家庭医生签约服务规范

家庭医生签约服务规范一、总则1.1制定目的为规范家庭医生签约服务流程、明确服务主体权责、保障服务质量与安全，提升居民签约获得感、满足多层次健康服务需求，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《“十四五”国民健康规划》《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》等政策文件，结合基层医疗卫生服务实际制定本规范。1.2适用范围本规范适用于全国范围内基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心/站、村卫生室）及其家庭医生服务团队，为辖区常住居民提供的签约、履约、质量管控等全流程服务管理。1.3核心原则坚持公益属性，优先保障重点人群签约需求；坚持自愿签约，充分尊重居民自主选择权；坚持质量优先，按需匹配服务内容、保证服务可及性；坚持动态调整，根据居民健康变化及需求定期更新服务方案。二、服务主体与职责2.1服务团队配置每个家庭医生服务团队由至少1名执业（助理）医师（注册为全科医学专业优先）、1名注册护士、1名公共卫生医师（或公共卫生服务人员）组成，可根据服务需求吸纳乡村医生、中医师、康复治疗师、健康管理师、药师、计生专干、社区网格员、志愿者等加入。团队负责人由具有3年以上基层工作经验的全科医师担任，统筹团队服务工作。原则上每支团队服务常住居民不超过2000户，服务总人口不超过6000人；其中签约失能、半失能老年人等重点居家服务对象超过100人的，团队服务总人口上限下调至5000人，确保服务承载力匹配。2.2各类人员职责家庭医生：负责居民健康评估、签约服务包制定、医疗服务提供、健康方案制定、双向转诊对接、签约居民满意度随访等核心工作，对服务质量负首要责任；护士：协助家庭医生开展健康监测、用药指导、居家护理、健康教育等工作，负责服务记录归档与更新；公共卫生人员：负责重点人群健康管理、传染病防控、公共卫生事件上报、健康科普活动组织等工作；其他辅助人员：根据岗位资质承担康复指导、医保政策解读、签约信息摸排、特殊群体上门陪护等辅助性工作。2.3机构支撑保障基层医疗卫生机构需为每个团队配置专属签约服务咨询电话（工作时段保持畅通，非工作时段提供紧急联系转接渠道）、移动随访终端、常用诊疗设备、消毒物资、家庭医生上门服务包；明确签约服务收入分配机制，70%以上的签约服务服务费用于团队人员薪酬分配，不计入绩效工资总量基数。三、签约服务对象与分类3.1签约对象范围辖区常住居民（居住满6个月及以上的户籍与非户籍居民）均可签约，优先覆盖以下6类重点人群：①65岁及以上老年人；②0-6岁儿童、孕产妇；③高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性病患者；④严重精神障碍患者；⑤残疾人（含肢体、视力、听力、智力、精神残疾等）；⑥脱贫人口、低保对象、特困人员、低收入家庭成员等困难群体。3.2签约类型划分基础签约：面向所有居民提供免费基本公共卫生服务与基本医疗服务，服务费用由基本公共卫生服务经费、医保基金按规定承担，居民无需个人付费；个性签约：在基础签约基础上，根据居民个性化健康需求提供定制化服务，可按规定收取个性化服务包费用，收费标准需提前公示并经属地物价、医保部门备案。3.3签约周期签约周期原则上为1年，服务周期内居民可根据服务质量提出解约或更换家庭医生团队，无异议的可在周期结束前15天自动续签下一年度服务。四、签约流程规范4.1签约前宣传告知基层医疗卫生机构需在服务辖区内通过公告栏、社区微信群、入户宣讲、健康讲座等方式，公示家庭医生团队信息（含人员资质、服务范围、联系电话、服务时间）、签约服务政策、服务包内容及收费标准，确保辖区居民知晓率达到100%。针对行动不便的独居老人、残疾人等群体，需逐户上门宣讲政策，不得强制或变相强制居民签约。4.2健康需求评估居民提出签约意向后，家庭医生需在3个工作日内完成居民健康信息核验：通过区域健康信息平台调取居民既往健康档案、就诊记录、疫苗接种史、慢性病管理情况等信息，结合当面问询或上门访视结果，完成居民健康现状评估与健康需求摸排，形成评估记录归档。4.3服务包匹配与告知根据评估结果，家庭医生向居民介绍适配的基础服务包及可选个性化服务包内容，明确告知服务项目、服务频次、服务方式、收费标准、双方权利义务、解约流程等信息，不得隐瞒服务限制或夸大服务内容。4.4签约协议签订双方达成一致后，签订《家庭医生签约服务协议》，协议一式两份，居民与基层医疗卫生机构各留存一份。协议需明确以下核心内容：①签约双方基本信息、家庭医生团队联系方式；②服务项目清单、服务频次、提供方式；③居民需配合的事项（如如实告知健康信息、按预约时间就诊等）；④服务投诉与纠纷处理渠道；⑤协议生效与终止条款。针对无民事行为能力或限制民事行为能力的签约对象，需由其法定监护人代为签订协议。4.5签约信息建档签约完成后2个工作日内，家庭医生团队需将签约信息录入区域基层卫生信息系统，关联居民电子健康档案，为签约居民发放统一制式的《家庭医生签约服务卡》，卡面标注团队联系电话、服务咨询与投诉渠道，确保居民随时可获取服务。五、服务内容规范5.1基础服务包内容（所有签约居民免费享受）5.1.1基本医疗服务①常见病、多发病的中西医诊疗，优先接诊签约居民，门诊就诊免收一般诊疗费个人自付部分；②优先为签约慢性病患者开具最长不超过12周的长期处方，减少患者配药频次；③对超出基层诊疗能力的患者提供双向转诊服务，对接上级医院预留的号源、床位，为急危重症患者开通绿色转诊通道，24小时内完成转诊对接，转诊后3个工作日内跟进患者诊疗情况，待患者转回基层后接续做好康复管理；④用药指导：为居民提供合理用药咨询，对慢性病患者定期开展用药依从性评估，及时调整用药方案。5.1.2基本公共卫生服务严格按照国家基本公共卫生服务规范要求提供以下服务：①建立并动态更新居民电子健康档案，每年至少完成1次档案信息复核，档案准确率达到95%以上；②健康教育：每季度为签约居民推送不少于4次针对性健康科普知识，每年组织不少于2次面向签约群体的健康讲座；③重点人群健康管理：65岁及以上老年人每年提供1次免费健康体检（含体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超等项目），每年不少于4次健康随访；高血压、糖尿病患者每年至少4次面对面随访、1次免费体检；0-6岁儿童按规范提供疫苗接种、生长发育评估服务；孕产妇按规范提供孕期保健、产后访视服务；严重精神障碍患者每年至少4次随访、1次健康体检；困难群体每年至少2次入户健康访视，及时落实医疗救助政策衔接。5.2个性化服务包内容（居民自愿选择、按需付费）各地可根据实际需求设置不同类型服务包，参考品类包括：5.2.1慢性病精细化管理包：针对高血压、糖尿病等患者，在基础服务外增加动态血压监测、糖化血红蛋白季度检测、血糖定期上门监测、眼底检查、糖尿病足筛查、并发症风险季度评估、营养师专属膳食指导等服务，服务频次根据患者风险等级确定，高危患者每月至少1次上门随访。5.2.2老年人居家护理包：针对失能、半失能老年人，提供压疮护理、鼻饲管更换、尿管更换、造口护理、居家康复训练指导、居家环境适老化评估、跌倒风险评估等服务，按需确定上门频次，每周至少1次上门访视，24小时响应紧急服务需求。5.2.3孕产妇全周期服务包：提供孕期营养指导、胎心监护上门服务、产后盆底康复指导、产后抑郁筛查、新生儿护理指导等服务，孕期每2周1次随访，产后42天内完成3次上门访视。5.2.4儿童健康管理包：提供儿童神经心理发育评估、儿童营养风险筛查、口腔保健指导、过敏原筛查、生长发育干预指导等服务，0-3岁儿童每季度1次评估，3-6岁儿童每半年1次评估。5.2.5康复服务包：针对脑卒中术后、骨折术后、骨关节病患者，提供上门康复评估、康复训练指导、居家康复设备使用指导等服务，每周至少2次上门服务。所有个性化服务包需明确定价，提前公示，服务内容、频次需在协议中明确标注，不得强制居民选购。5.3特殊情况响应规范针对签约居民的突发健康需求，家庭医生团队需在15分钟内响应咨询，如需上门处置，城区范围内45分钟内到达，农村地区根据服务半径合理确定时限，最长不超过2小时；对超出处置能力的情况，立即协助联系120急救转运，同时同步告知患者家属。六、履约过程管理6.1服务记录要求家庭医生团队每次提供服务后，需在24小时内将服务时间、服务内容、服务结果、居民反馈等信息录入区域卫生信息系统，同步更新居民电子健康档案，确保记录真实、完整、可追溯，不得伪造、篡改服务记录。纸质服务记录需由居民或其家属签字确认，留存期不少于5年。6.2履约进度管控基层医疗卫生机构需建立签约服务月度调度机制，每月初梳理每个团队的履约清单，明确当月需完成的随访、体检、健康指导等任务，每月底对履约完成情况进行核对，确保年度履约率达到95%以上；对未按时完成的任务，需在7个工作日内安排补服务，不得出现“签而不约”“为签而签”的情况。6.3服务动态调整每半年对签约居民开展1次健康状况复评估，根据居民健康变化、需求反馈，及时调整服务包内容与服务频次，调整内容需告知居民并经确认后更新协议。居民提出新增服务需求的，家庭医生需在3个工作日内反馈调整方案。6.4信息安全管理家庭医生团队需严格保护签约居民的健康信息隐私，不得泄露、出售或非法向他人提供居民健康信息、个人身份信息。居民健康信息查询、使用需严格遵守医疗卫生信息安全管理规定，非工作需要不得随意调取居民档案。七、服务质量管控7.1内部质量核查基层医疗卫生机构成立签约服务质量管控小组，每月按不低于10%的比例抽查签约居民服务记录，通过电话回访、入户核查等方式核实服务真实性与满意度；每季度开展一次全量履约质量核查，重点核查重点人群服务覆盖率、健康档案准确率、问题整改完成率。7.2考核指标体系将以下核心指标纳入家庭医生团队绩效考核：①重点人群签约覆盖率：65岁及以上老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人、困难群体签约率不低于80%，失能老年人签约率达到100%；②履约完成率：年度签约服务项目完成率不低于95%；③居民满意度：签约居民服务满意度不低于90%；④健康管理效果：高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率不低于70%；65岁及以上老年人健康管理率不低于75%；⑤投诉发生率：每千名签约居民年度服务投诉量不超过1起。7.3考核结果应用考核结果与团队薪酬分配、职称评定、评优评先直接挂钩：考核优秀的团队，可按规定获得额外绩效奖励，团队成员在职称评审时优先考虑；考核不合格的团队，扣减当月绩效，约谈团队负责人，限期整改，连续2个季度考核不合格的，调整团队负责人及人员配置。7.4投诉处理机制基层医疗卫生机构需在机构显著位置、签约服务卡上公示投诉电话，接到居民投诉后需在3个工作日内完成调查核实并反馈处理结果，投诉属实的要及时整改，向居民致歉，造成损失的按规定承担相应责任。八、签约解约与转介规范8.1自动续约签约周期届满前15天，家庭医生团队需主动告知居民续约政策，居民无异议的，可通过线上确认、上门确认等方式完成续约，无需重复签订纸质协议，服务内容可根据居民需求调整。8.2居民主动解约服务周期内居民对服务不满意的，可随时向基层医疗卫生机构提出解约申请，机构需在3个工作日内完成解约手续，不得设置阻碍，同时询问解约原因，做好记录用于服务改进。居民也可直接申请更换家庭医生团队，机构需在7个工作日内完成新团队对接。8.3主动解约情形出现以下情形的，基层医疗卫生机构可主动解除签约协议：①居民连续6个月以上无法取得联系，经3次以上告知仍无回应的；②居民提供虚假健康信息造成服务风险，且拒不配合整改的；③居民存在辱骂、殴打家庭医生团队成员等严重干扰服务正常开展的行为的。主动解约需提前7天告知居民或其监护人，说明解约原因。8.4跨区域转介签约居民居住地变更超出原服务团队服务范围的，原团队需在10个工作日内将居民签约信息、健康档案同步转介至新居住地的基层医疗卫生机构，对接新的家庭医生团队，确保服务连续性，不得截留居民健康信息。九、保障机制9.1经费保障各地需落实家庭医生签约服务经费筹集机制，基础签约服务经费由基本公共卫生服务经费、医保基金按不低于4:6的比例统筹承担，个性化服务包费用可由医保基金、个人付费按规定共同承担，确保经费按时足额拨付至基层医疗卫生机构，不得挤占、截留、挪用签约服务经费。9.2人员培训基层医疗卫生机构每年需组