2026年度医保政策考试试题及答案

2026年度医保政策考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.2026年起，职工医保单位缴费费率全国统一为（）。A.6%  B.6.5%  C.7%  D.7.5%答案：B2.居民医保人均财政补助标准2026年提高至每人每年（）元。A.640  B.670  C.700  D.730答案：C3.2026版《国家医保药品目录》中，协议期内谈判药品总数达到（）个。A.430  B.456  C.478  D.499答案：D4.职工医保个人账户改革后，在职职工单位缴费部分全部划入（）。A.个人账户  B.统筹基金  C.大病保险  D.长期护理基金答案：B5.2026年起，跨省异地直接结算备案有效期统一为（）。A.3个月  B.6个月  C.12个月  D.长期有效答案：D6.居民医保集中缴费期截止后，补缴等待期由3个月调整为（）。A.1个月  B.2个月  C.不变  D.6个月答案：B7.2026年，DRG/DIP支付方式改革实现统筹地区全覆盖，其中DIP指的是（）。A.按病种付费  B.按床日付费  C.按病种分值付费  D.按人头付费答案：C8.职工医保合并支付的生育保险，其生育医疗费按（）方式结算。A.据实结算  B.限额结算  C.定额结算  D.按病种分值结算答案：C9.2026年，长期护理保险试点城市扩大到（）个。A.60  B.70  C.80  D.90答案：C10.医保电子凭证全国激活率2026年要求不低于（）。A.70%  B.75%  C.80%  D.85%答案：C11.2026年，国家组织药品集采累计节约资金测算值约为（）亿元。A.2800  B.3200  C.3600  D.4000答案：B12.职工医保大病保险起付线2026年统一为上年度居民人均可支配收入的（）。A.30%  B.40%  C.50%  D.60%答案：B13.2026年起，医保目录内乙类药品个人先行自付比例统一为（）。A.5%  B.10%  C.15%  D.20%答案：B14.2026年，医保基金监管飞行检查采取“双随机、一公开”机制，其中“一公开”指（）。A.检查结果公开  B.检查人员公开  C.检查对象公开  D.检查费用公开答案：A15.2026年，医保谈判药品“双通道”供应保障机制中，药店配备率要求不低于（）。A.50%  B.60%  C.70%  D.80%答案：C16.2026年，职工医保退休人员个人账户月划入额度计算公式为（）。A.本人退休金×2%  B.全省平均退休金×2.5%  C.本地平均退休金×2%  D.全国平均退休金×2%答案：B17.2026年，医保基金年度决算出现赤字时，首先动用（）。A.财政补贴  B.历年滚存结余  C.提高缴费费率  D.降低待遇答案：B18.2026年，医保目录动态调整周期为（）。A.半年一次  B.一年一次  C.两年一次  D.三年一次答案：B19.2026年，居民医保大病保险支付比例稳定在（）。A.50%  B.55%  C.60%  D.65%答案：C20.2026年，医保基金监管行政处罚案件信息公示平台为（）。A.国家医保局官网  B.信用中国  C.中国政府网  D.国家药监局官网答案：B21.2026年，医保药品追溯码未扫码上传的批次，医保基金将（）。A.暂缓支付  B.拒付  C.支付50%  D.支付80%答案：B22.2026年，医保基金智能监控子系统“两库”指知识库和（）。A.规则库  B.数据库  C.案例库  D.影像库答案：A23.2026年，医保基金社会监督员任期（）年。A.2  B.3  C.4  D.5答案：B24.2026年，医保基金监管举报奖励金额上限提高至（）万元。A.10  B.20  C.30  D.50答案：C25.2026年，医保目录外药品通过竞价准入方式纳入，竞价周期为（）。A.1年  B.2年  C.3年  D.5年答案：B26.2026年，医保基金预算编制采用（）方法。A.增量预算  B.零基预算  C.绩效预算  D.弹性预算答案：B27.2026年，医保基金运行风险预警等级最高为（）。A.黄色  B.橙色  C.红色  D.紫色答案：C28.2026年，医保基金年度财务报告审计由（）统一招标。A.国家医保局  B.省级医保局  C.财政部  D.审计署答案：B29.2026年，医保基金投资运营试点允许投资（）。A.股票  B.企业债  C.国债  D.期货答案：C30.2026年，医保基金运行绩效评价核心指标中，基金结余率警戒线为（）。A.3个月  B.6个月  C.9个月  D.12个月答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选少选均不得分）31.以下哪些情形可办理医保个人账户一次性支取（）。A.出国定居  B.参保人死亡  C.退休时缴费不足最低年限  D.重复参保答案：ABC32.2026年，医保基金监管重点打击的“三假”包括（）。A.假病人  B.假病情  C.假票据  D.假处方答案：ABC33.2026年，医保支付方式改革中，以下属于按床日付费的住院类型有（）。A.精神专科  B.康复专科  C.安宁疗护  D.日间手术答案：ABC34.2026年，医保目录调整专家评审阶段需考虑的因素包括（）。A.临床必需  B.安全有效  C.价格合理  D.医保基金可承受答案：ABCD35.2026年，医保基金预算编制“二上二下”流程中，“二上”指（）。A.地市上报建议数  B.省级上报建议数  C.国家下达控制数  D.省级上报正式预算答案：BD36.2026年，医保基金运行风险预警指标包括（）。A.基金当期结余率  B.基金可支付月数  C.住院率异常波动  D.药品费用占比答案：ABCD37.2026年，医保谈判药品续约评估指标包括（）。A.医保基金支出增长率  B.患者覆盖率  C.临床替代性  D.国际最低价答案：ABC38.2026年，医保基金智能监控“红黄灯”规则中，触发红灯的情形有（）。A.超剂量用药≥3倍  B.分解住院  C.超标准收费  D.药品超说明书使用答案：ABC39.2026年，医保基金社会监督员可参与的工作有（）。A.明察暗访  B.问卷调查  C.专家论证  D.投诉举报答案：ABD40.2026年，医保基金投资运营遵循的原则包括（）。A.安全性  B.收益性  C.流动性  D.公开性答案：ABC三、填空题（每空1分，共20分）41.2026年，职工医保最低缴费年限男性统一为________年，女性为________年。答案：30；2542.2026年，居民医保人均个人缴费标准不低于________元。答案：40043.2026年，医保基金监管飞行检查采取“________、________、一公开”机制。答案：双随机；一公开44.2026年，医保目录动态调整专家评审会由________组织召开。答案：国家医保局45.2026年，医保基金预算执行率低于________%的统筹区将被约谈。答案：9046.2026年，医保基金运行绩效评价中，基金累计结余可支付月数警戒线为________个月。答案：647.2026年，医保谈判药品协议期内若出现仿制药上市，价格降幅不低于________%。答案：2548.2026年，医保基金智能监控知识库更新周期为________个月。答案：649.2026年，医保基金投资运营试点资金来源于________基金。答案：职工医保统筹50.2026年，医保基金监管行政处罚自由裁量基准将违法情形分为________档。答案：五四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）51.2026年起，职工医保个人账户可支付配偶、父母、子女的居民医保缴费。（）答案：√52.2026年，医保目录调整中，企业可撤回已提交的中报资料。（）答案：√53.2026年，医保基金可支付非定点医疗机构发生的急诊费用。（）答案：√54.2026年，医保基金预算不得编制赤字预算。（）答案：×55.2026年，医保谈判药品续约失败后可立即重新申报。（）答案：×56.2026年，医保基金运行风险预警红色等级需向国家医保局日报。（）答案：√57.2026年，医保基金投资运营允许投资股票型基金。（）答案：×58.2026年，医保基金监管举报奖励资金由同级财政列支。（）答案：√59.2026年，医保目录外药品竞价准入不设企业数量限制。（）答案：√60.2026年，医保基金飞行检查人员可携带执法记录仪全程录像。（）答案：√五、简答题（每题10分，共30分）61.简述2026年职工医保个人账户改革的核心内容。答案：（1）单位缴费部分全部划入统筹基金，不再进入个人账户；（2）在职职工个人账户原则上控制为本人缴费基数的2%，退休人员按全省平均退休金2.5%定额划入；（3）扩大使用范围，可支付本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医购药，以及居民医保、长护险个人缴费；（4）建立普通门诊费用统筹保障机制，政策范围内支付比例不低于50%，起付线不高于300元，封顶线不低于3000元；（5）个人账户不得用于公共卫生、健身、保健品等非医疗支出，违规使用纳入信用管理。62.简述2026年医保基金监管“飞行检查”工作流程。答案：（1）国家医保局统一制定年度飞行检查计划，随机抽取被检对象和检查人员；（2）飞行检查组现场出示执法证件，直接进驻医疗机构或药店，调取HIS、LIS、PACS、财务、药品进销存等系统数据；（3）使用智能监控规则库即时筛查疑点数据，锁定假病人、假病情、假票据线索；（4）对重大违法线索现场制作询问笔录、固定电子证据，必要时商请公安联合办案；（5）检查结束后5个工作日内向被检单位反馈《飞行检查意见书》，30个工作日内作出行政处理，结果在“信用中国”公示；（6）涉及欺诈骗保的，一律追回违规费用并处2—5倍罚款，取消医保服务协议，移送司法机关。63.简述2026年医保目录调整中“竞价准入”规则。答案：（1）适用范围：医保目录外药品，同通用名同给药途径已有药品上市；（2）企业自主报价，报价不高于现有目录内同类药品最低支付标准；（3）国家医保局组织专家进行药物经济学评价，设定准入基准价；（4）所有申报企业现场同时解密报价，报价低于基准价且排名前50%的企业纳入目录，统一支付标准取最低报价；（5）竞价结果执行2年，期间不得上调价格，仿制药上市自动执行新竞价价格；（6）未入围企业可再次申报，但须重新竞价。六、应用题（共40分）64.计算题（12分）某统筹区2026年职工医保数据如下：－参保在职职工100万人，平均缴费基数6000元/月，单位费率6.5%，个人费率2%；－退休人员30万人，个人账户月划入额度为全省平均退休金4000元的2.5%；－普通门诊统筹基金预计支出15亿元；－住院及门诊慢特病统筹基金支出55亿元；－当期基金收入合计（含利息、财政补贴等）为90亿元。要求：（1）计算在职职工单位缴费划入统筹基金年总额；（2）计算退休人员个人账户年划入总额；（3）计算当期统筹基金结余；（4）判断基金结余是否低于6个月支付警戒线（假设月平均支出5.8亿元），并给出政策建议。答案：（1）6000×6.5%×12×100万=46.8亿元；（2）4000×2.5%×12×30万=3.6亿元；（3）当期统筹基金收入=90亿元；统筹基金支出=15+55=70亿元；结余=90-70=20亿元；（4）6个月支出=5.8×6=34.8亿元，结余20亿元＜34.8亿元，已低于警戒线。政策建议：①启动风险预警，省级医保局约谈统筹区政府；②加强基金支出管理，推进DRG/DIP支付方式改革，压缩不合理住院；③适时调整普通门诊统筹封顶线或起付线，控制门诊支出增速；④探索提高缴费基数或阶段性财政补助，确保基金安全。65.案例分析题（14分）2026年3月，国家飞行检查组对A市B医院开展检查，发现以下问题：（1）该院血液科将“利妥昔单抗”超说明书用于非霍奇金淋巴瘤以外的疾病，涉及医保结算1200人次，总费用3600万元；（2）该院肿瘤科通过“拆分住院”将一次连续化疗拆分为3次住院，每次间隔1天，额外获得统筹支付款150万元；（3）该院与某药店勾结，伪造17名门诊慢病患者的购药发票，套取个人账户资金85万元。请依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关政策回答：（1）上述行为分别属于何种违法类型？（2）医保部门应如何处理？（3）涉嫌犯罪的是哪一条，应如何移送？答案：（1）①超说明书用药且未履行备案程序，属于“将不属于医保支付范围的医药费用纳入结算”；②拆分住院属于“分解住院、虚假住院”；③伪造发票套取个人账户属于“伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、票据，骗取医疗保障基金支出”。（2）①责令退回违规费用3600+150+85=3835万元；②处2倍罚款7670万元；③解除该院医保服务协议，3年内禁止重新申请；④对直接责任人员暂停医保支付资格5年；⑤在“信用中国”公示处罚信息；⑥将案件通报卫生健康部门，取消该院当年评优评先资格。（3）拆分住院及伪造发票行为已涉嫌诈骗罪，依据《刑法》第二百六十六条，达到“数额特别巨大”标准，应移送公安机关追究刑事责任；移送时附《涉嫌犯罪案件移送书》、证据清单、审计报告、询问笔录、电子数据光盘。66.综合论述题（14分）结合2026年医保政策，试论“医保支付改革与医药产业创新发展”之间的互动关系，要求：（1）从DRG/DIP、谈判准入、竞价准入、双通道管理等角度分析支付改革对产业创新的激励与约束；（2）提出医保、医药、医疗三方协同的政策建议，确保患者受益、基金安全、产业可持续发展。答案：（1）①DRG/DIP促使医