甲状腺功能减退症病历模版

甲状腺功能减退症病历模版入院记录姓名：XXX性别：女年龄：48岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：公司职员出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXX入院时间：202X年X月X日10:00记录时间：202X年X月X日11:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：发现甲状腺功能减退症10年，加重伴畏寒、乏力、体重增加3个月。现病史：患者10年前因“畏寒、乏力、嗜睡”于我院门诊就诊，查甲功示FT32.3pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L）、FT49.1pmol/L（参考值12-22pmol/L）、TSH21.7mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），TPOAb1120IU/ml（参考值0-34IU/ml）、TgAb780IU/ml（参考值0-115IU/ml），甲状腺彩超提示“甲状腺弥漫性肿大，回声减低伴网格样改变，符合桥本甲状腺炎表现”，诊断为“桥本甲状腺炎伴原发性甲状腺功能减退症”，予左甲状腺素钠片（优甲乐）50μgqd口服，嘱每4-6周复查甲功调整剂量。患者初始遵医嘱服药，复查甲功逐渐达标，TSH维持在1.0-3.0mIU/L，优甲乐剂量调整至75μgqd后长期维持，近2年未规律复查。3个月前患者因工作繁忙自行将优甲乐剂量减至25μgqd，随后逐渐出现畏寒加重，双下肢明显发凉，需穿厚袜；乏力进行性加重，日常爬3层楼即感明显气促，无法完成日常家务；伴嗜睡，每日睡眠时间需10小时以上，仍感精力不足；体重较2个月前增加5kg，无明显食欲亢进，伴腹胀、便秘，每3-4天排便1次，大便干结；颜面部及双下肢出现非凹陷性水肿，晨起眼睑水肿明显，午后双下肢水肿加重；皮肤干燥、脱屑，毛发干枯，近1个月出现眉毛外侧1/3脱落；偶感胸闷、心悸，活动后加重，无胸痛、黑矇；记忆力减退，反应迟钝，对工作事务处理能力下降；伴月经量增多，周期延长至40-45天，经量较前增加20%，无痛经。患者1周前于我院门诊就诊，查甲功：FT32.0pmol/L（↓）、FT47.8pmol/L（↓）、TSH25.3mIU/L（↑）、TPOAb1050IU/ml（↑）、TgAb820IU/ml（↑）；血脂：总胆固醇7.2mmol/L（参考值3.1-5.7mmol/L）、甘油三酯2.3mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L）、低密度脂蛋白胆固醇4.8mmol/L（参考值0-3.37mmol/L）；血常规：血红蛋白105g/L（参考值115-150g/L），其余未见明显异常；心电图：窦性心动过缓，心率56次/分，ST-T轻度改变。门诊以“甲状腺功能减退症（加重期）、桥本甲状腺炎、高脂血症、轻度贫血”收入院。患者自发病以来，食欲减退，睡眠增多，大便干结，小便正常，体重近3个月增加5kg，精神状态差。既往史：既往确诊“桥本甲状腺炎”10年；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认甲状腺手术史、甲亢碘131治疗史；否认其他手术、外伤史；否认输血史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地进行，无遗漏。个人史：生于XX省XX市，久居本地，无疫区旅居史；从事行政工作，无放射性物质、化学毒物接触史；无吸烟、饮酒史；日常饮食规律，碘盐摄入正常，无长期高碘或低碘饮食史；否认吸毒史。婚育史：月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期3-5天，经量中等，无痛经，近3个月月经周期延长至40-45天，经量增多。25岁结婚，配偶体健，育有1女，现年22岁，体健，否认甲状腺疾病史；否认流产、早产史。家族史：母亲确诊“桥本甲状腺炎伴甲减”20年，姐姐确诊“Graves病”15年；否认其他家族性遗传病史、自身免疫病史。体格检查T：36.0℃P：56次/分R：18次/分BP：110/70mmHg身高：162cm体重：68kgBMI：25.9kg/m²一般情况：神志清楚，精神萎靡，表情淡漠，反应迟钝，言语缓慢，对答切题，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤干燥、粗糙，可见散在脱屑，无黄染、出血点、紫癜；颜面部、眼睑轻度非凹陷性水肿；双下肢胫前可见对称性非凹陷性粘液性水肿，皮肤增厚，呈橘皮样改变；毛发干枯，眉毛外侧1/3稀疏脱落，腋毛、阴毛无明显脱落。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，眼睑水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；鼻腔通畅，无异常分泌物；口唇苍白，舌体肥大，伸舌居中，齿痕明显；颈部对称，无抵抗，甲状腺Ⅱ°肿大，质地偏韧，表面光滑，无结节、压痛，未闻及血管杂音；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界向左下扩大，心率56次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部：腹部平坦，软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，2次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形、压痛；双下肢非凹陷性水肿，肌力Ⅳ级，肌张力正常，双侧膝腱反射减弱，跟腱反射未引出；双侧巴氏征、克氏征阴性。神经系统：意识清楚，定向力正常，记忆力、计算力减退（100-7=93，93-7=86，86-7=79，79-7=72，无法继续计算）；颅神经检查未见异常；四肢深浅感觉正常，共济运动协调。专科检查甲状腺：甲状腺Ⅱ°肿大，质地偏韧，表面光滑，无结节、压痛，活动度可，与周围组织无粘连，未闻及血管杂音。甲减相关体征：颜面部及双下肢非凹陷性粘液性水肿，眉毛外侧1/3脱落，舌体肥大伴齿痕，心界扩大、心率减慢、心音低钝，肠鸣音减弱，腱反射延迟，认知功能减退。辅助检查1.门诊甲功（202X年X月X日）：FT32.0pmol/L（↓）、FT47.8pmol/L（↓）、TSH25.3mIU/L（↑）、TPOAb1050IU/ml（↑）、TgAb820IU/ml（↑）、TRAb0.8IU/L（参考值0-1.75IU/L）。2.门诊血脂（202X年X月X日）：总胆固醇7.2mmol/L（↑）、甘油三酯2.3mmol/L（↑）、低密度脂蛋白胆固醇4.8mmol/L（↑）、高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。3.门诊血常规（202X年X月X日）：血红蛋白105g/L（↓）、红细胞计数3.8×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L）、平均红细胞体积92fl（参考值82-100fl）、平均血红蛋白含量27.6pg（参考值27-34pg）。4.门诊心电图（202X年X月X日）：窦性心动过缓，心率56次/分，ST-T段（Ⅱ、Ⅲ、aVF）轻度压低。5.外院甲状腺彩超（202X年X月X日）：甲状腺弥漫性肿大，前后径左侧18mm、右侧19mm，峡部5mm，回声减低，呈网格样改变，甲状腺内血流信号稀疏，符合桥本甲状腺炎表现。初步诊断1.原发性甲状腺功能减退症（加重期）2.桥本甲状腺炎3.高脂血症（混合型）4.缺铁性贫血（轻度）5.窦性心动过缓首次病程记录202X年X月X日12:00一、病例特点1.中年女性，慢性病程，急性加重，有桥本甲状腺炎及甲减病史10年，本次因自行减药诱发症状加重。2.主要症状：畏寒、乏力、嗜睡、体重增加、非凹陷性水肿、皮肤干燥脱屑、毛发脱落、腹胀便秘、胸闷心悸、记忆力减退、月经紊乱，伴轻度贫血表现。3.体格检查：精神萎靡，表情淡漠，反应迟钝；皮肤干燥脱屑，颜面部及双下肢非凹陷性水肿，眉毛外侧1/3脱落，舌体肥大齿痕明显；甲状腺Ⅱ°肿大，质韧；心界扩大，心率56次/分，心音低钝；肠鸣音减弱；腱反射减弱，记忆力、计算力减退。4.辅助检查：甲功提示FT3、FT4降低，TSH显著升高，TPOAb、TgAb持续高滴度阳性；血脂示总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高；血常规示轻度贫血；心电图示窦性心动过缓、ST-T改变；甲状腺彩超符合桥本甲状腺炎表现。二、拟诊讨论（一）诊断依据1.原发性甲状腺功能减退症（加重期）：有明确桥本甲状腺炎病史10年，长期甲减替代治疗史，本次自行减药后症状加重；典型甲减临床表现：畏寒、乏力、嗜睡、粘液性水肿、皮肤干燥、毛发脱落、腹胀便秘、心动过缓、记忆力减退、月经紊乱；甲功检查示FT3（2.0pmol/L）、FT4（7.8pmol/L）低于正常参考值，TSH（25.3mIU/L）显著高于正常参考值，符合原发性甲减的甲功特点；合并高脂血症、轻度贫血、窦性心动过缓，均为甲减常见并发症。2.桥本甲状腺炎：女性，中年起病，有甲状腺疾病家族史；甲状腺弥漫性肿大，质韧；甲功示TPOAb、TgAb持续高滴度阳性；甲状腺彩超提示弥漫性肿大、回声减低、网格样改变，符合桥本甲状腺炎的影像学特征。3.高脂血症（混合型）：甲减患者常因甲状腺激素缺乏导致脂质代谢紊乱，胆固醇清除率下降；血脂检查示总胆固醇7.2mmol/L、甘油三酯2.3mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.8mmol/L，均高于正常参考值。4.缺铁性贫血（轻度）：甲减患者因胃肠道蠕动减慢，铁吸收障碍，可合并缺铁性贫血；血常规示血红蛋白105g/L，红细胞参数呈小细胞低色素倾向（待完善铁代谢指标证实）。5.窦性心动过缓：甲减患者甲状腺激素缺乏，心肌收缩力下降，心率减慢；心电图示窦性心动过缓，心率56次/分。（二）鉴别诊断1.继发性甲状腺功能减退症：多由垂体或下丘脑病变导致TSH分泌减少，甲功表现为FT3、FT4降低，TSH正常或降低；本患者TSH显著升高，不符合继发性甲减特点，且无头痛、视力下降、闭经、肢端肥大等垂体病变表现，暂不考虑，必要时完善垂体MRI、促性腺激素、促肾上腺皮质激素、皮质醇等检查排除。2.低T3综合征（正常甲状腺病态综合征）：多见于重症感染、恶性肿瘤、严重创伤、慢性心衰等急慢性疾病患者，因机体应激导致外周T4向T3转化减少，甲功表现为FT3降低，FT4正常或轻度降低，TSH正常；本患者无重症疾病史，FT4显著降低、TSH显著升高，不符合低T3综合征特点，可排除。3.肾上腺皮质功能减退症：可出现畏寒、乏力、嗜睡、皮肤色素沉着、低血压等类似甲减的表现，但甲功多正常或轻度异常，同时伴ACTH升高、皮质醇降低；本患者血压正常，无皮肤色素沉着，甲功符合典型原发性甲减，暂不考虑，必要时完善ACTH、皮质醇节律检查排除。4.慢性肾小球肾炎：可出现下肢水肿、贫血等表现，但多伴高血压、蛋白尿、血尿，肾功能异常；本患者血压正常，无蛋白尿、血尿，肾功能正常（待入院后完善证实），水肿为非凹陷性粘液性水肿，与肾炎的凹陷性水肿不同，可排除。5.老年认知障碍：多发生于老年患者，渐进性认知功能下降，无甲减相关全身症状，甲功正常；本患者为中年女性，认知减退伴随典型甲减全身症状，甲功异常，替代治疗后认知功能多可恢复，可排除。三、诊疗计划1.完善相关辅助检查：甲状腺相关：复查甲功全项（FT3、FT4、TSH、TPOAb、TgAb、TRAb），完善甲状腺球蛋白（Tg）检查；并发症相关：复查血脂、血常规，完善铁代谢指标（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白）、肝肾功能、电解质、心肌酶谱；心脏评估：完善24小时动态心电图、心脏彩超；全身评估：完善骨密度检查（甲减长期未控制可致骨质疏松），血糖、糖化血红蛋白；鉴别诊断相关：必要时完善垂体MRI、ACTH、皮质醇节律、促性腺激素等检查。2.甲状腺激素替代治疗：根据患者年龄（48岁）、无严重心脏病史，起始予左甲状腺素钠片（优甲乐）50μgqd口服，晨起空腹顿服；服药后密切观察患者心率、血压、胸闷等症状变化，每2-4周复查甲功，根据TSH水平调整药物剂量，目标为TSH维持在0.27-4.2mIU/L正常范围，FT3、FT4维持在正常参考值中上限。3.对症支持治疗：高脂血症：予阿托伐他汀钙片20mgqn口服降脂治疗，定期复查血脂、肝功能；轻度贫血：完善铁代谢指标后，若确诊缺铁性贫血，予琥珀酸亚铁片0.2gtid口服补铁，同时予维生素C片0.2gtid促进铁吸收；窦性心动过缓：密切观察心率变化，若心率持续低于50次/分或出现黑矇、晕厥等症状，予阿托品或安装临时起搏器治疗。4.健康宣教：饮食指导：保持碘盐正常摄入，避免长期高碘或低碘饮食；高蛋白、高维生素、富含铁的饮食，如瘦肉、蛋类、新鲜蔬菜水果；避免生冷、油腻食物，减轻胃肠道负担；生活方式：规律作息，避免劳累、熬夜；适当进行有氧运动（如散步、太极拳），避免剧烈运动；注意保暖，预防感冒；用药指导：严格遵医嘱服用左甲状腺素钠片，晨起空腹顿服，与早餐间隔至少30-60分钟，避免与牛奶、豆浆、钙剂、铁剂同服（间隔4小时以上）；不可自行增减药物剂量或停药，若出现心慌、多汗、失眠、体重骤降等甲状腺毒症表现，及时就医；复查计划：起始治疗后4-6周复查甲功，调整药物剂量；甲功稳定后每6-12个月复查1次甲功、血脂；每年复查甲状腺彩超、骨密度。5.多学科协作：若患者心脏症状加重，请心内科会诊协助诊治；若贫血纠正不佳，请血液科会诊。日常病程记录202X年X月X日09:00患者今日精神较入院时略有好转，畏寒、乏力症状稍减轻，睡眠仍偏多（每日约9小时），腹胀症状缓解，昨日排便1次，大便干结改善；颜面部水肿减轻，双下肢水肿无明显变化；无心慌、胸痛。查体：T36.2℃，P58次/分，R18次/分，BP112/72mmHg；精神状态好转，对答较前流畅；皮肤干燥脱屑减轻；甲状腺Ⅱ°肿大，质韧；心率58次/分，律齐，心音较前有力；肠鸣音3次/分；双下肢非凹陷性水肿。辅助检查回报：肝肾功能、电解质、心肌酶谱未见明显异常；铁代谢指标：血清铁6.2μmol/L（参考值11-30μmol/L）、总铁结合力65μmol/L（参考值50-77μmol/L）、转铁蛋白饱和度9.5%（参考值20-50%）、铁蛋白12μg/L（参考值13-150μg/L），符合缺铁性贫血诊断。诊疗调整：加用琥珀酸亚铁片0.2gtid口服、维生素C片0.2gtid口服补铁；继续予左甲状腺素钠片50μgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn口服；嘱患者继续严格遵医嘱服药，避免与铁剂同服优甲乐，间隔至少4小时。202X年X月X日09:00患者入院第5天，畏寒、乏力症状明显改善，日常活动无明显气促，睡眠恢复至每日7-8小时；腹胀消失，每日排便1次，大便正常；颜面部水肿消退，双下肢水肿明显减轻；记忆力、反应较前好转，可正常处理简单工作事务；月经量较入院前减少，周期仍偏长。查体：T36.3℃，P62次/分，R18次/分，BP115/75mmHg；精神状态良好，表情自然，反应灵活；皮肤脱屑消失，眉毛无新发脱落；甲状腺Ⅱ°肿大，质韧；心率62次/分，律齐，心音正常；肠鸣音4次/分；双下肢轻度非凹陷性水肿。辅助检查回报：复查甲功：FT33.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L）、FT413.2pmol/L（参考值12-22pmol/L）、TSH8.2mIU/L（↑）、TPOAb1020IU/ml（↑）、TgAb780IU/ml（↑）；血脂：总胆固醇5.6mmol/L、甘油三酯1.8mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L；血常规：血红蛋白110g/L。诊疗调整：左甲状腺素钠片剂量调整为75μgqd口服，继续观察患者症状变化，4周后复查甲功；阿托伐他汀钙片维持20mgqn口服；琥珀酸亚铁片、维生素C片继续原剂量口服；嘱患者出院后继续规律服药，定期复查。出院记录姓名：XXX性别：女年龄：48岁住院号：XXXXXX入院时间：202X年X月X日出院时间：202X年X月X日住院天数：7天入院诊断：1.原发性甲状腺功能减退症（加重期）2.桥本甲状腺炎3.高脂血症（混合型）4.缺铁性贫血（轻度）5.窦性心动过缓诊疗经过：患者因甲减病史10年，自行减药后症状加重入院，入院后完善