烫伤病历模板

烫伤病历模板入院记录姓名：XXX性别：男年龄：36岁民族：汉婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市职业：厨师入院时间：202X年X月X日10:30记录时间：202X年X月X日11:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：热油烫伤胸腹部、双侧上肢4小时，伴局部剧痛、渗液。现病史：患者4小时前在厨房工作时，不慎被高温热油（约180℃）泼洒至胸腹部及双侧上肢，当即感创面剧烈疼痛，局部皮肤发红、起水疱，其中部分水疱破溃，有淡黄色清亮渗液流出。伤后自行用自来水冲洗创面约15分钟，随后用干净毛巾包裹，未予其他特殊处理，疼痛未明显缓解，且创面渗液逐渐增多，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无发热、寒战，为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊以“烫伤”收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，未进食，大小便未解，体重无明显变化。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地进行。个人史：生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史，否认毒物、放射性物质接触史，有吸烟史10年，约10支/日，偶有饮酒，否认其他不良嗜好。婚育史：28岁结婚，配偶体健，育有1子，体健。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查T:37.8℃P:108次/分R:22次/分BP:105/65mmHgSpO2:98%（未吸氧）一般情况：神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官：头颅无畸形，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形、压痛，活动自如。除烫伤创面外，其余肢体活动正常，无畸形，关节无红肿。神经系统：意识清楚，双侧肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：胸腹部、双侧上肢可见总面积约22%TBSA的烫伤创面，分布如下：胸腹部约13%TBSA，双侧上肢约9%TBSA。其中浅Ⅱ°约12%TBSA（主要位于双侧上臂前侧、胸腹部上半部分），创面基底红润，触痛敏感，可见大小不等的水疱，部分水疱破溃，有淡黄色清亮渗液；深Ⅱ°约8%TBSA（主要位于双侧前臂外侧、胸腹部下半部分），创面基底红白相间，触痛迟钝，水疱壁较厚，破溃后基底可见细颗粒状结构，渗出中等；Ⅲ°约2%TBSA（位于右侧前臂远端内侧），创面基底苍白，质硬无弹性，触痛消失，可见焦痂形成，边界清楚，周围皮肤轻度红肿。双侧腋窝未触及肿大淋巴结，双上肢末梢血运好，感觉、活动正常。辅助检查急诊血常规（202X年X月X日09:30）：WBC13.8×10^9/L，N%86.2%，Hb135g/L，PLT210×10^9/L，HCT0.38。急诊生化（202X年X月X日09:35）：K+4.1mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-102mmol/L，Glu7.8mmol/L，BUN4.5mmol/L，Cr78μmol/L，ALT25U/L，AST22U/L。心电图（202X年X月X日09:40）：窦性心动过速，大致正常心电图。初步诊断1.烫伤（胸腹部、双侧上肢，22%TBSA，浅Ⅱ°12%、深Ⅱ°8%、Ⅲ°2%）2.低血容量性休克前期3.创面感染待排诊疗计划1.烧伤外科护理常规，一级护理，禁食水6小时后改流质饮食。2.抗休克治疗：予建立双静脉通道，根据Parkland公式计算补液量，第一个24小时补液总量=60kg×22%×4ml+2000ml=7280ml，其中晶体液（复方氯化钠注射液）4920ml，胶体液（羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液）1360ml，葡萄糖注射液1000ml，前8小时输入总量的1/2（3640ml），后16小时输入剩余1/2，密切监测生命体征、中心静脉压、24小时出入量，根据病情调整补液速度及种类。3.创面处理：急诊行创面清创术，碘伏消毒创面后，抽去未破溃水疱内液体，保留水疱皮，破溃处剪去腐皮，外用磺胺嘧啶银乳膏，无菌凡士林纱布覆盖，外层用无菌纱布加压包扎，定期换药观察创面变化。4.抗感染治疗：予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉滴注q8h抗感染，完善创面分泌物细菌培养+药敏试验，根据结果调整抗生素。5.对症支持治疗：予注射用帕瑞昔布钠40mg静脉滴注bid镇痛，注射用维生素C2.0g静脉滴注qd抗氧化、促进创面愈合，监测血糖、电解质变化，维持内环境稳定。6.完善相关辅助检查：复查血常规、生化、凝血功能、降钙素原、胸部CT等，评估病情。7.请营养科会诊，制定营养支持方案，予肠内营养乳剂（TPF）鼻饲或口服补充营养，维持正氮平衡。8.密切观察病情变化，若出现创面感染加重、休克进展或Ⅲ°创面愈合困难，必要时行手术清创植皮治疗。首次病程记录202X年X月X日11:30患者XXX，男，36岁，因“热油烫伤胸腹部、双侧上肢4小时，伴局部剧痛、渗液”于202X年X月X日10:30收入我科。一、病例特点1.中年男性，急性起病，有明确的热油烫伤史，病程4小时。2.主要症状：烫伤后创面剧烈疼痛，伴渗液，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。3.体格检查：T:37.8℃，P:108次/分，R:22次/分，BP:105/65mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，胸腹部、双侧上肢可见22%TBSA烫伤创面，含浅Ⅱ°12%、深Ⅱ°8%、Ⅲ°2%，创面基底、渗出及痛觉符合各分度特点，双上肢末梢血运好。4.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，提示炎症反应；心电图示窦性心动过速，考虑与疼痛及休克前期有关；生化示血糖轻度升高，考虑应激反应。二、拟诊讨论（一）初步诊断及诊断依据1.烫伤（胸腹部、双侧上肢，22%TBSA，浅Ⅱ°12%、深Ⅱ°8%、Ⅲ°2%）：诊断依据为患者有明确热油烫伤史，体格检查可见胸腹部、双侧上肢典型烫伤创面，根据中国九分法计算总面积约22%TBSA，结合创面基底颜色、痛觉、渗出情况，分度为浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°。2.低血容量性休克前期：诊断依据为患者烫伤面积>20%TBSA，心率108次/分，血压略偏低（基础血压不详，但结合急性创伤史），符合休克前期表现，主要因创面渗出导致有效循环血量减少。3.创面感染待排：诊断依据为患者烫伤后创面存在渗出，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，目前无明显发热、创面恶臭等感染征象，需进一步观察及行分泌物培养明确。（二）鉴别诊断1.化学烧伤：多有明确的强酸、强碱等化学物质接触史，创面表现与烫伤不同，如强酸烧伤创面干燥、边界清楚，强碱烧伤创面渗出多、进行性加深，本例有明确热油烫伤史，可鉴别。2.电烧伤：有触电史，创面多有入口、出口，深部组织损伤重，常伴肌肉、神经、血管损伤，本例无触电史，创面符合热力烫伤特点，可鉴别。3.放射性烧伤：有放射性物质接触史，创面进展缓慢，后期易出现溃疡、瘢痕挛缩，本例无相关接触史，可鉴别。三、诊疗计划同入院记录中诊疗计划。记录医师：XXX/XXX202X年X月X日09:00上级医师查房记录今日XXX主任医师查房，详细询问病史，查看患者创面，并阅读辅助检查结果，分析如下：1.患者中年男性，热油烫伤胸腹部、双侧上肢4小时，烫伤总面积22%TBSA，含Ⅲ°创面2%TBSA，目前生命体征基本平稳，心率102次/分，BP110/70mmHg，24小时出入量：入量7500ml，出量（尿+创面渗液）6800ml，内环境稳定，休克前期症状已改善。2.专科情况：创面敷料干燥，无明显渗血渗液，拆开敷料可见浅Ⅱ°创面基底红润，渗出减少，痛觉仍敏感；深Ⅱ°创面基底红白相间，渗出中等；Ⅲ°创面基底苍白，质硬，无明显感染征象。3.辅助检查：复查血常规WBC11.2×10^9/L，N%78.5%，Hb128g/L；降钙素原0.15ng/ml，提示无明显全身感染；创面分泌物培养结果示表皮葡萄球菌，对哌拉西林钠他唑巴坦钠敏感。4.诊疗意见：（1）抗休克治疗：调整补液量，第二个24小时补液总量为第一个24小时的1/2（约3600ml），以胶体液及晶体液为主，维持出入量平衡，监测中心静脉压在8-12cmH2O。（2）创面处理：浅Ⅱ°、深Ⅱ°创面继续予以磺胺嘧啶银乳膏包扎换药，每2-3天换药1次；右侧前臂远端Ⅲ°创面因基底苍白，自行愈合困难，建议伤后3-5天行手术清创+自体刃厚皮片移植术，促进创面愈合，减少瘢痕形成。（3）抗感染治疗：目前抗生素治疗有效，继续予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，至创面分泌物减少、血常规正常后停药。（4）营养支持：请营养科会诊，予肠内营养乳剂（TPF）500ml口服tid，补充蛋白质、维生素，维持正氮平衡。（5）完善术前检查：行凝血功能、输血前检查、心电图、胸部CT等，评估手术耐受性，与患者及家属沟通手术风险及获益，签署手术知情同意书。遵循上级医师指示执行。记录医师：XXX/XXX手术记录手术日期：202X年X月X日09:00手术科室：烧伤外科手术名称：右侧前臂远端Ⅲ°创面清创+自体刃厚皮片移植术术前诊断：1.烫伤（胸腹部、双侧上肢，22%TBSA，浅Ⅱ°12%、深Ⅱ°8%、Ⅲ°2%）；2.低血容量性休克前期（已纠正）术后诊断：同术前诊断手术医师：XXX助手：XXX麻醉方式：臂丛神经阻滞麻醉+基础麻醉手术经过：1.患者入室后，常规监测生命体征，行右侧臂丛神经阻滞麻醉，麻醉生效后，患者取平卧位，右侧上肢外展，常规消毒、铺无菌巾。2.清创：去除右侧前臂远端Ⅲ°创面上的旧敷料及痂皮，用0.9%氯化钠注射液反复冲洗创面，碘伏消毒后，用组织剪锐性切除苍白、无活性的Ⅲ°坏死组织，直至创面基底可见新鲜出血的健康组织，彻底止血（电凝+结扎），再次用生理盐水冲洗创面，检查无坏死组织残留。3.取皮：用取皮刀在左侧大腿内侧取刃厚皮片约3%TBSA，厚度约0.3mm，取皮区用凡士林纱布覆盖，无菌纱布加压包扎。4.植皮：将取下的刃厚皮片修剪后，平铺于右侧前臂清创后的创面上，用3-0丝线间断缝合固定，皮片间隙留置引流条，外用凡士林纱布覆盖，多层无菌纱布加压包扎，确保皮片与基底紧密贴合。5.手术过程顺利，术中出血约50ml，未输血，患者生命体征平稳，术毕安返病房。手术医师签字：XXX烫伤清创植皮手术知情同意书患者姓名：XXX性别：男年龄：36岁床号：X住院号：XXXXXX诊断：烫伤（胸腹部、双侧上肢，22%TBSA，浅Ⅱ°12%、深Ⅱ°8%、Ⅲ°2%）拟行手术/操作名称：右侧前臂远端Ⅲ°创面清创+自体刃厚皮片移植术医师已向我（及家属）详细说明患者目前的病情、手术的必要性、手术方式、预期效果及可能的风险和并发症，包括但不限于：1.麻醉风险：麻醉药物过敏、呼吸抑制、血压波动、神经损伤等，严重者可导致死亡。2.手术风险：术中出血过多，需输血治疗，可能出现输血反应；创面清创不彻底，导致感染加重；植皮片坏死，需再次手术；术后创面瘢痕形成，影响肢体功能；术后疼痛、肿胀、渗出，需长期换药；深静脉血栓形成，甚至肺栓塞等。3.其他风险：术后发热、肺部感染、泌尿系统感染等；原有基础疾病加重；不可预见的意外情况等。我（及家属）已充分了解上述情况，经慎重考虑，同意行上述手术/操作，并愿意承担相应风险。患者签字：XXX日期：202X年X月X日家属签字：XXX与患者关系：XXX日期：202X年X月X日医师签字：XXX日期：202X年X月X日烧伤外科护理记录单姓名：XXX性别：男年龄：36岁床号：X住院号：XXXXXX入院日期：202X年X月X日日期时间生命体征创面情况出入量（ml）护理措施签名202X.X.X11:00T37.8℃P108次/分R22次/分BP105/65mmHg胸腹部、双上肢创面敷料干燥，渗液少量入：500出：尿200+渗液501.建立双静脉通道，遵医嘱补液；2.监测生命体征q1h；3.心理安抚；4.准备急诊清创用物XXX202X.X.X14:00T37.5℃P102次/分R20次/分BP110/70mmHg清创后创面敷料干燥，无渗血入：2500出：尿800+渗液1001.继续补液，调整滴速；2.观察肢端血运；3.指导患者抬高患肢；4.疼痛评估3分，遵医嘱予镇痛药物XXX202X.X.X19:00T37.2℃P98次/分R19次/分BP112/72mmHg创面敷料干燥，无异味入：4500出：尿1500+渗液1501.监测出入量；2.协助患者翻身，避免创面受压；3.给予流质饮食；4.心理疏导XXX202X.X.X09:00T36.8℃P92次/分R18次/分BP115/75mmHg植皮术后敷料干燥，无渗血入：1800出：尿1200+渗液501.观察植皮区敷料情况；2.指导患者避免右侧上肢活动；3.监测体温变化；4.给予半流质饮食XXX202X.X.X16:00T36.7℃P90次/分R18次/分BP114/74mmHg植皮区敷料干燥，取皮区无渗血入：3500出：尿2000+渗液501.协助患者床上活动；2.进行健康宣教，告知植皮后注意事项；3.观察进食情况XXX出院记录姓名：XXX性别：男年龄：36岁住院号：XXXXXX入院日期：202X年X月X日出院日期：202X年X月X日住院天数：14天入院诊断：1.烫伤（胸腹部、双侧上