可获得一定的免疫力，但持续时间尚不明确。三、病理改变新冠肺炎的病理改变主要累及肺脏，表现为弥漫性肺泡损伤、肺泡腔内浆液、纤维蛋白渗出及透明膜形成，炎细胞浸润以单核和淋巴细胞为主。此外，还可见支气管黏膜部分上皮脱落、鳞状上皮化生。肺血管可见内皮细胞脱落、血栓形成。脾脏、淋巴结、心脏、肝脏、肾脏等器官也可出现不同程度的充血、水肿、变性、坏死及炎细胞浸润等改变。四、临床表现潜伏期一般为1-14天，多为3-7天。以发热、干咳、乏力为主要表现。部分患者可伴有嗅觉、味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是，重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。少数患者在感染新型冠状病毒后可无明显临床症状。五、实验室检查（一）病原学及血清学检查1.实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸：咽拭子、鼻拭子、痰液、支气管灌洗液、肺泡灌洗液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。核酸检测会受到采样部位、采样量、检测方法、病程等因素的影响。2.病毒基因测序：与已知的新型冠状病毒同源性高，可确诊。3.血清学检查：新型冠状病毒特异性IgM抗体、IgG抗体阳性，发病1周内阳性率均较低。恢复期IgG抗体滴度较急性期有4倍及以上增高有诊断意义。（二）血液检查发病早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原（PCT）正常。重型、危重型患者可见D-二聚体升高，外周血淋巴细胞进行性减少，炎症因子升高。（三）胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。六、诊断标准（一）疑似病例结合下述流行病学史和临床表现综合分析：1.流行病学史：*发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史；*发病前14天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史；*发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；*聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。2.临床表现：*发热和（或）呼吸道症状等新冠肺炎相关临床表现；*具有上述新冠肺炎影像学特征；*发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。有流行病学史中的任何1条，且符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中3条。（二）确诊病例疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者：1.实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；2.病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源；3.新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体均为阳性（血清学检查需注意假阳性和假阴性的可能，应结合流行病学史、临床表现及基础疾病等情况进行综合判断），或恢复期IgG抗体滴度较急性期呈4倍及以上升高。七、临床分型1.轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。2.普通型：具有发热、呼吸道症状等，影像学可见肺炎表现。3.重型：符合下列任何一条：*出现气促，RR≥30次/分；*静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；*动脉血氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；*临床症状进行性加重，肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展>50%者。4.危重型：符合以下情况之一者：*出现呼吸衰竭，且需要机械通气；*出现休克；*合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。八、鉴别诊断主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS-CoV等其他已知病毒性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。鉴别诊断主要依靠病原学和血清学检测。九、病例的发现与报告各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应当立即进行单人单间隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在2小时内进行网络直报，并采集标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时在确保转运安全前提下立即将疑似病例转运至定点医院。与新型冠状病毒感染者有密切接触者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。十、治疗（一）根据病情确定治疗场所1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。2.轻型病例可集中隔离管理，相关集中隔离场所不能同时隔离入境人员、密切接触者等人群。隔离管理期间应做好对症治疗和病情监测，如病情加重，应转至定点医院治疗。3.普通型、重型、危重型病例应在定点医院集中治疗，其中重型、危重型病例应当尽早收入ICU治疗。（二）一般治疗1.卧床休息，加强支持治疗：保证充分能量和营养摄入；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。2.密切监测生命体征：特别是静息和活动后的指氧饱和度等。3.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者可行细胞因子检测。4.及时给予有效氧疗措施：包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。5.抗病毒治疗：在病程早期（发病5天内）可试用一些药物，如α-干扰素（雾化吸入）、利巴韦林（注意禁忌症及与其他药物的相互作用）、阿比多尔、磷酸氯喹（注意心电图监测）、法维拉韦等。这些药物的疗效和安全性尚需更多循证医学证据，不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，使用中需注意药物的不良反应和相互作用。6.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。（三）免疫治疗1.糖皮质激素：对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，可酌情短期内（一般建议3-5日，不超过10日）使用糖皮质激素，建议剂量相当于甲泼尼龙0.5-1mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，可能会延缓对病毒的清除。2.白细胞介素6（IL-6）受体拮抗剂：对于重型、危重型且实验室检测IL-6水平升高者可试用托珠单抗治疗。用法用量：首次剂量4-8mg/kg，推荐剂量400mg，用生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在12小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。（四）抗凝治疗用于具有高凝倾向和病情进展较快的普通型、重型和危重型患者，无禁忌证情况下可给予低分子肝素或普通肝素进行预防性抗凝治疗。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。（五）重型、危重型病例的治疗1.治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。2.呼吸支持：*氧疗：重型患者应当接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。*高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间（1-2小时）内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。*有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4-8ml/kg理想体重）和低吸气压力（平台压<30cmH₂O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。*挽救治疗：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应进行12-16小时的俯卧位通气，俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，可考虑体外膜肺氧合（ECMO）。3.循环支持：*密切监测患者血压、心率、尿量、乳酸及组织灌注情况。*休克患者应在充分液体复苏的基础上，合理使用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，必要时可联合使用血管加压素等。*注意保护重要脏器功能，预防多器官功能衰竭。4.其他治疗措施：对于重型、危重型患者，可考虑恢复期血浆治疗。对有高炎症反应的危重患者，有条件的可考虑使用血液净化治疗。（六）中医治疗本病属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，进行辨证论治。1.医学观察期：临床表现1：乏力伴胃肠不适；推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）。临床表现2：乏力伴发热；推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）。2.临床治疗期（确诊病例）：*轻型：*寒湿郁肺证：推荐处方：麻黄、杏仁、生石膏、桂枝、泽泻、猪苓、白术、茯苓、柴胡、黄芩、姜半夏、生姜、紫菀、冬花、射干、细辛、山药、枳实、陈皮、藿香。*湿热蕴肺证：推荐处方：槟榔、草果、厚朴、知母、黄芩、柴胡、赤芍、连翘、青蒿、苍术、大青叶、生甘草。*普通型：*湿毒郁肺证：推荐处方：生麻黄、苦杏仁、生石膏、生薏苡仁、茅苍术、广藿香、青蒿草、虎杖、马鞭草、干芦根、葶苈子、化橘红、生甘草。*寒湿阻肺证：推荐处方：苍术、陈皮、厚朴、藿香、草果、生麻黄、羌活、生姜、槟榔。*重型：*疫毒闭肺证：推荐处方：生麻黄、生石膏、杏仁、甘草、藿香、厚朴、苍术、草果、法半夏、茯苓、生大黄、生黄芪、葶苈子。*气营两燔证：推荐处方：生石膏、知母、生地、水牛角、赤芍、玄参、连翘、丹皮、黄连、竹叶、甘草。*危重型：内闭外脱证：推荐处方：人参、黑顺片、山茱萸，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。3.恢复期：*肺脾气虚证：推荐处方：法半夏、陈皮、党参、炙黄芪、炒白术、茯苓、藿香、砂仁、甘草。*气阴两虚证：推荐处方：南北沙参、麦冬、西洋参、五味子、生石膏、淡竹叶、桑叶、芦根、甘草。十一、出院标准及出院后注意事项（一）出院标准1.体温恢复正常3天以上；2.呼吸道症状明显好转；3.肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；4.连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时）。满足以上条件者可出院。（二）出院后注意事项1.出院后继续进行14天居家健康监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。2.建议在出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。十二、转运原则运送患者应使用专用车辆，并做好运送人员的个人防护和车辆消毒。十三、预防与控制1.管理传染源：对患者和无症状感染者早发现、早报告、早隔离、早治疗。2.切断传播途径：*加强通风消毒：室内经常开窗通风，保持空气流通。