内科病区院感防控管理手册

内科病区院感防控管理手册所有进入内科病区的医务人员必须严格执行手卫生规范，接触不同患者前后、无菌操作前、接触患者体液血液后、接触患者周围环境后都要按照七步洗手法规范洗手，洗手时长不少于15秒，手卫生设施配备齐全，每床旁配备速干手消毒剂，消耗量要达到每床日≥20ml，每月对医务人员手卫生依从性、正确性进行抽查，合格率要≥95%，不合格人员离岗培训合格后方可返岗。不同操作场景执行分级防护要求，常规诊疗操作佩戴一次性医用外科口罩、工作帽，接触呼吸道感染患者时佩戴医用防护口罩，进行气道开放操作比如气管插管、吸痰、支气管镜检查时要加戴护目镜/面屏、穿隔离衣，接触经接触传播疾病比如多重耐药菌感染患者时要加戴一次性手套，必要时穿隔离衣，口罩每4小时更换一次，遇污染随时更换，防护用品穿戴前要检查有效期和完整性，脱卸时严格按照流程避免污染。新入院患者必须先完成流行病学史排查、发热排查、新冠病毒感染及其他呼吸道传染病筛查，合并发热的患者先引导至发热门诊就诊，排除传染病风险后方可收入普通病区，入院后3天内每日监测体温2次，有发热、咳嗽、腹泻等感染相关症状的患者立即上报院感科，第一时间采取隔离措施，明确感染病原体后按传播途径分类安置，呼吸道感染患者安置于单人负压病房或者同病种集中安置，接触传播感染患者安置于单人隔离病房，标识清晰，限制陪护和探视，感染患者的外出检查必须提前告知医技科室做好防护，检查结束后对转运路线和检查区域进行终末消毒。严格执行非必要不陪护、不探视，确需陪护的要固定陪护人员，陪护人员必须完成健康排查，持陪护证出入，每日监测体温和健康状况，出现感染症状立即停止陪护，按规定就诊，探视人员需提前24小时预约，持48小时内核酸阴性证明、健康码绿码方可进入，单次探视时长不超过30分钟，每次探视人数不超过2人，陪护和探视人员全程佩戴一次性医用外科口罩，不得随意串病房，不得接触其他患者。病区公共区域包括护士站、医生办公室、走廊、电梯每日消毒2次，用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇污染随时消毒，病房内物表包括床头柜、床栏、呼叫器、门把手、卫生间水龙头、马桶按钮每日消毒2次，用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每个病房配备专用清洁工具，标识明确，不得跨病区、跨病房混用，多重耐药菌感染或者传染病患者病房物表消毒浓度提升至1000mg/L含氯消毒剂，每日消毒3次，患者出院、转院、死亡后要对病房进行终末消毒，物表擦拭、空气消毒机消毒30分钟以上，床上用品全部更换送洗消中心高水平消毒，床垫、枕芯用床单位消毒机消毒60分钟以上，空气消毒机每日开启3次，每次30分钟，自然通风每日2次，每次不少于30分钟，空调滤网每两周清洗消毒一次，回风口滤网每月更换一次。所有侵入性操作严格执行无菌操作原则，一次性无菌医疗器械不得重复使用，开启的无菌物品有效期不超过24小时，开启的无菌溶媒有效期不超过2小时，碘伏、酒精等皮肤消毒剂开启后有效期不超过7天，小包装皮肤消毒剂开启后有效期不超过72小时，复用的医疗器械比如听诊器、血压计、叩诊锤每24小时消毒一次，用75%酒精擦拭，专人专用的医疗器械比如吸氧管、雾化器、负压吸引装置由患者专人使用，每周更换消毒2次，遇污染随时更换，使用后的一次性医疗废物放入双层黄色医疗废物袋，3/4满时鹅颈结密封，标识清楚医疗废物种类、产生科室、产生时间，交由专人转运，转运前要检查包装袋完整性，出现渗漏要重新包装，锐器放入锐器盒，3/4满时密封转运，医疗废物暂存时间不超过48小时，可复用的诊疗器械使用后立即用密封袋封装，标注污染标识，送消毒供应中心集中处置，不得在病区内清洗污染器械。临床医生发现多重耐药菌感染患者要在24小时内上报院感科，立即对患者采取接触隔离措施，诊疗操作安排在最后进行，医务人员接触患者前后必须严格手卫生、戴手套，必要时穿隔离衣，患者周围环境增加消毒频次，连续两次标本检测阴性方可解除隔离，避免多重耐药菌交叉传播。病区内发现疑似呼吸道传染病患者要立即安置于应急隔离病房，上报院感科和医务科，协助疾控部门完成流调，密切接触者按要求进行医学观察，病区内所有人员佩戴医用外科口罩，增加环境消毒频次，对患者的呼吸道分泌物用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后再排入下水道。留置中心静脉导管、导尿管、呼吸机管路的患者要每日评估导管留置必要性，尽早拔管，中心静脉导管置管时严格执行最大无菌屏障，置管部位每日换药一次，观察有无红肿渗液，导尿管每日进行尿道口护理两次，保持密闭引流，呼吸机管路每周更换一次，遇污染随时更换，冷凝水及时倾倒，避免反流。内科开展的介入手术、内镜手术等术前要严格皮肤准备，用洗必泰酒精消毒皮肤，术前30分钟到1小时预防性使用抗菌药物，手术时间超过3小时或者出血量超过1500ml术中追加一次抗菌药物，术后密切观察切口情况，发现感染及时处理。院感防控专员每日对病区的手卫生执行、消毒隔离、防护用品穿戴情况进行巡查，发现问题当日反馈整改，每月对病区物表、医务人员手、空气、使用中的消毒剂进行采样监测，合格率要达到100%，不合格的要排查原因，整改后重新采样，每季度开展一次院感防控知识培训，培训内容包括手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控、传染病防控等，培训后进行考核，合格率要达到100%，新入职医务人员、轮转人员、进修人员上岗前必须完成院感防控专项培训，考核合格后方可上岗，每月组织一次病区院感防控工作会议，梳理当月存在的问题，制定整改措施，持续改进防控工作。病区出现院感暴发事件时，第一时间上报院感科和医务科，立即启动应急预案，对感染患者进行隔离治疗，对密切接触的医务人员和患者进行医学观察，暂停收治新患者，必要时封闭病区，配合院感科开展流行病学调查，排查感染源、感染途径，对病区进行全面终末消毒，待感染隐患完全消除后方可恢复正常诊疗工作。出现医务人员职业暴露时，立即按照职