2026年病历书写基本规范测试题（题库）附答案

2026年病历书写基本规范测试题（题库）附答案一、单项选择题（共30题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。原则上应当在患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时3.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。关于日常病程记录的书写要求，对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少几次？A.1次B.2次C.3次D.4次4.主诉是指患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。原则上主诉的长度不应超过多少个字？A.15个B.20个C.25个D.30个5.抢救记录是指抢救结束后，据实、准确记录抢救过程。抢救记录必须在抢救结束后多少小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时7.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当在接班后由接班医师书写完成。关于书写时间的要求，下列说法正确的是？A.交班记录在交班前完成即可，无具体时间限制B.接班记录在接班后24小时内完成C.交班记录和接班记录均需在交接班当时完成D.接班记录应当在接班后立即完成8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时9.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。关于书写时限，下列说法正确的是？A.死亡后即时B.死亡后3天内C.死亡后一周内D.出院前11.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。关于急诊留观记录，下列说法正确的是？A.不需要书写留观记录B.留观时间超过24小时的患者，需书写留观记录C.留观时间超过48小时的患者，需书写留观记录D.只在患者转科时书写12.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。在电子病历系统中，关于书写颜色的要求，下列说法正确的是？A.必须模拟蓝黑墨水颜色B.必须模拟黑色墨水颜色C.颜色由系统默认设置，无特殊要求D.打印输出后必须使用蓝黑墨水签名13.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。下列哪种做法是正确的？A.使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.采用刀片刮除错字C.保持原记录清晰可见，在错字上方书写正确内容D.使用修正液覆盖14.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。关于其权限，下列说法正确的是？A.可以独立书写入院记录和首次病程记录B.可以独立书写手术记录C.书写的病历必须经过上级医师审阅、修改并签名D.可以独立签署死亡记录15.诊断名称的书写应当符合国际疾病分类与手术操作分类（ICD）的编码要求。对于诊断不明确的病例，应当书写？A.疑似诊断B.待查C.疑似诊断或待查D.观察诊断16.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.主观推断17.对患者进行体格检查时，应当按照“视、触、叩、听”的顺序进行，但在病历书写中，体格检查的书写顺序通常是？A.视、触、叩、听B.触、视、叩、听C.一般情况、皮肤、淋巴结、头部...D.头部、颈部、胸部、腹部...18.辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。对于在其他医疗机构所作的检查，应当写明？A.仅写结果即可B.机构名称及检查日期C.仅写检查日期D.不需要写明19.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。下列哪项不应包含在既往史中？A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.本次疾病的症状20.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。现病史的内容不包括？A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.家族遗传病史21.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。下列哪项内容不是手术同意书必须包含的？A.术前诊断B.拟行手术名称C.麻醉方式D.手术具体操作步骤22.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知检查、治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。下列哪种情况需要签署特殊检查同意书？A.常规血常规检查B.胸部X线片C.冠状动脉造影术D.常规心电图23.输血治疗同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗同意书的内容不包括？A.输血目的B.输血方式C.输血血型D.血液制品的生产厂家24.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。关于实习医务人员书写的病历，下列说法正确的是？A.可以独立签名B.无需上级医师修改C.必须经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名D.只能书写门（急）诊病历25.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.5天26.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。对于住院时间超过一个月的患者，应当？A.每周写一次阶段小结B.每月写一次阶段小结C.每两月写一次阶段小结D.不需要写阶段小结27.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。关于转科记录，下列说法正确的是？A.只需转入科室医师书写B.只需转出科室医师书写C.转出科室和转入科室医师均需书写D.由护士书写28.知情同意是指医务人员在诊疗活动中，向患者告知病情、诊疗措施、医疗风险等，由患者签署同意书。对于不具备完全民事行为能力的患者，应当由谁签署同意书？A.患者本人B.法定代理人C.护士长D.医院行政领导29.病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。关于书写规范，下列说法错误的是？A.可以使用外文缩写B.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.中医术语可以使用相应的外文D.必须使用全中文书写30.电子病历系统应当设置病历书写时限的监控功能，并设置提醒功能。对于超过时限未完成的病历，系统应当？A.自动删除B.允许补写，但需注明原因C.锁定，不允许修改D.自动生成默认内容二、多项选择题（共20题，每题2分）1.病历书写的基本原则包括哪些？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者呼吸心跳骤停B.患者出现休克C.患者出现严重过敏反应D.患者突发昏迷E.患者要求出院3.现病史中，关于“伴随症状”的描述，应当包括哪些内容？A.伴随症状出现的时间B.伴随症状的特点C.伴随症状的发展演变情况D.伴随症状与主要症状之间的关系E.伴随症状的诊疗经过4.既往史中，应当详细记录哪些内容？A.既往疾病史B.手术外伤史C.预防接种史D.过敏史E.个人史（烟酒嗜好等）5.体格检查部分，应当按照系统顺序进行书写，主要包括哪些系统？A.皮肤、淋巴结B.头部、颈部C.胸部（肺、心）D.腹部E.脊柱四肢、神经系统6.辅助检查部分，应当记录哪些内容？A.检查日期B.检查机构名称C.检查项目名称D.检查结果E.检查医师签名7.诊断书写时，对于多个诊断，应当如何排序？A.主要诊断在前B.次要诊断在后C.并发症在前D.合并症在后E.既往疾病在前8.下列哪些情况需要签署“知情同意书”？A.手术治疗B.特殊检查C.特殊治疗D.输血治疗E.常规静脉输液9.病历书写中，关于“时间”的记录，要求包括哪些？A.年B.月C.日D.时E.分10.电子病历的修改，应当遵循哪些规定？A.保留原记录B.显示修改痕迹C.注明修改时间D.注明修改人E.可以直接覆盖原记录11.下列哪些文书属于“病程记录”的范畴？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.抢救记录E.手术记录12.手术记录的内容应当包括哪些？A.手术时间B.术前诊断C.术中诊断D.手术名称E.手术经过及术中发现13.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录。其主要内容包括？A.麻醉前用药B.麻醉方式C.麻醉用药D.术中生命体征变化E.术后麻醉恢复情况14.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。其内容包括？A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱E.出院时间15.死亡病例讨论记录的内容包括？A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名C.死亡原因分析D.经验教训E.诊疗过程中的不足16.下列哪些人员可以在病历中签名？A.实习医师B.试用期医务人员C.本院注册的执业医师D.进修医师（经医院认定）E.护士17.病历书写中，禁止出现哪些行为？A.伪造病历B.篡改病历C.涂改病历D.丢失病历E.隐匿病历18.门（急）诊病历记录包括哪些类型？A.门（急）诊病历首页B.门（急）诊病历记录C.门（急）诊处方D.检查检验报告E.住院志19.对于“疑难病例讨论记录”，描述正确的是？A.由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持B.记录讨论日期、时间、地点C.记录参加人员姓名及职称D.记录每位发言者的具体意见E.记录总结意见20.病历管理中，关于“病历封存”的说法，正确的是？A.发生医疗纠纷时，可以封存病历B.封存病历由医疗机构负责C.封存病历可以是原件D.封存病历可以是复印件E.封存后由医疗机构保管三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以无正式中文译名直接使用。2.患者入院后，如果病情危重，可以不书写入院记录，直接书写首次病程记录。3.日常病程记录对病重患者，至少2天记录一次。4.抢救记录结束后，必须在6小时内据实补记。5.病历书写出现错字时，可以使用刮擦粘涂等方法修改。6.实习医师书写的病历，不需要上级医师审阅签名。7.主诉应当简明扼要，一般不超过20个字。8.既往史中必须记录预防接种史。9.诊断不明确时，可以在诊断名称后加问号。10.手术同意书必须由手术者亲自签署。11.输血治疗同意书应当由主治医师签署。12.电子病历系统应当设置修改痕迹的保留功能。13.转科记录只需要转入科室医师书写即可。14.死亡记录应当在患者死亡后12小时内完成。15.阶段小结是对患者住院期间病情及诊疗情况的总结，每月一次。16.医师可以模仿患者签名签署知情同意书。17.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。18.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。19.住院病历内容中，辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。20.医务人员在诊疗活动中应当尊重患者的知情同意权。四、填空题（共20题，每题1分）1.病历书写是指医务人员通过________、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________。3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。4.首次病程记录应当于患者入院后________小时内完成。5.日常病程记录是指对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少________次。6.抢救记录是指抢救结束后，据实、准确记录抢救过程。抢救记录必须在抢救结束后________小时内完成。7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记，并加以注明。8.主诉是指患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。原则上主诉的长度不应超过________个字。9.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按________顺序书写。10.既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、________、手术外伤史、输血史、预防接种史等。11.个人史是指患者的出生地、居留地、________、职业、习惯嗜好等。12.家族史是指父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，必要时询问________情况。13.体格检查应当按照系统顺序进行书写，包括________、皮肤、淋巴结、头部、颈部等。14.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期、________、检查号及结果。15.诊断名称书写应当符合国际疾病分类与手术操作分类（ICD）的编码要求。对于诊断不明确的病例，应当书写________。16.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后________小时内完成。17.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、拟行手术名称、________、手术目的、手术风险、替代医疗方案等。18.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括输血目的、输血方式、________、输血风险及替代方案等。19.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后________小时内完成。20.电子病历系统应当设置病历书写时限的监控功能，并设置________功能。五、案例分析题（共5题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。入院后诊断为“急性心肌梗死”，需行急诊PCI术。医师王某在术前与患者家属签署了手术同意书。术后王某因手术繁忙，在术后36小时才补写了手术记录。问题：(1)王某医师的手术记录书写时限是否符合规定？为什么？(2)手术同意书应当包含哪些主要内容？(3)如果患者对手术过程有异议，医院应当如何处理病历？2.案例二：患者李某，女，28岁，因“腹痛待查”入院。入院后由实习医师赵某书写了入院记录，赵某书写完后直接提交归档，未请上级医师审阅。上级医师发现后，要求赵某修改，赵某直接在电脑上修改了部分内容，未保留修改痕迹。问题：(1)实习医师赵某的书写行为有哪些错误？(2)电子病历修改应当遵循哪些规定？(3)入院记录应当在患者入院后多少小时内完成？3.案例三：患者陈某，男，65岁，因“脑出血”入院，入院后病情危重，经抢救无效死亡。护士记录了抢救过程，但医师未书写抢救记录。家属在封存病历时发现没有抢救记录，引发纠纷。问题：(1)抢救记录应当由谁书写？(2)抢救记录的书写时限是多少？(3)因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当如何处理？4.案例四：患者刘某，因“车祸致全身多处疼痛”入院。入院后医师开具了“胸部CT”检查，未签署特殊检查同意书。患者检查后出现过敏反应（造影剂过敏），患者家属认为医院未履行告知义务。问题：(1)胸部CT检查是否需要签署特殊检查同意书？为什么？(2)知情同意书应当由谁签署？(3)医务人员在履行告知义务时，应当告知患者哪些内容？5.案例五：某医院内科在进行病历质控时，发现一份病历的主诉为“糖尿病10年，高血压5年”，现病史中仅记录了“患者近10年无明显诱因出现多饮、多食、多尿”，未记录诊疗经过。问题：(1)该病历的主诉书写是否规范？为什么？(2)现病史应当包括哪些内容？(3)对于该患者的诊断书写，应当注意哪些问题？六、计算题（共1题，10分）1.某患者需要进行液体管理，医嘱要求24小时总补液量为3000ml，其中生理盐水1500ml，5%葡萄糖1000ml，10%氯化钾30ml，其余为其他药物。已知患者当前尿量为1800ml，显性失水（出汗、引流等）估计为300ml，不显性失水（皮肤蒸发、呼吸蒸发）估计为800ml。问题：(1)请计算该患者当日的预计液体平衡量。(2)请计算生理盐水占总补液量的百分比。(3)如果需将10%氯化钾配制成0.3%的浓度加入补液中，计算需要多少毫升的补液载体（假设全部加入生理盐水中）。(注：液体平衡量=总入量-(总出量+不显性失水)；百分比公式使用LaTex格式书写)参考答案与详细解析一、单项选择题答案与解析1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十八条，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条，首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。3.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第二十三条，病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次。4.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第十八条，主诉是指患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。原则上主诉不超过20个字。5.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第二十九条，抢救记录是指抢救结束后，据实、准确记录抢救过程。抢救记录必须在抢救结束后6小时内完成。6.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第十条，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7.答案：D解析：根据《病历书写基本规范》第二十六条，交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当在接班后由接班医师书写完成。接班记录应当立即完成。8.答案：B解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》及一般医疗惯例，手术记录应当在术后24小时内完成。9.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第三十五条，死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。10.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第三十六条，死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。11.答案：B解析：急诊留观记录是针对急诊留观患者的，通常留观时间超过24小时的患者需要书写留观病历，内容参照住院病历书写规范。12.答案：D解析：电子病历虽然是在系统中生成，但打印归档或作为法律凭证时，必须确保其真实性和不可篡改性。签名通常要求电子签名认证，打印件需手写签名确认。选项D强调了打印输出的法律效力要求。13.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。14.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第八条，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。15.答案：C解析：诊断名称书写应当符合国际疾病分类与手术操作分类（ICD）的编码要求。对于诊断不明确的病例，应当书写疑似诊断或待查。16.答案：D解析：病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。主观推断是病历书写中严格禁止的。17.答案：C解析：虽然体格检查操作有视触叩听顺序，但病历书写时，通常按照系统顺序书写，一般情况、皮肤、淋巴结、头部...等，以便于阅读和资料整理。18.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第十八条，辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期、医疗机构名称、检查号及结果。19.答案：D解析：既往史是指患者过去的健康和疾病情况，不包括本次疾病的症状，后者属于现病史范畴。20.答案：D解析：现病史包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、发病后诊疗经过等。家族遗传病史属于家族史范畴。21.答案：D解析：手术同意书内容包括术前诊断、拟行手术名称、麻醉方式、手术目的、手术风险、替代医疗方案等。手术具体操作步骤属于手术记录的内容，不属于术前告知的必须详细步骤（只需告知大概方式）。22.答案：C解析：冠状动脉造影术属于有创检查，具有一定风险，需要签署特殊检查同意书。常规检查通常不需要。23.答案：D解析：输血治疗同意书内容包括输血目的、输血方式、输血血型、输血风险及替代方案等。血液制品的生产厂家不属于必须告知的医疗风险或方案内容。24.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第八条，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。25.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十四条，主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。26.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十八条，阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。27.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十七条，转出科室医师需书写转出记录，转入科室医师需书写转入记录。28.答案：B解析：根据《民法典》及医疗相关规定，对于不具备完全民事行为能力的患者，应当由其法定代理人签署同意书。29.答案：D解析：病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。可以使用通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。不要求必须使用全中文。30.答案：B解析：电子病历系统应当设置病历书写时限的监控功能，并设置提醒功能。对于超过时限未完成的病历，系统通常允许补写，但需记录超时原因或进行质控标记，不应直接删除或锁定无法修改（除非已归档）。二、多项选择题答案与解析1.答案：ABCDE解析：病历书写的基本原则包括客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.答案：ABCD解析：抢救记录适用于患者病情危重，采取抢救措施时的情况，如呼吸心跳骤停、休克、严重过敏反应、突发昏迷等。患者要求出院不属于抢救。3.答案：ABCD解析：现病史中伴随症状应描述其出现时间、特点、演变及与主要症状的关系。伴随症状的诊疗经过通常包含在现病史的“诊疗经过”部分，不特指伴随症状的诊疗。4.答案：ABCDE解析：既往史包括既往疾病史、手术外伤史、预防接种史、过敏史、个人史等。5.答案：ABCDE解析：体格检查应当按照系统顺序进行，包括皮肤、淋巴结、头颈部、胸腹部、脊柱四肢、神经系统等。6.答案：ABCD解析：辅助检查记录应包括检查日期、机构名称、项目名称、结果。检查医师签名通常在报告单上，病历摘录中可不强行要求写医师签名，除非是复制报告单。7.答案：AB解析：诊断书写时，主要诊断在前，次要诊断在后。并发症通常列在主要诊断之后或合并症中。8.答案：ABCD解析：手术、特殊检查、特殊治疗、输血等具有创伤性或风险的医疗活动必须签署知情同意书。常规静脉输液通常不需要。9.答案：ABCDE解析：病历中时间记录要求精确到年、月、日、时、分。10.答案：ABCD解析：电子病历修改必须保留原记录、显示修改痕迹、注明修改时间和修改人。可以直接覆盖原记录是错误的。11.答案：ABCDE解析：病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、阶段小结等。12.答案：ABCDE解析：手术记录包括手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术经过、术中发现及处理等。13.答案：ABCDE解析：麻醉记录包括麻醉前用药、麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征变化、术后麻醉恢复情况等。14.答案：ABCDE解析：出院记录包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、出院时间等。15.答案：ABCDE解析：死亡病例讨论记录包括讨论日期、主持人及参加人员、死亡原因分析、经验教训、诊疗不足等。16.答案：CD解析：只有本院注册的执业医师和经医院认定的进修医师可以在病历中独立签名。实习和试用期医务人员不能独立签名。17.答案：ABCDE解析：伪造、篡改、涂改、丢失、隐匿病历都是严格禁止的行为。18.答案：ABCD解析：门（急）诊病历记录包括病历首页、病历记录、处方、检查检验报告等。住院志属于住院病历。19.答案：ABCDE解析：疑难病例讨论记录需记录讨论日期、时间、地点、参加人员、每位发言者的具体意见及总结意见。20.答案：ABDE解析：发生医疗纠纷时，可以封存病历（原件或复印件），由医疗机构负责保管。封存病历可以是原件也可以是复印件。三、判断题答案与解析1.答案：错误解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.答案：错误解析：无论病情如何，入院后均需书写入院记录。3.答案：错误解析：对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病危患者，每天至少记录一次。4.答案：正确解析：抢救记录必须在抢救结束后6小时内完成。5.答案：错误解析：病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.答案：错误解析：实习医师书写的病历，必须经过上级医师审阅、修改并签名。7.答案：正确解析：主诉应当简明扼要，一般不超过20个字。8.答案：正确解析：既往史中应当记录预防接种史。9.答案：错误解析：诊断不明确时，应当书写“疑似诊断”或“待查”，不能直接加问号。10.答案：错误解析：手术同意书由经治医师签署，不强制要求手术者亲自签署，但手术者必须知晓并参与术前讨论。11.答案：错误解析：输血治疗同意书应当由经治医师签署，不一定是主治医师。12.答案：正确解析：电子病历系统应当设置修改痕迹的保留功能，以确保病历的真实性。13.答案：错误解析：转科记录需要转出科室和转入科室医师分别书写。14.答案：错误解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。15.答案：正确解析：阶段小结是对患者住院期间病情及诊疗情况的总结，每月一次。16.答案：错误解析：医师不得模仿患者签名，必须由患者或其法定代理人亲自签署。17.答案：正确解析：病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。18.答案：正确解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。19.答案：正确解析：辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。20.答案：正确解析：医务人员在诊疗活动中应当尊重患者的知情同意权。四、填空题答案与解析1.答案：问诊解析：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。2.答案：完整解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。3.答案：24解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4.答案：8解析：首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成。5.答案：1解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次。6.答案：6解析：抢救记录必须在抢救结束后6小时内完成。7.答案：6解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8.答案：20解析：主诉是指患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。原则上主诉的长度不应超过20个字。9.答案：时间解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。10.答案：传染病史解析：既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、预防接种史等。11.答案：经历解析：个人史是指患者的出生地、居留地、经历、职业、习惯嗜好等。12.答案：祖父母/外祖父母解析：家族史是指父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，必要时询问祖父母、外祖父母情况。13.答案：一般情况解析：体格检查应当按照系统顺序进行书写，包括一般情况、皮肤、淋巴结、头部、颈部等。14.答案：医疗机构名称解析：辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期、医疗机构名称、检查号及结果。15.答案：疑似诊断或待查解析：诊断名称书写应当符合国际疾病分类与手术操作分类（ICD）的编码要求。对于诊断不明确的病例，应当书写疑似诊断或待查。16.答案：24解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后24小时内完成。17.答案：麻醉方式解析：手术同意书内容包括术前诊断、拟行手术